張麗君 韓滿玲 吳世鳳

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州535000）

胃腸減壓是臨床上常用的一種治療措施，廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)各種疾病的治療[1]。意外拔（脫）管（Unp lanned Extubation，UE）[2]是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管。一旦發(fā)生UE，可能對患者造成損傷，延長住院天數(shù)，增加費用，影響手術(shù)成功，甚至導(dǎo)致死亡。臨床上，胃腸減壓患者UE發(fā)生較為常見，因此，研究胃腸減壓患者UE發(fā)生的臨床特征及對策有著非常重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1～12月，我院發(fā)生胃腸減壓UE的患者共62例，其中男46例，女16例，年齡最小6個月，最大82歲。主要診斷：消化道出血、胃癌、腸癌、腸梗阻、腸套疊、急性胰腺炎、膽管結(jié)石、腹痛待查等。

1.2 方法 查閱住我院胃腸外科、肛腸外科、小兒外科、肝膽外科、消化內(nèi)科有關(guān)胃腸減壓UE發(fā)生登記表，包括：患者年齡、性別、專科、固定方法、置管與拔（脫）管時間、拔（脫）管前已采取措施情況，發(fā)生時患者意識、活動、精神狀態(tài)、發(fā)生原因、有無陪護，是否重置管等。

2 結(jié)果

2.1 胃腸減壓管UE的臨床特征

2.1.1 胃腸減壓UE發(fā)生的人群特征情況（表1）

表1 胃腸減壓UE發(fā)生的人群特征

2.1.2 胃腸減壓UE發(fā)生科別分布（表2）

表2 胃腸減壓UE發(fā)生的科別分布

2.1.3 胃腸減壓UE發(fā)生時間分布（表3）

表3 胃腸減壓UE發(fā)生的時間分布

2.2 胃腸減壓UE發(fā)生前已采取措施情況

2.2.1 健康宣教落實情況 62例中除6位意識障礙患者因無陪護而無法宣教外，56例均已進行宣教，但宣教不全18例，占32.14%。

2.2.2 固定方法使用情況 均用膠布固定于鼻尖和臉部上。

2.2.3 拔管時陪護是否在場 54例有陪護，18例無陪護，但拔（脫）管時有9名陪護暫離開患者，45名陪護已入睡。無直接看護狀態(tài)占51.61%。

2.3 胃腸減壓UE發(fā)生原因（表4）

表4 胃腸減壓UE發(fā)生原因

2.4 胃腸減壓UE造成的后果 3例引起腹脹，經(jīng)用生理鹽水加開塞露低壓灌腸后，腹脹緩解，25例需重置管，重置率為40.32%。

3 對策

3.1 根據(jù)胃腸減壓患者UE發(fā)生流行特點，采取針對性措施。

3.1.1 根據(jù)人群分布特征，建議加強重點患者管理本資料中男性患者占所有UE的74.19%，女性占25.81%，女性患者對治療的依從性、耐受性要比男性患者好。因此，應(yīng)更多地關(guān)注男性患者。另外還顯示，護理級別影響著胃腸減壓UE的發(fā)生，因此應(yīng)加強巡視，周到的護理可減少UE發(fā)生。此外，清醒和意識模糊患者也易發(fā)生UE，因此，建議對清醒患者要了解他們對置管的感受并加強溝通，及時發(fā)現(xiàn)有無焦慮、煩躁的表現(xiàn)，并給予相應(yīng)處理。注意意識模糊患者的管理，必要時予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及約束。

3.1.2 根據(jù)科室分布特征，建議加強重點科室管理本調(diào)查顯示，外科系統(tǒng)，特別是胃腸外科及小兒外科是發(fā)生胃腸減壓UE的重點科室，這可能與術(shù)后患者舒適改變、傷口疼痛、留置多條管道、固定不當(dāng)、松脫及健康教育不到位、以及小兒耐受性差、無自制能力有關(guān)。建議胃腸減壓UE的防范中重點科室應(yīng)做好個案資料的積累與分析，做好各環(huán)節(jié)管理，對存在問題進行持續(xù)改進，有助于降低UE的發(fā)生率。

3.1.3 根據(jù)時間分布特征，建議加強重點時段管理（1）晚間值班護士應(yīng)加強置管患者管道固定的檢查與交接。對重點患者加強評估；（2）重點做好交接班時段胃腸減壓UE防止工作。

