蔡姝萍 張津華 付志新 趙 燕

河南開封市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房 開封 475000

現(xiàn)回顧性分析2008－11～2010－06我科收治的重癥腦出血合并肺部感染296例臨床資料，對其肺部感染的危險因素及防治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 978例患者按照是否發(fā)生肺部感染分為2組：（1）發(fā)生肺部感染患者為A組，共296例，男176例，女120例；年齡65～85歲；高血壓277例，糖尿病97例，冠心病65例，基礎肺疾病78例；入院時格拉斯哥評分（GCS）為3～9分；咽喉肌麻痹274例，氣管插管或切開81例；本組死亡74例，其中由肺部感染直接導致的死亡52例。（2）未發(fā)生肺部感染患者為B組，共682例，男380例，女302例；年齡35～70歲；高血壓620例，糖尿病163例，冠心病127例，基礎肺疾病104例；入院時GCS為8～12分；咽喉肌麻痹76例，氣管插管或切開0例；本組死亡11例，無因肺部感染直接導致的死亡病例。

1.2 診斷標準 醫(yī)院獲得性肺部感染的診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》，本組296例中已有肺部感染或可疑有肺部感染者均行痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，每3～6 d定期行床旁X－ray檢查，以了解肺部感染的動態(tài)演變過程。

1.3 治療方法 2組患者均給予抗腦水腫、清除血腫、營養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療。

1.4 觀察指標 分析性別、年齡、基礎疾病、GCS、吞咽功能、氣管插管與肺部感染的關系。

1.5 統(tǒng)計學分析 計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

肺部感染的相關因素分析。見表1。

表1 2組肺部感染相關因素比較

2.1 與年齡、糖尿病、基礎肺疾病、GCS、咽喉肌麻痹、氣管插管或切開的關系 978例患者并發(fā)院內(nèi)肺部感296例，發(fā)生率為30.27%，病死率為25.00%。預后明顯差于無肺部感染患者。感染多發(fā)生于入院后3～9 d，28例氣管切開，均于插管后5～10 d切開。發(fā)生院內(nèi)感染者較對照組年齡偏大（t＝6.202，P＝0.013）；合并糖尿病者較對照組易并發(fā)肺部感染（χ2＝8.321，P＝0.004）；合并基礎肺病者較對照組易并發(fā)肺部感染（χ2＝55.826，P＝0.000）；GCS低者教 GCS高者易并發(fā)肺部感染（t＝3.384，P＝0.036）；咽喉肌麻痹者較對照組易并發(fā)肺部感染（χ2＝604.171，P＝0.000）；氣管插管或切開者較對照組易并發(fā)肺部感染（χ2＝203.481，P＝0.000）。兩組預后有統(tǒng)計學意義（χ2＝142.265，P＜0.05）。

2.2 與性別、高血壓、冠心病的關系 肺部感染與男女性別、高血壓、冠心病在本組研究2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 肺部感染的因素 （1）與患者的年齡及基礎肺疾病有關：年齡越大及合并肺基礎病者肺部感染率高 。老年人及合并基礎肺病患者，氣道功能下降，機體免疫力下降，易并發(fā)肺部感染。（2）與糖尿病或高血糖有關：糖尿病或血糖較高者（包括應激性高血糖）易并發(fā)肺部感染，原因為低氧血癥、高血糖狀態(tài)及免疫功能失調［1］。（3）與GCS評分及咽喉肌麻痹有關：GCS評分低，提示昏迷程度重，咽喉肌麻痹，二者均可致自主咳嗽清除呼吸道分泌物能力差，易并發(fā)誤吸，并發(fā)肺部感染。（4）與合并氣管插管或切開及機械通氣有關：危重患者進行氣管插管、機械通氣等侵入性治療時直接損傷呼吸道黏膜屏障，阻礙纖毛運動，加速口咽部細菌下移，是引起肺部感染的重要原因［2］。有研究表明，連續(xù)機械通氣者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險性比未用者高6～12倍［3］。呼吸機管道及其冷凝水在使用3 d后即有細菌生長，也是引起肺部感染的原因之一［4］。國外曾報道，接受機械通氣的患者，每天按1%的危險增加院內(nèi)肺部感染的發(fā)生［5］。機械通氣時間越長，越易并發(fā)多重細菌感染。（5）與病變部位、出血量大小、嘔吐物誤吸情況有關：患者病變部位越接近腦干，出血量越大，越易發(fā)生意識障礙，越易發(fā)生嘔吐及誤吸。（6）臥床及住院時間：臥床時間長者，肺部不易充分擴張，易引起肺不張及墜積性肺炎。住院天數(shù)多的，肺部感染發(fā)生率高，與文獻報道相符［6］。（7）抑酸劑的應用。（8）高熱 、脫水及營養(yǎng)障礙：感染或非感性發(fā)熱，脫水劑的大量應用，應激性白蛋白下降，長期進食差靜脈營養(yǎng)又不能充分補充，均可導致機體免疫力下降，易并發(fā)感染。以上因素共同作用，使肺部感染的機會明顯增加。

