趙立新 李巖立

胎盤(pán)早剝65例臨床分析

趙立新 李巖立

目的總結(jié)分析胎盤(pán)早剝的臨床結(jié)果和治療經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法回顧性分析我院1970～2009年分娩總數(shù)27125例，發(fā)生胎盤(pán)早剝65例，發(fā)生率為0.24%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的0.46% ～1.03%，產(chǎn)后出血率為27.69%，剖宮產(chǎn)率為46.15%，遠(yuǎn)高于我院同期的一般發(fā)生率，其中合并妊娠高血壓綜合征30例，占46.15%。結(jié)果本組無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。圍產(chǎn)兒死亡率為24.62%，早產(chǎn)組12例，足月組中除2例畸形者死亡外，其余均存活。新生兒窒息率9.07%，子宮卒中率為6.15%。期待療法30例，無(wú)死產(chǎn)和新生兒死亡，新生兒窒息率4.62%，剖宮產(chǎn)率為16.2%。結(jié)論除典型早剝癥狀腹痛伴陰道流血外，無(wú)原因的胎心異常伴產(chǎn)兆、無(wú)原因的早產(chǎn)、高張子宮、胎盤(pán)后液性暗區(qū)，亦應(yīng)想到本征。期待療法適于胎齡小、無(wú)急性癥狀的病例，可降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

胎盤(pán)早期剝離;妊娠;剖宮產(chǎn)

胎盤(pán)早剝是危及母兒生命的產(chǎn)科急癥。圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)20% ～35%［1，2］。母親死亡率近代雖明顯下降，但剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.15，其并發(fā)癥DIC、腎衰、嚴(yán)重出血仍威脅著母親的生命［3］。本文對(duì)1970～2009年根據(jù)癥狀、體征、胎盤(pán)肉眼檢查及超聲檢查證實(shí)的胎盤(pán)65例，作回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)生率 我院1970年到2009年分娩總數(shù)27125例，發(fā)生胎盤(pán)早剝65例，發(fā)生率為0.24%。

1.2 年齡及胎次 最小19歲，最大42歲，以21～29歲為最多，占80.15%。初產(chǎn)婦45例，占89.22%;經(jīng)產(chǎn)婦 3例，占4.62%。

1.3 孕周 孕8～27周6例，占9.07%;28～36周18例，占27.69%;37～41周38例，占58.46%;42周3例，占4.62%。

1.4 癥狀與體征 主要為貧血貌、陰道流血、胎心消失(表1)

表1 65例胎盤(pán)早剝的癥狀與體征(例，%)

1.5 出血量 平均失血量382.63 ml，其中≥400 ml 19例，占29.07%;≥1000 ml 9例，占13.85%。失血性休克5例，占7.69%。輸血9例，占13.85%。

1.6 超聲檢查 B超顯示胎盤(pán)后有小片狀液性暗區(qū)6例，均在37周前發(fā)現(xiàn)，其中4例發(fā)現(xiàn)于23～33周。

1.7 發(fā)病誘因 有記錄者8例，分別為跌交、仰臥、性生活、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、重體力勞動(dòng)、半臥位看電視等。

1.8 產(chǎn)后胎盤(pán)檢查 胎盤(pán)全部剝離3例，占4.62%;剝離1/2者4例，占6.15%;剝離2/3者6例，點(diǎn)9.07%;剝離1/3者19例，占29.08%;剝離1/3～1/4范圍共33例，占50.76%。在42例有臍帶長(zhǎng)度記錄者中，19例小于40 cm，占29.08%。

1.9 處理方式 ①終止妊娠:自然分娩，用于胎心好、產(chǎn)婦出血少、已臨產(chǎn)者;或胎心不好、出血多而很快自然分娩者。手術(shù)產(chǎn):剖宮產(chǎn)用于胎心率慢或母親出血多的活胎、短期內(nèi)又不能娩出者，共30例，占46.15%。產(chǎn)鉗或負(fù)壓吸引助產(chǎn)，用于胎心不好、宮口開(kāi)全、先露較低者，有3例。臀牽引或頭皮牽引，用于死胎或胎兒較小難以存活者，有2例。②期待療法:主要是觀察或安胎。用于胎齡小無(wú)急性早剝征象者，或疑為先兆早產(chǎn)者。期待期嚴(yán)密觀察胎心、陰道有無(wú)出血及出血量、子宮體征、B超隨訪、尿E3測(cè)定，同時(shí)作好隨時(shí)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備;合并IUGR者給營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)小于孕36周的先兆早產(chǎn)者給安胎治療，并酌情給促胎肺成熟藥。期待者共30例。

