王立萍 呂春雷（通訊作者） 周 偉 田茂偉 徐秀田 杜繼海

山東莒縣人民醫(yī)院 1）檢驗科 2）神經(jīng)外一科 莒縣 276500

去骨瓣減壓術(shù)是用于治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、防治惡性顱內(nèi)高壓常用的一種手術(shù)方式，而后期在顱骨修補時，由于皮瓣和腦表面往往粘連十分緊密，造成皮瓣剝離困難，并容易造成腦皮層損傷等一系列問題。而我科在去骨瓣減壓手術(shù)時采用皮瓣下放置乳膠墊片方法，成功解決了上述問題，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2004—2009年共行去骨瓣減壓手術(shù)93例，85例存活，其中77例術(shù)中放置乳膠墊片，68例在我院行2期顱骨修補術(shù)。68例病人中，男38例，女30例；年齡16～67歲；外傷（急性硬膜下血腫、腦挫裂傷、外傷性腦內(nèi)血腫）37例，高血壓腦出血26例，其他幕上顱內(nèi)病變5例。

1.2 方法 根據(jù)血腫及腦損傷部位的不同，采用相應(yīng)骨瓣，根據(jù)骨瓣的大小，取無菌乳膠手套裁剪成相應(yīng)大小，并每間隔4 cm剪直徑約0.3 cm孔洞，用生理鹽水沖洗掉表面滑石粉后浸泡于1∶1000慶大霉素鹽水中備用，當(dāng)徹底止血，創(chuàng)面平鋪一層速即紗后，取患者自身的骨膜或顳肌筋膜做硬膜減張縫合，取乳膠墊片放置于硬膜上，邊緣置于骨窗骨緣下，加以適當(dāng)固定，可根據(jù)情況決定是否放置引流，后依次嚴(yán)密縫合皮肌瓣各層。自體顱骨洗凈后放置于75%酒精中浸泡無菌保存，外裹雙層乳膠手套中，嚴(yán)密封口，再將其放置于無菌塑料袋中，標(biāo)明姓名、性別、年齡、住院號，置于－17℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

當(dāng)腦腫脹消退，骨窗張力不高，顱腦CT顯示無中線移位時即可行自體顱骨修補（若外傷致自體顱骨粉碎骨折嚴(yán)重而不可用，則采用鈦網(wǎng)等替代材料。我們主張早期行顱骨修補，本組病人最早1例（為減壓術(shù)后20 d）。將低溫?zé)o菌保存的自體顱骨取出煮沸30 min，用細(xì)骨鉆鉆在其上鉆孔備用，沿原刀口依次切開頭皮各層，找到墊片（圖1），所有墊片孔洞皆有纖維肉芽柱連接皮肌瓣與腦表面，而墊片和皮肌瓣及腦表面輕微粘連，銳性切開肉芽柱后皮肌瓣可很容易掀起，墊片亦可很容易的取出，腦表面無損傷保護良好（圖2），將自體顱骨回納，顱骨鎖或連接鈦片固定，依次縫合頭皮各層，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

77例減壓術(shù)中放置乳膠墊片的病人中，68例在我院行2期顱骨修補，其時間間隔為20 d～21個月，在此期間未出現(xiàn)急慢性排異反應(yīng)病例，這證明乳膠墊片有良好的組織相容性，可以安全、放心的使用。

顱骨缺損修補術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)較多，如頭皮下積液、感染、癲癇、腦脊液漏、局部血腫（硬膜外、硬膜下岀血等）、皮瓣壞死等，而68例顱骨修補病人未出現(xiàn)感染、腦脊液漏、局部血腫、皮瓣壞死。3例少量皮下積液，均未行特殊處理后自行緩解。2例癲癇，均術(shù)前就曾有癲癇發(fā)作，給予口服卡馬西平控制。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)能代償顱腔內(nèi)容積，解除腦疝對腦干的壓迫，能有效的保護腦功能［1］，而近年來為減壓徹底，防止切口疝等原因，流行大骨瓣減壓，這就給二期顱骨修補增加了手術(shù)困難。而顱骨缺損破壞了顱腔各生理空間的正常平衡，使顱腔容積處于可變狀態(tài)，造成腦組織移位、變形，腦室擴大，同時腦實質(zhì)內(nèi)水份的流向也發(fā)生嚴(yán)重紊亂，影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收，從而導(dǎo)致腦積水或局部腦脊液集聚甚至腦實質(zhì)囊性變，嚴(yán)重者可引起減壓窗顯著膨出，使膨出部位部分尚有功能的腦組織進一步缺血壞死，對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)極為不利。而乳膠墊片具有良好的可塑性，且易縫合，并有良好的韌性、彈性，能限制腦組織過度膨出，可使腦組織保持正常形態(tài)，避免過度擺動，防止切口疝的形成，保護腦組織，減少腦缺血、腦壞死、腦萎縮的形成，減少術(shù)后癲癇的發(fā)生和神經(jīng)功能障礙的加重。