3.2 根據(jù)胃腸減壓UE發(fā)生前已采取措施情況與拔管原因，建議采取綜合性預(yù)防措施。

3.2.1 改善初次插管病人溝通技巧，加強宣教，提高患者及家屬的自護能力 溝通一直被認為是有效防止非計劃性拔管的對策之一[3]。本調(diào)查顯示，家屬與患者對管道的自護能力影響著胃腸減壓UE的發(fā)生，本資料中宣教不全占32.14%，10例患者不能配合而自拔。因此，建議加強與患者及家屬溝通，加強置管前后期間注意事項的宣教和患者及家屬的管道自護能力，可減少胃腸減壓UE的發(fā)生?？稍谛g(shù)前一天通過護患交流，讓患者了解所患疾病的知識，有關(guān)胃腸減壓的作用，可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，告知胃管脫出的嚴重性，留置胃腸減壓一般時間和促進術(shù)后恢復(fù)的配合方法，使患者減輕，甚至消除恐懼緊張心理。指導(dǎo)翻身、坐起及下床活動時動作應(yīng)緩慢，不要突然變換體位牽拉胃管，如有膠布粘貼不牢固或胃管脫出等情況，及時通知護士給予處理。陪護需暫時離開患者時請告知醫(yī)護人員。針對小兒不同年齡特點，實施個性化置管前指導(dǎo)，7歲以下重點做好家長的宣教工作，7歲以上的小兒除做好家長的宣教外，還應(yīng)對小兒采取耐心解釋加鼓勵的方法，讓其能夠完全明白留置胃腸減壓的意義及必要性，自覺防止管道脫出。

3.2.2 正確評估患者自行拔管的危險因素 收集患者的一般資料，了解者的病史、性格及情緒，患者對手術(shù)有關(guān)知識的理解力和配合情況，評估患者舒適改變程度，傷口疼痛程度，管道固定、引流情況、耐受程度等，找出可能拔管的危險因素，制定出有針對性的預(yù)防措施。記錄患者胃管置入長度、時間，對有拔管傾向的患者做好床邊交班并進行妥善處理。經(jīng)常巡視，患兒應(yīng)增加看護，必要時可進行肢體約束。

3.2.3 改進管道材料，改進胃管的固定方法，采取有效措施，促進舒適感 文獻報道[4]，舒適改變是發(fā)生UE的主要原因之一。本調(diào)查中患者感覺不舒適自拔占46.77%。因此應(yīng)及時采取有效措施，促進舒適感：（1）選用優(yōu)質(zhì)材料的胃管；（2）麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定，取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適；（3）保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣、積液，以增加病人的舒適度；（4）對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；（5）霧化吸入，2次／d，定期從鼻部噴復(fù)方石蠟油潤鼻劑減輕鼻咽部刺激癥狀。本調(diào)查有10例胃腸減壓UE是因為固定松脫引起，因此，良好的固定方法可防止脫管，增加患者自行拔管的難度。如將胃管鼻尖、面部膠布交叉固定法改成采用兩打結(jié)三膠布固定法妥善固定胃管，方法是對折絲線，在近鼻翼處胃管上打一死結(jié)，用一塊膠布（1.5cm×4cm）固定絲線在鼻梁下部，在額中部打另一死結(jié)，用另一塊膠布穿過兩線中間近尾端處固定于額部，用第三塊膠布將兩絲線固定并多粘一半于第二塊膠布上，膠布松動及時更換。此法固定牢固不易脫落，同時患者感覺較舒適，可降低UE的發(fā)生率。

3.2.4 加強培訓(xùn)，提高護理人員防范胃腸減壓UE發(fā)生的認知水平和技巧 將防非計劃性拔管的課程作為護理人員上崗和繼續(xù)培訓(xùn)的常規(guī)內(nèi)容，通過系統(tǒng)培訓(xùn)胃腸減壓UE危險因素和有關(guān)對策，提高護理人員對防范胃腸減壓UE發(fā)生知識的知曉率和防范技巧。

3.2.5 加強管道護理質(zhì)量專項檢查和監(jiān)控，提高措施落實率 專項護理質(zhì)量檢查和持續(xù)監(jiān)控可保證管道固定、標志、宣教、交接、記錄及胃腸減壓UE主動上報等措施，2009年起我院逐步實行了預(yù)防胃腸減壓UE發(fā)生的上述綜合管理措施，2009年發(fā)生胃腸減壓28例，與2008年度62例相比下降54.84%，2010年第一季度發(fā)生胃腸減壓UE 4例，與2009年同期9例相比，下降55.56%，取得了較好的效果。說明隨著規(guī)范化的管理，胃腸減壓UE的發(fā)生可以逐漸減少。

[1]王淑霞.胃腸減壓適應(yīng)癥不良反應(yīng)護理的研究進展[J].護士進修雜志，2007，22（5）：401－403.

[2]陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（10）：934－937.

[3]莊一渝，袁蓮鳳.醫(yī)護合作減低ICU氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率[J].護士進修雜志，2007，22（5）：417－419.

[4]沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（1）：68－71.