王麗芳 丁守領(lǐng) 顧圓

104例新生兒窒息致多臟器損傷臨床分析

王麗芳 丁守領(lǐng) 顧圓

目的為進(jìn)一步加強(qiáng)新生兒窒息的預(yù)防，防止新生兒窒息導(dǎo)致新生兒多臟器損傷、傷殘和死亡的發(fā)生。方法對(duì)江蘇太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院新生兒病房2005年1月至2009年12月收治的104例新生兒窒息導(dǎo)致臟器功能損傷的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果多臟器功能損傷發(fā)生率達(dá)14.4%，心肌損害占38.4%，腦損害占38.3%(包括新生兒缺氧缺血性腦病19占18.2%，顱內(nèi)出血占20.1%)，腎功能損害占10.5%，肝功能損害占52.8%，肺損害占62.5%，胃腸功能損害占25.9%。結(jié)論新生兒窒息可致多臟器損傷，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極治療。提倡和普及新法接生，采取新法復(fù)蘇技術(shù)和手段，盡可能縮短窒息時(shí)間，減輕窒息后缺氧缺血所導(dǎo)致的多臟器功能損傷及后遺癥。

窒息;新生兒;多臟器損傷;新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒窒息是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一，窒息缺氧可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生一系列改變，使心肌、腦、肝、肺、腸、腎等臟器產(chǎn)生不同程度的損傷。我科于2005年01月至2009年12月共收治住院新生兒2137例，其中新生兒窒息104例，入院后，經(jīng)臨床診斷、胸片、肝功能、腎功能、心肌酶譜、頭顱CT等檢查證實(shí)存在窒息后的多臟器產(chǎn)生不同程度的損傷，并經(jīng)臨床治療處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科于2005年01月至2009年12月共收治住院新生兒2137例，其中新生兒窒息104例。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)按《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》第6版診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中輕度窒息82例，重度窒息22例;男66例，女38例;早產(chǎn)兒30例，足月兒73例，過(guò)期產(chǎn)兒1例;出生體重＜2500 g26例，2500～4000 g73例，＞4000 g5例;順產(chǎn)62例，剖宮產(chǎn)42例，臀位產(chǎn)5例，產(chǎn)鉗產(chǎn)7例，臍帶繞頸12例，予氣管插管20例，羊水清28例，羊水污染47例，羊水不詳29例，年齡最小10 min，最大12 d，平均3.1 d。對(duì)照組為同期因新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺炎住院治療的新生兒20例，其中男14例，女6例，出生年齡、胎齡出生體重與觀察組均有可比性，對(duì)照組住院治療7～10 d治療痊愈出院，作為對(duì)照研究，本組研究對(duì)象均無(wú)心臟疾病、腎臟疾病、肝臟疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌損害標(biāo)準(zhǔn)為患兒可伴有心率變慢或加快，CK ＞165u/l，CK-MB ＞30u/l，心電圖提示心律失常;腦部損害標(biāo)準(zhǔn)為患兒可伴有嗜睡或激惹，部分出現(xiàn)抽搐，頭顱CT提示缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血;腎臟損害標(biāo)準(zhǔn)為患兒可伴有少尿或部分鏡下血尿，BUN＞6.4 mmol/l，Cr＞133 mmol/l;肝臟損害標(biāo)準(zhǔn)為患兒可伴有嘔吐，部分有黃疸合并肝酶升高，AST＞40u/l，ALT＞40u/l。肺損害標(biāo)準(zhǔn)為患兒氣促呻吟青紫，胸片檢查肺部有改變者;胃腸功能損害標(biāo)準(zhǔn)為患兒嘔吐腹脹胃腸出血;多臟器功能損害標(biāo)準(zhǔn)為2個(gè)或2個(gè)以上臟器受累。

1.3 臨床標(biāo)本的采集及處理 所有對(duì)象采血前均未使用過(guò)任何藥物，入院時(shí)及治療7 d為1療程進(jìn)行抽取血清檢驗(yàn)，血清由日本奧林帕斯Au2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，腎功能試劑盒由日本協(xié)和公司提供，肝功能及心肌酶譜試劑盒由德賽(DIASYS)公司提供。