傳統(tǒng)顱骨修補手術(shù)多在減壓術(shù)后3～6個月進行［2］，主要原因是由于擔(dān)心減壓術(shù)后短期內(nèi)腦表面的硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜不夠完整或致密，而筆者采用乳膠墊片在去骨瓣減壓術(shù)腦膜減張縫合后作為隔片放置于腦膜于皮瓣之間，人為的在腦膜于皮瓣之間形成界面，可使腦表面的硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜短期內(nèi)即可生長完整及致密，又可在二期修補時保證硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜完整的完整性，使二期的顱骨修補可以早期進行，盡早恢復(fù)正常的顱腔形態(tài)，有利于術(shù)后患者恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓及腦生理功能，早日減輕患者的精神壓力，利于后期康復(fù)治療。

顱骨修補的術(shù)中難點是皮肌瓣的剝離，通常是在外力牽拉下用銳器剝離尋找皮肌瓣和腦膜之間的間隙，但由于腦皮層－腦膜－皮瓣已緊密粘在一起，此間隙的尋找十分困難，皮瓣剝離過淺則可引起皮瓣缺血壞死，過深則可引起腦膜的破裂，腦皮層的損傷，而肌瓣剝離如常見顳肌瓣剝離時為防止腦損傷，許多術(shù)者喜歡將顳肌從中下層劈開，此方法術(shù)中岀血較多，術(shù)后可引起顳肌萎縮，且由于顱骨的卡壓，術(shù)后可引起面部活動如張口咬合時疼痛，增加病人痛苦。而術(shù)中為找到皮瓣和腦膜的間隙，需硬性牽拉皮瓣，使之與腦膜腦皮層形成一定的張力，會引起腦組織的移位缺血、術(shù)后腦內(nèi)血腫形成、癲癇發(fā)作等。顱骨修補術(shù)后常見的并發(fā)癥有繼發(fā)岀血、感染、皮下積液、繼發(fā)癲癇等［3］，其產(chǎn)生原因為術(shù)中腦膜破裂、腦皮層、皮肌瓣的損傷、腦組織牽拉，手術(shù)時間過長等。筆者采用去骨瓣減壓手術(shù)時皮肌瓣下放置乳膠墊片的方法，避免了上述術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。因為乳膠墊片可以在腦膜于皮肌瓣之間形成一完整界面，且二期修補時墊片內(nèi)側(cè)面已形成一光滑完整的纖維素附著面，與腦膜輕微粘連極易剝離，大大縮短了手術(shù)時間，避免了腦組織及皮肌瓣的損傷，從而減少了并發(fā)癥的形成。

筆者從77例手術(shù)進行總結(jié)分析表明：乳膠墊片有良好的組織相容性，不會發(fā)生排異反應(yīng)，不會增加患者的感染率，可安全實用，且效果十分理想。從經(jīng)濟方面，由于創(chuàng)傷重，其治療費用往往十分高昂，而乳膠墊片取材十分方便，價格十分低廉，現(xiàn)在的人工硬腦膜價格十分昂貴，且效果往往不理想，乳膠墊片的應(yīng)用大大減少了患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，具有很高的社會價值。

圖1 掀開皮瓣，可見墊片

圖2 取出墊片，可見內(nèi)側(cè)面已形成一光滑完整的纖維素附著面

［1］劉偉國，楊小峰 .神經(jīng)外科危急重癥診療指南［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2006：184.

［2］王忠誠 .王忠誠神將外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：488.

［3］楊炳湖，荊國杰 .顱骨缺損修補術(shù)208例臨床分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（20）：173－174.