劉世平 郭麗紅 劉鋒

鼻咽癌在中國(guó)為常見(jiàn)的惡性腫瘤，放射治療是其首選的治療手段。近年來(lái)，由于診療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療條件的改善，該病的5年生存率已得到明顯提升［2］［3］。因此，鼻咽癌放療后的諸多晚期后遺癥對(duì)于患者生存質(zhì)量的影響愈發(fā)受到關(guān)注［4］。本文旨在通過(guò)探討鼻咽癌放療后長(zhǎng)期無(wú)瘤生存者生存質(zhì)量并提出相關(guān)護(hù)理對(duì)策。

1 資料和方法

1.1 資料 本院2000年4月至2003年12月經(jīng)病理證實(shí)的初治鼻咽癌患者，經(jīng)根治性放射治療后多年定期隨訪并行鼻咽部纖維鏡、CT、MRI、ECT等檢查，至2008年6月無(wú)局部復(fù)發(fā)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即無(wú)瘤生存者，以通信隨訪的方式與之聯(lián)系，回信并完整填寫QLQ-C30與QLQ-H＆N量表的，共30例。生存時(shí)間自放療開始計(jì)算。一般臨床資料詳見(jiàn)表1。

1.2 生存質(zhì)量測(cè)定 在簽署了EORTC使用者協(xié)議并獲得授權(quán)后，將中文簡(jiǎn)體版QLQ-C30 V3.0及QLQ-H＆N量表的65個(gè)條目、外加1個(gè)聽(tīng)力癥狀條目，共66個(gè)問(wèn)題，以通信方式由患者本人填寫寄回。

1.3 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 按照QLQ-C30 V3.0及QLQ-H＆N量表的使用方法［6］，先將各條目的等級(jí)得分轉(zhuǎn)換為相應(yīng)領(lǐng)域的原始分(raw score，RS)，再將原始分按功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域及總體健康狀況領(lǐng)域的不同公式將其進(jìn)一步轉(zhuǎn)換為在0～100分內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)分(standard score，SS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 以SSPS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以逐步回歸法(stepwise regression)進(jìn)行多元線性回歸分析。選入與剔除的檢驗(yàn)水準(zhǔn)分別定為0.10與0.15。

表1 30 例受調(diào)查者一般臨床資料(例，%)

2 結(jié)果

2.1 各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)分:66個(gè)條目分別列入5個(gè)功能領(lǐng)域、28個(gè)癥狀領(lǐng)域及1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域。其中，功能領(lǐng)域得分按均數(shù)大小依次為角色功能、軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能、認(rèn)知功能(反映受調(diào)查者各功能領(lǐng)域生存質(zhì)量由好及差的排名)。癥狀領(lǐng)域得分按均數(shù)大小前8位依次為體重減輕、口干、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、張口困難、牙齒問(wèn)題、唾液黏稠、經(jīng)濟(jì)困難、聽(tīng)力問(wèn)題(反映各癥狀程度由重及輕的排名)。各領(lǐng)域得分情況詳見(jiàn)表2、表3。

2.2 影響因素

2.2.1 各癥狀領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分對(duì)總體健康狀況領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分的影響:以總體健康狀況為因變量、上述得分前8位的癥狀領(lǐng)域?yàn)樽宰兞?。入選的癥狀領(lǐng)域?yàn)橥僖吼こ?、張口困難，標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)均＜0，提示其得分高低即嚴(yán)重程度與總體健康狀況負(fù)相關(guān)(詳見(jiàn)表4)。

表2 功能領(lǐng)域及總健康狀況得分情Z

2.2.2 各功能領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分對(duì)總體健康狀況領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分的影響:以總體健康狀況為因變量、所有5項(xiàng)功能領(lǐng)域?yàn)樽宰兞?。入選的功能領(lǐng)域僅有認(rèn)知功能，標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)均＞0，提示其得分高低與總體健康狀況正相關(guān)(詳見(jiàn)表4)。

2.2.3 各項(xiàng)臨床因素對(duì)總體健康狀況領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分的影響:以總體健康狀況為因變量，以性別、年齡、臨床分期、鼻咽劑量、化療、生存時(shí)間、放射性腦神經(jīng)損傷、放射性低位腦神經(jīng)損傷、Lhermitte’s征、放射性腦損傷等10項(xiàng)臨床因素作為自變量。

表4 相關(guān)因素對(duì)總健康狀況影響的回歸系數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果1

入選的臨床因素有年齡、放射性低位腦神經(jīng)損傷，標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)＜0，提示其得分高低即功能優(yōu)劣與總體健康狀況負(fù)相關(guān)(詳見(jiàn)表4)。

3 討論

3.1 總體生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究的結(jié)果表明，鼻咽癌放療后長(zhǎng)期無(wú)瘤生存者的總體生存質(zhì)量尚可(SS＞60)，但晚期后遺癥較多且發(fā)生率較高。唾液黏稠、張口困難等兩項(xiàng)癥狀領(lǐng)域及年齡、放射性低位腦神經(jīng)損傷等兩項(xiàng)臨床因素與總體健康狀況負(fù)相關(guān)，即唾液黏稠、張口困難等程度越重，放射性低位腦神經(jīng)損傷的發(fā)生以及年齡越大，均提示長(zhǎng)期無(wú)瘤生存者的總體健康狀況越差;而認(rèn)知功能越好，則提示該類患者的總體健康狀況越佳。

