李宏

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，臨床上盲目的藥物流產(chǎn)、刮宮、引產(chǎn)往往導(dǎo)致子宮破裂、大出血、危及孕婦生命安全，因此對(duì)CSP采取合適的治療方式就顯的尤為重要。本文對(duì)收治我院的13例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析、總結(jié)、探討治療CPS的合適治療方法。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2011年9月我院收治住院的CSP13例，患者年齡22～41歲，平均32.90歲;孕次(含本次)、2～7次、平均4.18次;停經(jīng)41～130 d、平均 75.32 d;產(chǎn)次1～2次、平均1.27次;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間11個(gè)月至16年、平均7.16年;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次、平均1.08次;(僅1例剖宮產(chǎn)2次)13例剖宮產(chǎn)手術(shù)均在=級(jí)醫(yī)院完成，其中5例由基層醫(yī)院刮宮術(shù)中大出血急診轉(zhuǎn)入我院，1例由基層醫(yī)院刮宮術(shù)中大量陰道流血，以后陰道淋漓流血并突發(fā)下腹痛急診入我院，其余7例為我院收治病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例表現(xiàn)停經(jīng)后有陰道淋漓流血、5例停經(jīng)后無(wú)自覺(jué)癥狀、2例藥流后陰道淋漓流血、其中3例伴間斷下腹痛、1例伴突發(fā)下腹劇痛;婦科檢查:宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度均正常，子宮增大基本符合停經(jīng)月份，子宮峽部膨大明顯，兩例子宮輕壓痛;體格檢查:1例下腹壓痛、反跳痛。

1.3 超聲診斷方法及依據(jù) 3例患者急診轉(zhuǎn)入行床旁腹部彩色多普勒超聲檢查，7例行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，3例行經(jīng)陰道和腹部彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查，參照文獻(xiàn)［1］描述的陰道超聲診標(biāo)準(zhǔn):①宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。②妊娠囊或包塊位于子宮前壁宮頸內(nèi)口水平或剖宮產(chǎn)瘢痕處。③妊娠囊或包塊與膀胱壁之間的子宮肌層菲薄或有缺陷。④彩色多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊見(jiàn)低阻、高速的環(huán)狀血流信號(hào)。⑤附件區(qū)未見(jiàn)包塊。13例CSP患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。1.4 治療方法 及術(shù)中所見(jiàn)5例患者由基層醫(yī)院因刮宮術(shù)中大出血急診轉(zhuǎn)入我院(其中兩例入院時(shí)并發(fā)DIC)而急診行開(kāi)腹手術(shù);1例由基層醫(yī)院刮宮術(shù)中大出血后陰道淋漓出血17 d突發(fā)下腹痛急診入院、腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血而急診開(kāi)腹手術(shù)治療;7例我院收住院的CSP患者中，4例應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)20 mg肌肉注射、1次/d、連用5 d以后，在備血、輸液搶救休克條件充分情況下在手術(shù)室行刮宮術(shù)，3例出現(xiàn)刮宮術(shù)中大出血不能控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);3例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈分別甲氨蝶呤25 mg灌注，隨后應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞介入治療，治療后1周內(nèi)B超引導(dǎo)下清宮，保全子宮避免了開(kāi)腹手術(shù)，9例手術(shù)患者術(shù)中均見(jiàn)瘢痕處妊娠組織突向腹腔，漿膜層呈紫藍(lán)色，包塊直徑3～7 cm大，其中1例突向膀胱，1例瘢痕妊娠破裂，破口直徑約2 cm大，活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)游離積血800 ml。

2 結(jié)果

2.1 13例CSP患者，6例行次全子宮切除術(shù)，其中1例穿透子宮侵襲膀胱肌層，合并行膀胱修補(bǔ)術(shù)，3例行子宮切口處瘢痕妊娠組織偰形切除修補(bǔ)術(shù)，1例瘢痕處妊娠囊直徑為6 mm經(jīng)肌肉注射MTX后在手術(shù)室刮宮順利，3例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管，注入甲氨蝶呤后加明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈治療，1周內(nèi)再在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)保全子宮。9例手術(shù)患者均有不同程度輸血治療，輸血量最多者達(dá):輸濃縮紅細(xì)胞20U、輸血漿1400 ml。

2.2 病理標(biāo)本結(jié)果 13例患者的病灶組織標(biāo)本均送病理學(xué)檢查、報(bào)告結(jié)果為:瘢痕處退變絨毛或見(jiàn)絨毛、胎盤(pán)粘連、植入。