1.10 合并癥及病死率 本組無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。圍產(chǎn)兒死亡16例。其中死胎9例，死產(chǎn)5例，新生兒死亡2例，圍產(chǎn)兒死亡率為24.62%，較國(guó)內(nèi)報(bào)道為低。子宮卒中5例全部為初產(chǎn)婦，合并妊高征4例，胎兒死亡4例。宮內(nèi)積血及血塊最少 150 ml，最多達(dá) 800 ml，總失血最少 460 ml，最多 1200 ml，平均780 ml。合并低纖維蛋白原血癥及血小板＜100*10/L者2例。

2 討論

2.1 胎盤(pán)早剝的危害性 胎盤(pán)早剝的發(fā)生率，本組為0.24%，雖遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的0.46% ～1.03%，但其危害性極大［1，3］。本組雖無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，產(chǎn)后出血率為27.69%，剖宮產(chǎn)率為46.15%，遠(yuǎn)高于我院同期的一般發(fā)生率。對(duì)胎兒的危害性極大，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)24.62%，約為同期的16倍。因此，對(duì)于本病的防治極為重要。

2.2 病因 胎盤(pán)早剝的真正機(jī)理尚未闡明，可能與下列因素有關(guān)。①妊高癥及慢性高血壓為本病主要誘因，國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)并發(fā)率45.1% ～69%，本資料為46.15%。Pritchard［4］認(rèn)為妊娠期底蛻膜層的螺旋小動(dòng)脈發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死，以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)與子宮壁剝離;②外傷亦為發(fā)病誘因，如跌交、仰臥、性生活、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、重體力勞動(dòng)、半臥位看電視等。本組9例，占13.85%。③羊膜腔穿刺:胎盤(pán)早剝多發(fā)生在妊娠20～24周以后。近年來(lái)由于開(kāi)展宮內(nèi)診斷或中孕引產(chǎn)而廣泛應(yīng)用羊膜腔穿刺術(shù)。此術(shù)引起的胎盤(pán)早剝不乏報(bào)道。

2.3 診斷 胎盤(pán)早剝的典型病狀，陰道出血和腹痛，并不多見(jiàn)，本組陰道出血兼有腹痛者僅9例，占13.85%，故產(chǎn)前診斷率很低。從本組病例看，下列幾點(diǎn)可以提示胎盤(pán)早剝:①無(wú)原因的胎心異常。主要是胎心減慢，＜120次/min，少數(shù)＞160次/min，同時(shí)有見(jiàn)紅、宮縮、破膜等，占61.54%;②無(wú)原因的早產(chǎn)，占49.08%。這可能與胎盤(pán)早剝累及邊沿部，剝奪了羊膜與絨毛膜的營(yíng)養(yǎng)，繼而使蛻膜壞死，激活前列腺素，導(dǎo)致破膜、子宮收縮有關(guān)［5］。高張子宮，占38.64%。即使無(wú)可見(jiàn)的出血，亦應(yīng)想到本病，特別是伴有胎心減慢，更應(yīng)考慮胎盤(pán)早剝。③B超檢查顯示胎盤(pán)后有液性暗區(qū)，檢查6例，5例根據(jù)此點(diǎn)得出早期診斷，其中3例臨床無(wú)癥狀，B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，但不能完全根據(jù)B超檢查情況確定診斷。