3.2 護(hù)理對(duì)策探討 對(duì)于本研究提示的上述各項(xiàng)影響總體健康狀況的獨(dú)立影響因素，可采取一定的措施予以干預(yù)。唾液黏稠、張口困難、放射性低位腦神經(jīng)損傷等所造成的損傷一旦發(fā)生則難以尋求有效的治療手段，根本的解決方案可能只能訴諸于更精確的放射治療方式，如調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)可對(duì)于腮腺、顳頜關(guān)節(jié)等正常組織器官可有較好的保護(hù)，也已有研究提示精確放射治療相對(duì)常規(guī)放療有較好的總體生存質(zhì)量且較少的口干燥癥的發(fā)生［5］。對(duì)于老年患者，則應(yīng)在不明顯犧牲療效的前提下，考慮較小范圍與劑量的照射。潘建基等［6］提出，吸煙、照射方法、上頸部照射劑量、頸部纖維化和頸部皮膚急性放射毒性是鼻咽癌放療后放射性低位腦神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素，可采取針對(duì)性的措施以減少其發(fā)生，如戒煙、使用適當(dāng)照射方式及劑量、采用皮膚放射防護(hù)劑積極處理急性皮膚黏膜損傷等。

此外，還應(yīng)加強(qiáng)健康教育、定期隨訪、心理護(hù)理與康復(fù)護(hù)理［7］。將本研究結(jié)果與我科臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相聯(lián)系，具體而言，著眼于改善長(zhǎng)期生存質(zhì)量的護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)包括督促、指導(dǎo)患者長(zhǎng)期保持口腔清潔、鍛煉張口功能，并進(jìn)行科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。張口鍛煉則是預(yù)防放射性張口困難的重要方法，通過(guò)被動(dòng)張口、支撐、搓齒、咬合等動(dòng)作活動(dòng)顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌，以防止顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直和咀嚼肌萎縮，強(qiáng)調(diào)放療期間即開始、長(zhǎng)期堅(jiān)持，作為永久性功能鍛煉?？茖W(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)飲食也十分重要，提倡品種多樣化，搭配要合理，保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、清淡、無(wú)刺激性、易消化飲食，而不要盲目忌口，并應(yīng)根據(jù)放療反應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整，少食多餐，保證足夠營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入。

考慮到認(rèn)知功能對(duì)患者總體健康狀況也有重要影響，應(yīng)注重對(duì)患者放療中、放療后的心理護(hù)理與康復(fù)護(hù)理。例如，由于放療反應(yīng)的出現(xiàn)，往往會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，要加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性地做好階段性健康指導(dǎo)，使患者對(duì)放療的每一階段出現(xiàn)的不良反應(yīng)有所了解，不會(huì)驚慌恐懼，并掌握應(yīng)對(duì)方法。通過(guò)定期組織講座、召開工休座談會(huì)的方式，增加護(hù)患之間、患者之間的交流機(jī)會(huì)，介紹成功病例，通過(guò)各種形式(包括治療后的隨訪)宣傳腫瘤防治知識(shí)，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，順利完成治療與疾病康復(fù)。研究表明，心理行為干預(yù)可提高患者的角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、有利于改善癌癥康復(fù)期患者心理健康狀況。［8］此外，社會(huì)支持與癌癥患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)［9］，護(hù)理過(guò)程中重視社會(huì)支持可以改善護(hù)理效果、提高鼻咽癌患者的生存質(zhì)量。

總之，鼻咽癌放療后長(zhǎng)期無(wú)瘤生存者總體生存質(zhì)量尚可，其獨(dú)立影響因素中，唾液黏稠及張口困難的嚴(yán)重程度、年齡大小、放射性低位腦神經(jīng)損傷的有無(wú)與之負(fù)相關(guān)，認(rèn)知功能則與之正相關(guān)。應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)這些不良反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，加強(qiáng)健康教育、定期隨訪、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、社會(huì)支持。

［1］Lee AWM，Poon YF，F(xiàn)oo W，et al.Retrospective analysis of 5037 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985:Overall survival and patterns of failure.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992，23(2):261-270.

［2］Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone:ten-year experience of a single institution.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(1):161-168.

［3］高運(yùn)生，胡超蘇，應(yīng)紅梅，等.1837例鼻咽癌療效的回顧性分析.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2008，17(5):335-339.

［4］Talmi YP，Horowitz Z，Bedrin L，et al.Quality of life of nasopharyngeal carcinoma patients.Cancer，2002，94(4):1012-1017.

［5］Fang FM，Tsai WL，Chen HC，et al.Intensity-modulated or conformal radiotherapy improves the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma:comparisons of four radiotherapy techniques.Cancer，2007，109(2):313-321.

［6］潘建基，洪金省，張瑜.鼻咽癌常規(guī)外照射致后組顱神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素研究.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2006，26(5):490-493.

［7］鄭守華，李秋潔.臨床腫瘤護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:58-60.

［8］張慧，周郁秋，謝瀟冰，等.癌癥患者康復(fù)期心理行為干預(yù)模式及效果研究.中華護(hù)理雜志，2009，44(8):681-684.

［9］付嵐，李俊英，李虹，等.社會(huì)支持與癌癥患者生活質(zhì)量的相關(guān)性研究及護(hù)理對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2004，39(1):9-11.