3 討論

3.1 CSP的發(fā)生機(jī)制 CSP是一種少見(jiàn)類(lèi)型的特殊部位異位妊娠，占所有異位妊娠的6.1﹪，有剖宮產(chǎn)史的婦女CSP發(fā)生為0.15﹪［2］，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的上升，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用及婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)及高度重視，CSP的發(fā)生有上升趨勢(shì)，CSP的發(fā)病原因目前尚不十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)破壞了子宮肌層的連續(xù)性而形成通向?qū)m腔的竇道，再次妊娠時(shí)孕卵種植在該竇道而形成［3］。

3.2 CSP的診斷與治療 根據(jù)既往剖宮產(chǎn)史、及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和、或聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查診斷多無(wú)困難，但在治療方面既要避免大出血危及生命、又要保全子宮的最佳治療目前尚無(wú)統(tǒng)一治療指南。文獻(xiàn)報(bào)道和臨床使用的方法很多，從早期的天花粉、羊膜腔注入藥物、單純的MTX等的使用，到全身和局部的綜合治療，發(fā)展到子宮動(dòng)脈栓塞介入治療、腹腔鏡、宮腔鏡等新的治療方法在CSP治療中應(yīng)用愈來(lái)愈多［4］。Vial等［5］提出了瘢痕妊娠的兩種不同類(lèi)型:第一種類(lèi)型是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤(pán)種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠組織朝向?qū)m頸峽部或?qū)m腔發(fā)展;第2種類(lèi)型是妊娠組織深層植入、妊娠物突向腹腔或膀胱。本組資料中1例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示妊娠囊直徑6 mm種植于瘢痕處，經(jīng)肌肉注射甲氨蝶呤治療后刮宮順利，屬于第一種類(lèi)型;3例經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠物外凸明顯，經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治療后B超引導(dǎo)下清宮清宮，避免了開(kāi)腹手術(shù)，屬于第二種類(lèi)型，另外8例刮宮術(shù)中大出血及1例瘢痕妊娠破裂患者均經(jīng)超聲及手術(shù)中證實(shí)為妊娠物外凸，亦屬于第二種類(lèi)型。由此可見(jiàn):根據(jù)瘢痕妊娠的不同類(lèi)型選擇合適的治療或刮宮時(shí)機(jī)非常重要，外凸型患者妊娠組織深層植入瘢痕處，瘢痕處纖維結(jié)締組織豐富、彈性差、肌層部分或全部斷裂，盲目的藥物流產(chǎn)、刮宮或引產(chǎn)等不適當(dāng)?shù)奶幚頃r(shí)，絨毛和胎盤(pán)組織不能及時(shí)完全的從瘢痕處剝離，加之子宮下段肌層菲薄不能有效地收縮止血，開(kāi)放的血竇不能自行閉合，往往迅速導(dǎo)致大量而致命的出血，因此應(yīng)避免盲目的藥物流產(chǎn)、刮宮或清宮術(shù);雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治療，一方面甲氨蝶呤子宮動(dòng)脈灌注提高了局部藥物濃度，使局部絨毛組織變性、壞死、脫落、血流減少，使得清宮術(shù)中出血相對(duì)減少、而有效的避免了開(kāi)腹手術(shù)，另一方面子宮動(dòng)脈栓塞又進(jìn)一步使胚胎組織缺血壞死同時(shí)能迅速止血，為清宮治療提供了必要的條件，筆者認(rèn)為:對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠外凸型患者，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療后清宮可有效地降低子宮的切除率。本文中一例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示的妊娠囊直徑6 mm的患者，住院后應(yīng)用MTX殺胚治療，刮宮順利，提示:可能妊娠越早期，絨毛植入瘢痕處越表淺，刮宮術(shù)中妊娠物就越容易被完全清除，大出血幾率就愈低。由于病材數(shù)量有限，此類(lèi)患者的治療方法需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

3.3 預(yù)防 ①本文13例剖宮產(chǎn)手術(shù)均在=級(jí)醫(yī)院完成，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)，減少剖宮產(chǎn)切口感染、愈合不良機(jī)會(huì)。②對(duì)有剖宮產(chǎn)史的患者，在孕早期應(yīng)盡早行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，了解孕囊與瘢痕關(guān)系，排除CSP，一經(jīng)確診建議盡早終止妊娠，避免大出血危及生命。

［1］邵華江，馬建婷，徐麗萍，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(5);390-391.

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