邢英琦, 王小叢, 靳 航, 楊 弋

例 1:患者,男性,42歲,因發(fā)作性意識(shí)不清20d來(lái)我院門(mén)診就診?；颊?20d前劇烈咳嗽后暈倒,伴意識(shí)喪失,并摔傷頭部,家人說(shuō)大約 20s后意識(shí)恢復(fù)。1d前患者再次出現(xiàn)咳嗽后意識(shí)喪失,持續(xù)約 1min后緩解。既往否認(rèn)類似發(fā)作病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病,平時(shí)勞累后自覺(jué)有時(shí)頭暈。查體:血壓130/85mmHg,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:頭部CT未見(jiàn)異常;常規(guī) TCD檢查未見(jiàn)異常;TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn):仰臥位平靜呼吸時(shí)未見(jiàn)微栓子信號(hào),Valsava動(dòng)作后 10s可見(jiàn)大量微栓子信號(hào)出現(xiàn),呈雨簾狀(見(jiàn)圖1),支持心臟右向左分流的診斷。進(jìn)一步行發(fā)泡實(shí)驗(yàn)配合心臟超聲檢查可見(jiàn)微泡的強(qiáng)回聲信號(hào)在右房、右室順序顯影,做 Valsava動(dòng)作 1～3個(gè)心動(dòng)周期后,大量微泡從右心房分流到左心房(見(jiàn)圖 2A)。經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)房間隔中部膨出,寬度 23mm,深度 9mm,隨心動(dòng)周期擺動(dòng)(見(jiàn)圖 2B),房間隔卵圓窩處回聲形成斜形分離,寬 2.3mm;CDFI顯示:可見(jiàn)斷續(xù)的過(guò)隔血流信號(hào)(見(jiàn)圖2C),證實(shí)患者為先天性卵圓孔未閉(Patent Foramen Ovale,PFO)合并房間隔膨出。結(jié)合患者病史及輔助檢查結(jié)果,考慮患者暈厥原因可能為 PFO導(dǎo)致。因?yàn)榛颊?PFO合并房間隔膨出,建議患者到心血管外科手術(shù)治療,患者暫拒絕,囑避免用力咳嗽、潛水、劇烈運(yùn)動(dòng)等,并給予阿司匹林等對(duì)癥支持治療,建議長(zhǎng)期隨診。

例 2:患者,女性,58歲,因間斷性頭暈 10年,胸悶氣短 5年,加重2個(gè)月伴暈倒兩次來(lái)我院住院?；颊?10年前開(kāi)始出現(xiàn)間斷性頭暈、頭脹,無(wú)明顯視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐。近 5年經(jīng)常感覺(jué)胸悶氣短,劇烈活動(dòng)后加重,近兩個(gè)月上述癥狀加重,并暈倒兩次,每次均發(fā)生于劇烈咳嗽后。自述約 10min后緩解,發(fā)病過(guò)程中無(wú)尿便失禁及舌咬傷。既往類風(fēng)濕病史5年,經(jīng)治療現(xiàn)已好轉(zhuǎn),否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體:血壓140/90mmHg,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查:頭部 MRI示雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀長(zhǎng) T1長(zhǎng)T2信號(hào);腦核磁血管造影檢查示顱內(nèi)血管未見(jiàn)異常;常規(guī) TCD檢查未見(jiàn)異常;頸動(dòng)脈超聲檢查示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜不均勻增厚伴多發(fā)斑塊形成;TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)示:仰臥位平靜呼吸時(shí)未見(jiàn)微栓子信號(hào),Valsava動(dòng)作后 12s可見(jiàn)微栓子信號(hào)出現(xiàn),大約 10～20個(gè),支持心臟右向左分流的診斷。進(jìn)一步行發(fā)泡實(shí)驗(yàn)配合心臟超聲檢查可見(jiàn)微泡的強(qiáng)回聲信號(hào)在右房、右室順序顯影,做 Valsava動(dòng)作 2～3個(gè)心動(dòng)周期后,微泡從右心房分流到左心房。經(jīng)食道超聲檢查可見(jiàn)卵圓窩處回聲形成斜形分離,寬0.9mm,考慮患者為 PFO。患者腦內(nèi)多發(fā)缺血灶、暈厥,原因可能與 PFO有關(guān)。因?yàn)樵摶嘉撮]的卵圓孔較小,暫不支持外科治療,囑患者避免潛水、劇烈運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽等增加胸腔壓力的動(dòng)作,長(zhǎng)期隨訪觀察。