1.4 治療方法 對(duì)照組按照常規(guī)抗感染、藍(lán)光治療等對(duì)癥處理，觀察組按照常規(guī)治療處理基礎(chǔ)上，按相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞(能量合劑)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞(胞二磷膽堿)、保護(hù)肝臟細(xì)胞(肝泰樂(lè)、維生素C)、吸氧、鎮(zhèn)靜減輕腦耗氧(魯米納)，改善循環(huán)(多巴胺、多巴酚丁胺)，禁食與胃腸減壓，吸氧或CPAP或呼吸機(jī)輔助呼吸等綜合治療處理，治療7 d為一療程。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)與判斷 住院治療7 d為1療程進(jìn)行療效判斷。臨床癥狀消失，各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果恢復(fù)正常為臨床治愈;臨床癥狀減輕，各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常為治療好轉(zhuǎn);臨床癥狀無(wú)改善，各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果未恢復(fù)正常為治療效果差。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)檢查及治療7 d后檢查結(jié)果:見(jiàn)表1。觀察組治療前和對(duì)照組比較采用兩樣本均數(shù)差別t檢驗(yàn)，比較差異多數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AST比較差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);觀察組治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 輔助檢查結(jié)果 所有對(duì)象檢查前均未使用過(guò)任何藥物，對(duì)照組入院檢查無(wú)心臟疾病、腎臟疾病、肝臟疾病。觀察組頭顱CT提示缺氧缺血性腦病(HIE)19例，顱內(nèi)出血21例，觀察組經(jīng)1療程7 d治療后頭顱CT正常8例，血清學(xué)檢查見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(±s)

檢測(cè)項(xiàng)目 對(duì)照組(20例) 觀察組(104例)治療前 治療后觀察組治療前與對(duì)照組比較P觀察組治療前后對(duì)比P=4.364 CK-MB(U/L) 72.0±50.4 179.9±235.4 41.4±18.5 ＜0.05，t=2.018 ＜0.001，t=3.735 BUN(mmol/l) 2.83±1.09 5.4±2.9 4.4±1.4 ＜0.01，t=3.73 ＜0.05，t=2.49 Cr(umol/l) 48.9±14.6 69.7±35.7 59± +21.1 ＜0.05，t=2.54 ＜0.05，t=2.21 ALT(U/L) 16.6±12.6 29.38±22.9 16± +16.3 ＜0.05，t=2.294 ＜0.05，t=3.212 AST(U/L) 62.1±66.9 105.8±146.6 62.2±62.7 ＞0.05，t=1.257 ＜0.05，t CK(U/L) 309.±209.4 708.5±641.8 240.2±136.5 ＜0.05，t=2.696 ＜0.001，t=2.061

2.3 各臟器損害情況 心肌損害40例，占38.4%;腦損害為40例，占38.3%(包括 HIE19例，占18.2%，顱內(nèi)出血21例，占20.1%);腎功能損害11例，占10.5%;肝功能損害55例，占52.8%;肺損害65例，占62.5%;多臟器功能損害)15例，占14.4%;胃腸功能損害27例，占25.9%。

2.4 治療結(jié)果 治愈25例，治愈率24.03%，好轉(zhuǎn)75例，好轉(zhuǎn)率 72.1%;死亡 0例，病死率 0%，自動(dòng)放棄 2例，占1.9%。轉(zhuǎn)院2例，占1.9%

3 討論

本組臨床資料分析顯示，新生兒窒息后的臟器損害是多臟器的，新生兒窒息主要因素是缺氧，缺氧可導(dǎo)致細(xì)胞代謝、功能障礙和結(jié)構(gòu)異常甚至死亡。由于窒息造成血流重新分布，內(nèi)皮素(ET)水平升高，缺血缺氧所致原發(fā)性損傷和再灌注損傷，可引起多器官損害［2］新生兒窒息后器官損害的發(fā)生率可高達(dá)82%。其中心損害為25% ～29%(本文高于文獻(xiàn)，考慮本文把心率一時(shí)性加快亦統(tǒng)計(jì)在內(nèi)有關(guān))、腦損害為25% ～72%，(這與本文中38.3%結(jié)果相一致)。腎損害為41% ～57%(本文10.5%，低于文獻(xiàn)，可能為本文未統(tǒng)計(jì)排尿過(guò)晚及顏面及全身水腫有關(guān))，肺損害為23% ～26%(本文62.5%，高于文獻(xiàn)，考慮本文把最輕的只有一時(shí)性呼吸急促亦統(tǒng)計(jì)在內(nèi)有關(guān))，胃腸損害為11% ～29%(這與本文中25.9%結(jié)果相一致)。