3.2 肺部感染率偏高的主要原因 患者年齡偏大；合并基礎病多；多為昏迷患者；早期高顱壓癥狀易并發(fā)嘔吐致誤吸；臥床及住N－ICU時間相對較長；易發(fā)生呼吸中樞病變致上機率高、上機時間長并撤機困難；發(fā)病后多伴應激性潰瘍，需用質子泵抑制劑且不能經(jīng)胃腸道進食時間長，易致機體免疫力低下等。

3.3 抗生素的應用 肺部感染一旦發(fā)生，首先留取痰液標本，行致病菌培養(yǎng)加藥敏實驗。早期使用強有力的抗生素或覆蓋所有可能的致病菌的抗生素非常重要，其原則為早期、合理、足量。掌握廣譜抗生素的應用指征是防止細菌耐藥的重要環(huán)節(jié)，應提高病原菌的檢出率，并進行可靠的藥敏鑒定，為臨床提供合理用藥依據(jù)［7］。長期應用抗生素，應注意菌群失調、多重細菌感染及二重感染的發(fā)生。

3.4 肺部感染的防治 （1）患者半臥位，床頭抬高30°～45°，減少反流誤吸；（2）對氣道不通暢、呼吸中樞功能受損、意識障礙明顯、短期內(nèi)不能拔除氣管插管者，及早行氣管切開，利于控制感染［8］；（3）對機械通氣患者，盡早脫機拔除氣管插管，加強翻身扣背，機械振動排痰，必要時給予支氣管灌洗，局部用藥；（4）加強口腔護理；（5）慎用抑酸劑；（6）加強營養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可保護腸道黏膜的屏障作用，減少細菌移位及感染的發(fā)生；（7）反流明顯者 ，給予鼻空腸管應用；必要時給予腸外營養(yǎng)，注意減少心功能不全的發(fā)生；（8）合理補液 、監(jiān)測血糖、注意酸堿水電解質平衡；（9）防止醫(yī)源性感染，加強室內(nèi)通風；（10）減少探視等。

［1］劉道軒，王志華，宋利 ，等 .糖尿病的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20：246－247.

［2］楊曉燕，陳郁鮮，林妙霞 .腦出血患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的病原體及危險因素分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2005，21：2 165－2 166.

［3］黃小紅 .機械通氣相關性肺炎的研究現(xiàn)狀［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13：895－897.

［4］鐘曉祝 .新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)控與管理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13：150－151.

［5］Seidenfeld JJ，Pohl DF，Bell RC，et al.Incidence site and outcome of infections in patients with the adult respiratory distress syndr o me［J］.Am Rev Respirdis，1986，134：12－18.

［6］劉振聲，金大鵬，陳增輝，等 .醫(yī)院感染管理學［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2000：458－473.

［7］彭丹心，黃海威，伍建紅，等 .腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺部感染的臨床特點［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12：591－593.

［8］司富民 .早期氣管切開在重癥腦出血中的應用［J］.中國誤診學雜志，2007，7：7 241－7 242.