圖1 TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

圖2 超聲心動(dòng)圖顯示先天性卵圓孔未閉合并房間隔膨出

討 論 咳嗽性暈厥是因劇烈咳嗽后出現(xiàn)的一過(guò)性意識(shí)喪失,通?？勺孕谢謴?fù)而不留任何后遺癥。有關(guān)咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制有較多學(xué)說(shuō),傳統(tǒng)理論認(rèn)為劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力突然增高,阻礙靜脈血回流,使心輸出量減少,導(dǎo)致腦缺血而暈厥,或者認(rèn)為是因?yàn)閯×铱人院箝g接產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致腦血管阻力增加所致[1]。也有學(xué)者認(rèn)為是由于劇烈咳嗽導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力過(guò)高,反射性的引起血壓下降,導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血而引起暈厥[2]。Karine等研究發(fā)現(xiàn),PFO導(dǎo)致卒中的年輕患者中 50%的人曾有心悸或暈厥病史,這組人群中 58%的患者心房易損性增加,提示 PFO的患者暈厥也可能為一過(guò)性心率失常所致[3]。

目前臨床對(duì)咳嗽性暈厥患者的診斷還主要是基于患者的病史和以往經(jīng)驗(yàn)的一種癥狀性診斷,大多數(shù)患者并未進(jìn)行有針對(duì)性的相關(guān)檢查,因此未明確其確切病因。卵圓孔在胎兒期作為生理通道,維持胎兒血液循環(huán)。出生后隨著肺循環(huán)的建立,大多會(huì)自動(dòng)關(guān)閉,部分人遺留永久性的缺損,稱為卵圓孔未閉。本組兩例患者經(jīng) TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)證實(shí)均存在PFO,且都是在患者進(jìn)行 Valsava動(dòng)作后出現(xiàn)微栓子信號(hào)。我們分析患者暈厥的原因可能是因?yàn)閯×铱人栽斐捎倚姆繅毫υ龃?使平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)的卵圓孔開(kāi)放,從而導(dǎo)致靜脈血從右心房向左心室分流,且分流量較大,混合的動(dòng)靜脈血液供應(yīng)腦,因而造成短暫的腦缺血而發(fā)生暈厥,但其確切機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。

本組患者的診療過(guò)程給我們提示:(1)PFO可能是導(dǎo)致患者咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制之一,因此對(duì)此類患者一定要注意PFO的檢查。(2)已有研究證實(shí) PFO可以引起不明原因的缺血性腦卒中,其機(jī)制是矛盾性栓塞。因此咳嗽性暈厥的患者如果存在 PFO,還應(yīng)積極進(jìn)行頭部 CT或 MRI檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)腦梗死灶,早期采取阿司匹林抗血小板、華法令抗凝或封堵術(shù)治療。(3)TCD對(duì) PFO的檢查敏感,價(jià)格便宜,無(wú)痛苦,應(yīng)該作為臨床PFO篩查的首選手段。

[1] 謝世義.咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制及治療[J].中華內(nèi)科雜志,2006,6424.

[2] Benditt DG,Samniah N,Pham S,et al.Effect of cough on heart rate and blood pressure in patients with“Cough syncope”[J].Heart Rhythm,2005,2(8):807-813.

[3] Berthet K,Lavergne T,Cohen A,et al.Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause[J].Stroke,2000,31(2):398-403.