3.1 心肌損害 本組新生兒窒息致缺氧缺血性心肌損害的發(fā)生率為38.4%。有文獻(xiàn)指出［2］窒息時(shí)冠狀血管血流量和氧釋放量不能滿足需要，心肌呈相對(duì)缺血狀態(tài)易受損傷而發(fā)生心功能不全，再有缺氧、酸中毒使新生兒的肺動(dòng)脈壓力增高，嚴(yán)重者可發(fā)生持續(xù)胎兒循環(huán)。心肌受損時(shí)心肌酶活性增高，以CK-MB特異性高。［3］窒息缺氧越重心肌損害就越大。經(jīng)治療后復(fù)查心肌酶譜，CK及CK-MB值均下降，這說(shuō)明一旦缺氧改善，可恢復(fù)心肌功能。

3.2 肺損傷 本組新生兒窒息致肺損傷的發(fā)生率為62.5%。窒息后肺動(dòng)脈血流量減少，ET水平增高而引起肺水腫和肺動(dòng)脈高壓［4］，肺動(dòng)脈壓升高是新生兒窒息的重要病理生理變化，嚴(yán)重者可致持續(xù)胎兒循環(huán)，是病情嚴(yán)重的標(biāo)志，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。經(jīng)治療后，患兒氣促呻吟青紫好轉(zhuǎn)，胸片改善，這說(shuō)明推廣新法復(fù)蘇，重視胎糞吸引，及時(shí)通暢氣道是關(guān)鍵，經(jīng)抗感染吸氧等提高血氧含量，預(yù)后良好。

3.3 胃腸損傷 本組新生兒窒息致胃腸損傷的發(fā)生率為25.9%，窒息時(shí)胃腸道血管收縮，供血顯著減少，及復(fù)蘇后隨著胃腸道血液循環(huán)的改善而產(chǎn)生大量自由基，從而導(dǎo)致胃腸道組織細(xì)胞的進(jìn)一步損傷。經(jīng)早期禁食與胃腸減壓，止血，血管活性藥物(多巴胺)改善胃腸循環(huán)治療后，胃腸功能恢復(fù)，效果滿意。這說(shuō)明需重視胃腸功能的早期恢復(fù)。

3.4 HIE HIE是新生兒窒息后的臟器損害中最常見(jiàn)并發(fā)癥，本組新生兒窒息致HIE發(fā)生率為18.2%。HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因，也是造成兒童癲、智力低下及癱瘓等的主要原因之一，及早發(fā)現(xiàn)腦損傷，早期進(jìn)行干預(yù)是關(guān)鍵。本組新生兒窒息致HIE經(jīng)各種對(duì)癥治療和營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等，生命搶救成功率已大大提高，后遺癥發(fā)生率也已下降，需注意重視隨訪。

3.5 腎損傷 本組新生兒窒息致腎損傷發(fā)生率為10.5%。腎皮質(zhì)血流和腎小球?yàn)V過(guò)率減少可造成腎損害和腎功能衰竭，尿素氮、肌苷增高。經(jīng)治療后復(fù)查腎功能，血尿素氮，肌酐值均下降，這說(shuō)明缺氧缺血性腎功能損害，腎小球?yàn)V過(guò)功能受損是暫時(shí)性的，經(jīng)治療可恢復(fù)腎功能。

3.6 肝損傷 本組新生兒窒息致缺氧缺血性肝損害的發(fā)生率為52.8%，原因可能為缺氧可造成肝臟微循環(huán)障礙，經(jīng)治療后肝臟轉(zhuǎn)氨酶值均下降，這說(shuō)明一旦缺氧改善，肝功能是可恢復(fù)的，預(yù)后良好。

3.7 多器官系統(tǒng)損傷 本組新生兒2個(gè)或2個(gè)以上臟器發(fā)生損害發(fā)生率為14.4%。窒息后多臟器功能損害主要與鈣離子內(nèi)流導(dǎo)致的病理生理改變有關(guān)。多器官損害與窒息的病死率及HIE后遺癥密切有關(guān)，臨床上必須在窒息復(fù)蘇后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)多器官損害。

綜上所述，本研究結(jié)果表明窒息性損傷是全身性的，新生兒窒息持續(xù)時(shí)間對(duì)患兒預(yù)后起關(guān)鍵的作用。因此必須加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，強(qiáng)調(diào)推廣新法復(fù)蘇。近幾年來(lái)，由于新法復(fù)蘇的推廣、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)多器官損害尤其是心、腦及腎損害并及早給予相應(yīng)干預(yù)，窒息發(fā)生率及病死率明顯下降。

［1］吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福堂實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1997:436-444.

［3］王麗茹，呂娟.心肌酶檢測(cè)對(duì)新生兒窒息心肌損傷的臨床意義.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(16):2225-2226.

［4］劉敬，曹海英，何純義，等.新生兒窒息多臟器血流動(dòng)力學(xué)研究.中華兒科雜志，1998，36(2):69-73.

215400 江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院兒科