2.4 處理

2.4.1 處理原則 我們認(rèn)為除了積極防治休克及凝血功能障礙外，盡早結(jié)束分娩應(yīng)放在同等重要地位。其分娩方式的選擇，我們認(rèn)為凡經(jīng)產(chǎn)婦，癥狀輕、宮口松弛或已開(kāi)大，經(jīng)人工破膜，靜滴催產(chǎn)素，產(chǎn)程進(jìn)展正常者可從陰道分娩。目前初產(chǎn)婦居多，總產(chǎn)程有別于經(jīng)產(chǎn)婦，等待時(shí)間長(zhǎng)，勢(shì)必增加出血量。因此初產(chǎn)婦胎盤(pán)早剝時(shí)，出血多、癥狀體癥典型、短期內(nèi)未能娩出者，宜迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)。本文剖宮產(chǎn)30例，占46.15%。手術(shù)指征除胎兒宮內(nèi)窘迫4例、頭盆不稱1例外，其余20例均為產(chǎn)前持續(xù)或大量出血，為預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重休克而手術(shù)?？梢?jiàn)對(duì)胎盤(pán)早剝患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，主要以發(fā)生嚴(yán)重之失血性休克為其適應(yīng)征，絕大部分病例并非因?yàn)轭^盆不稱［6］。我們認(rèn)為及時(shí)剖宮產(chǎn)及時(shí)結(jié)束分娩，還可以避免發(fā)生凝血功能障礙，腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4.2 期待療法 從本組資料看，對(duì)某些癥例似可采取短期期待療法，不一定立即終止妊娠。其適應(yīng)征是母親出血不多、胎兒情況良好的非急診病例。期待的目的是爭(zhēng)取陰道分娩的機(jī)會(huì)，增加早產(chǎn)兒孕齡，減少早產(chǎn)兒死亡率。期待期間，密切監(jiān)護(hù)胎心，定期尿E3和B超檢查等;觀察母親出血量，如宮高、張力、陰道出血的正確估計(jì)、血紅蛋白測(cè)定，必要時(shí)檢查凝血機(jī)制。對(duì)＞36周的病例，若以臨產(chǎn)，可等待自然分娩;對(duì)＜36周的先兆流產(chǎn)，給予安胎治療，酌情給地塞米松等促胎肺成熟藥。如為IUGR，給營(yíng)養(yǎng)液，助胎兒成長(zhǎng)。觀察期間如出血增多，或胎心不好，則隨時(shí)終止妊娠，或剖宮產(chǎn)，或產(chǎn)鉗、負(fù)壓吸引助產(chǎn)。本組有28例屬期待療法，剖宮率為16.67%(4/28)，蒼白窒息10.00%(2/28)，無(wú)死產(chǎn)及新生兒死亡。

2.5 預(yù)防 胎盤(pán)早剝與妊高征有明顯關(guān)系，已為很多作者證實(shí)。本組胎盤(pán)早剝合并妊高癥者達(dá)46.15%。亦說(shuō)明此點(diǎn)。我院胎盤(pán)早剝的發(fā)生率，較一般報(bào)道為低。在發(fā)病誘因中，跌交、仰臥、性生活、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、重體力勞動(dòng)、半臥位看電視等也可導(dǎo)致本病，本組有4例由此引起。其中1例于性生活后發(fā)生，1例于半臥位看電視時(shí)發(fā)生，均應(yīng)引起注意。胎膜早破亦與本病有關(guān)，本組有2例胎膜早破，為0.31%，雖遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的0.46～1.03%，但危害性極大。本組雖無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，產(chǎn)后出血率為27.69%，剖宮產(chǎn)率為46.15%，遠(yuǎn)高于我院同期的一般發(fā)生率。對(duì)胎兒危害性極大，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)24.62%，約為同期的16倍。因此，對(duì)于本病的防治極為重要。本組有臍帶長(zhǎng)度記錄的42例，其中19例＜40 cm，達(dá)29.08%，提示本病的發(fā)生與臍帶過(guò)短有一定的關(guān)系。因此預(yù)防胎盤(pán)早剝的措施可考慮以下幾點(diǎn):①加強(qiáng)妊高癥的防治;②妊娠中晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥、避免半臥位看電視;③妊娠晚期避免性生活;④防止胎膜早破;⑤用多普勒超聲預(yù)測(cè)臍帶繞頸以及臍動(dòng)脈血流檢查，以早期發(fā)現(xiàn)臍帶相對(duì)過(guò)短病例，防止因臍帶過(guò)短而引起的胎盤(pán)早剝。

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