陳偉東 陳展勝 方忠泓

采用下鼻甲部分切除術(shù)來(lái)改善鼻腔通氣功能的手術(shù)歷史悠久，方式眾多，目標(biāo)是為了縮小下鼻甲、通暢呼吸、增強(qiáng)藥物對(duì)鼻炎的治療作用[1]。隨著對(duì)鼻腔生理功能的逐步認(rèn)識(shí)和重視，隨著微創(chuàng)手術(shù)概念的普及，功能性下鼻甲手術(shù)方式日益受到臨床醫(yī)生的重視，本文回顧汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科自2003至2009年 72 例下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)和 51例傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)資料，對(duì)兩種手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧選擇2003至2009年汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科治療的123例病例，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：A組為鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)，共72例，男47例，女25例，平均年齡37歲，B組為鼻內(nèi)鏡下傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)，共51例，男31例，女20例，平均年齡34歲。鼻腔檢查：下鼻甲呈結(jié)節(jié)或桑葚狀，表面粗糙，暗紅色為主，萘甲唑啉收縮不敏感。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

麻醉：用浸有1%丁卡因和0.1%腎上腺素的棉片做鼻腔黏膜表面麻醉3次，1%利多卡因加少量腎上腺素做下鼻甲從前往后做局部浸潤(rùn)麻醉。

手術(shù)方法：A組（鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)）：在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用尖刀在下鼻甲前端根部沿下鼻甲走行，縱行切開(kāi)直至骨質(zhì)，用剝離子分離下鼻甲骨膜，使下鼻甲骨與骨膜分離之下鼻甲后端，用下鼻甲剪將部分下鼻甲骨質(zhì)剪除，用電動(dòng)顯微切削器由后往前切削下鼻甲下面和外側(cè)面黏膜下組織。使下鼻甲與鼻中隔的間隔不少于5mm，復(fù)原黏膜瓣，用膨脹海綿填塞，48h后取出。B組（傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)）：在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用下鼻甲剪將下鼻甲 游離下緣從前往后肥厚黏膜剪除，如下鼻甲骨質(zhì)肥大，應(yīng)將骨質(zhì)部分一同剪除，用凡士林紗條填塞，48h后取出。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：自覺(jué)鼻塞消失，通氣良好，前鼻鏡檢查能夠看到中鼻甲和部分鼻咽部后壁。有效：鼻塞明顯減輕，通氣比術(shù)前改善，前鼻鏡檢查能夠看到部分中鼻甲，鼻咽部不能看到。 無(wú)效：鼻塞無(wú)改善，鼻鏡檢查不能看到中鼻甲和鼻咽部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 近期臨床療效

隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后1～2個(gè)月，見(jiàn)表1。

表1 近期臨床療效對(duì)比

2.2 遠(yuǎn)期臨床療效

隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后1年以上，見(jiàn)表2。

表2 遠(yuǎn)期臨床療效對(duì)比

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

A組出現(xiàn)鼻出血4例，鼻腔粘連1例，鼻腔干燥感和干痂形成1例，創(chuàng)面明顯瘢痕增生 3 例，發(fā)生率12%（9/72）。B組出現(xiàn)鼻出血8例，鼻腔粘連5例，鼻腔干燥感和干痂形成9例。，創(chuàng)面明顯瘢痕增生6例，發(fā)生率54.9%（28/51），A組手術(shù)并發(fā)癥明顯低于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜.0.05）。

3 討 論

下鼻甲功能主要是對(duì)空氣的調(diào)濕、調(diào)溫、過(guò)濾、接受物理化學(xué)的調(diào)節(jié)作用，維持正常鼻腔阻力及整個(gè)呼吸道阻力的作用，以適應(yīng)下呼吸道黏膜和肺的生理要求。下鼻甲對(duì)鼻腔通氣起到閥門(mén)作用，它通過(guò)體積的變化來(lái)調(diào)節(jié)鼻腔氣流的強(qiáng)弱，與鼻中隔之間形成的面積對(duì)通氣阻力的大小起決定性作用。下鼻甲黏膜表面大部分為柱狀纖毛上皮覆蓋，纖毛數(shù)量、纖毛運(yùn)動(dòng)和黏液毯對(duì)鼻腔清潔、調(diào)濕有重大意義。下鼻甲手術(shù)應(yīng)該符合微創(chuàng)要求，在縮小下鼻甲體積的同時(shí)，盡可能保存下鼻甲黏膜完整性，保護(hù)下鼻甲黏膜正常生理功能[2]。

傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)雖然簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，但以破壞和犧牲下鼻甲黏膜表面正常纖毛結(jié)構(gòu)，影響下鼻甲正常生理功能為代價(jià)。使鼻腔對(duì)空氣加溫加濕功能減弱，黏液纖毛運(yùn)輸效率降低。術(shù)中難以準(zhǔn)確掌握切除下鼻甲的體積大小，術(shù)中操作及術(shù)后抽出填塞物時(shí)創(chuàng)面容易出血，愈合時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面大[3]，術(shù)后創(chuàng)面為瘢痕性愈合，鼻腔容易出現(xiàn)粘連、結(jié)痂干燥、甚至可至空鼻綜合征等并發(fā)癥。

下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)，在下鼻甲黏膜表面僅作一切口，于黏骨膜下剝離切除下鼻甲骨，對(duì)下鼻甲骨性增生肥厚療效較好。如果下鼻甲骨質(zhì)不大，只是黏膜肥厚，可用電動(dòng)切削器準(zhǔn)確將肥厚黏膜下組織削薄。對(duì)下鼻甲骨質(zhì)上抬者，可將下鼻甲骨質(zhì)骨折外移。優(yōu)勢(shì)在于下鼻甲體積縮小的同時(shí)最大限度保留解剖結(jié)構(gòu)完整性，完整保留下鼻甲黏膜表層不受損傷，下鼻甲骨質(zhì)部分切除或骨折外移，有效減少下鼻甲的體積，另外由于下鼻甲黏膜與骨質(zhì)進(jìn)行分離復(fù)位，術(shù)后瘢痕形成可以將下鼻甲往外側(cè)牽拉，使下鼻甲與鼻中隔的距離達(dá)到3～5mm，拓寬總鼻道的空間，改善通氣。

在并發(fā)癥方面，鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)的并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)，傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)切除了較多下鼻甲黏膜，創(chuàng)面瘢痕愈合損傷鼻腔黏膜的生理功能，引起鼻腔干燥結(jié)痂和粘連概率明顯增加，另外傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)的手術(shù)方式簡(jiǎn)單，對(duì)于下鼻甲位置不良者未對(duì)其合理的處理，使術(shù)后與鼻中隔粘連機(jī)會(huì)增大。

總之，隨著對(duì)下鼻甲的研究和探索，下鼻甲是鼻腔的重要結(jié)構(gòu)，它在鼻腔生理功能甚至整個(gè)呼吸系統(tǒng)中起著非常重要的作用，為了保護(hù)下鼻甲的功能，對(duì)下鼻甲的手術(shù)應(yīng)該慎重進(jìn)行，目前下鼻甲手術(shù)有20多種，各有特點(diǎn)，有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥仍是眾說(shuō)紛紜，時(shí)至今日仍然無(wú)統(tǒng)一的得到廣泛認(rèn)同的手術(shù)方式和程序，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下鼻甲手術(shù)應(yīng)該建立在保留下鼻甲結(jié)構(gòu)、維系功能、消除癥狀的基礎(chǔ)上，臨床上許多傳統(tǒng)的手術(shù)方式也越來(lái)越多被微創(chuàng)手術(shù)所替代。

綜上所述，從本組資料來(lái)看，鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)與傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)都取得不錯(cuò)臨床效果，各有千秋。但下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)能更好保留下鼻甲黏膜完整性和功能，恢復(fù)下鼻甲在鼻腔內(nèi)的正常形態(tài)，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效好，能達(dá)到更好治療目的，符合微創(chuàng)的要求，值得提倡和臨床推廣。

[1]許庚.對(duì)下鼻甲的評(píng)價(jià)[C].第42期鼻內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)班及慢性鼻竇炎研討會(huì),2010:171-174.

[2]韓德民.下鼻甲的結(jié)構(gòu)、功能與癥狀[J].耳鼻喉-頭頸外科,2003,10(4):195-196.

[3]李湘勝,李琴.下鼻甲粘骨膜下部分切除術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2009,15(1):68-69.