石建國 西寧市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科(西寧 810005)

筆者于 1999年 6月～2008年 12月收住高原地區(qū)肺心病患者 42例,其中 22例應(yīng)用脈絡(luò)寧、速避凝注射液治療,明顯降低血液粘稠度,改善心功能及糾正呼吸性酸中毒?，F(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組 24例均為本院住院肺心病患者,符合全國第三屆肺心病專業(yè)公布修訂的標(biāo)準(zhǔn),其原發(fā)病為阻塞性肺疾病,均為急性加重期。入院病例均來自海拔 3000～3700m,均排除出血或出血傾向、活動性消化道出血。其中男 28例,女 14例,年齡 50～68歲,平均 53.4±7.8歲。隨機分為兩組。治療組男 16例,女6例,平均 52.2± 6.9歲;對照組男 15例,女 5例 ,平均 53.8±7.5歲。兩組年齡、性別無顯著差異,具有可比性(P＞0.05)。診斷符合本地區(qū)高粘血癥標(biāo)準(zhǔn)[1]即紅細胞壓積 (Hct)≥0.62,全血比粘度 (Bsv)≥ 6.90,血漿比粘度(Psv)≥1.82,紅細胞(RBC)≥ 6.0×1012/L,血紅蛋白 (Hb)≥ 180g/L。

治療方法 兩組均采用常規(guī)吸氧、抗感染、解痙、平喘、止咳化痰、糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂、強心、利尿等治療。治療組給予脈絡(luò)寧注射液(國藥準(zhǔn)字號:J19980118)16mL加入 5% 葡萄糖注射液 250mL靜滴,每日 1次。速避凝注射液 (國藥準(zhǔn)字號Z32021102)0.4mL,皮下注射,12h1次;對照組給予速避凝注射液 0.4mL,皮下注射,每 12h1次,兩組療程10d。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 1980年全國第 3次肺心病會議“關(guān)于肺心病急性發(fā)作期綜合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)”。顯效:咳喘、呼吸困難、紫紺改善,水腫及肺部干、濕羅音消失,心功能改善 2級;有效:上述癥狀、體征減輕或好轉(zhuǎn),心功能改善 1級;無效:上述癥狀、體征無改善甚至惡化死亡。血液流變學(xué)指標(biāo)的測定:血液流變學(xué)由固定專人操作,治療前及治療后 10d后清晨采集空腹靜脈血 6mL,肝素抗凝,采用北京產(chǎn)普利生集團生產(chǎn) LBYN6型智能旋轉(zhuǎn)式血液流變自動分析儀測定。

檢查項目:血氣分析、 Hct、 Bsv、 Psv、 RBC、 Hb、血凝四項、胸正位片。

治療結(jié)果 兩組臨床療效的比較治療組顯效 16例,有效 4例,無效 2例,總有效率 90.9%。 對照組顯效 8例,有效 4例,無效 8例,總有效率 60%。兩組比較總有效率呈顯著性差異(χ2=3.94),治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

兩組治療前后血氣分析比較兩組治療后與治療前比較均能使動脈血氧飽和度升高、動脈二氧化碳分壓下降(P＜0.01),兩組治療后比較,治療組優(yōu)于對照組(P ＜0.05或 P＜0.01)。見表 1。

表1 兩組治療前后血氣分析的比較()

表1 兩組治療前后血氣分析的比較()

注:兩組治療后與治療前比較★P＜0.01,兩組治療后比較△P＜0.05,▲P＜0.01。

兩組治療前后血液流變學(xué)比較 兩組均可使 Hct、Bsv、 Psv、 RBC、 Hb降低,與治療前比較 (P ＜ 0.01),兩組治療后比較治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表 2。副作用治療組與對照組無 1例繼發(fā)出血及其它不良反應(yīng)的發(fā)生。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)比較()

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)比較()

注:兩組與治療前比較★P＜0.01,兩組治療后比較△P＜0.05。

項 目治療組(n=22)治療前 治療后對照組(n=20)治療前 治療后Hct(mpa.s) 0.75± 0.05 0.59± 0.03★△ 0.74± 0.06 0.62± 0.05★Bsv(mpa.s) 8.89± 1.39 6.77± 0.65★△ 8.78± 1.35 7.44± 0.96★Psv(mpa.s) 2.06± 0.20 1.65± 0.15★△ 2.03± 0.18 1.75± 0.13★RBC(× 1012) 6.51± 0.52 5.71± 0.26★△ 6.49± 0.50 5.97± 0.38★Hb(g/L) 213.0± 20.60 180.0± 9.81★△ 211.0± 19.91 187.0± 10.20★

討 論 高原地區(qū)的特點為氣壓低,氧分壓低,易導(dǎo)致人體缺氧。而長期慢性、急性缺氧是使肺微動脈、微靜脈和肺動脈強烈持久收縮;肺微循環(huán)阻力增加而引起肺動脈高壓的一個主要原因。報道高原地區(qū)血液中 SaO2和 PaO2均明顯低于平原地區(qū)[2]。當(dāng)機體處于缺氧環(huán)境時,會產(chǎn)生一系列的病理生理改變,缺氧時紅細胞增多,血液粘稠度增大[3]。再者凝血因子消耗增多及血管內(nèi)皮細胞受損和刺激而產(chǎn)生如 t-Pa、纖溶酶原激活抑制物(PAI)等物質(zhì)破壞了凝血機制和纖溶系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié),導(dǎo)致凝血或纖溶失調(diào)[4]。由于血液流動學(xué)的異常,高原地區(qū)肺心病患者右心形態(tài)改變比平原地區(qū)嚴(yán)重,同時平均肺動脈壓高于平原地區(qū)[5,6],主要原因可能與高原嚴(yán)重的低氧血癥有關(guān)。肺心病患者本身由于肺部病變,引起肺通氣降低,而在低氧環(huán)境中除氣體交換困難之外,肺泡氧分壓更低是高原病理變化的一個特點,嚴(yán)重的低氧可刺激 HIF的釋放,后者可誘導(dǎo) ET-I合成和釋放,由于 ET一方面能促進血管壁增生、肥厚,另一方面作用于 ETA受體激活磷酸肌醇系統(tǒng)途徑,使細胞內(nèi)鈣離子增加從而引起血管收縮,從而引起肺動脈血管的收縮或血管壁增厚,導(dǎo)致肺動脈壓升高,如果不能及時糾正,便會引起右心室舒張末期內(nèi)徑、右室流出道和左右肺動脈外徑變寬,久而久之導(dǎo)致右心室被動肥厚,產(chǎn)生右心衰竭。由于高原地區(qū)特殊的地理特點,故肺心病患病率明顯高于平原地區(qū)[7]?；挤涡牟『?缺氧進一步加重,導(dǎo)致紅細胞壓積和血液粘度進一步升高,因而高原地區(qū)肺心病并發(fā)高粘血癥明顯高于平原地區(qū)[3]。由于血粘稠度加大,肺動脈壓進一步增高,從而加重呼吸衰竭、心力衰竭[8]?？梢姼哒逞Y是高原肺心病患者突發(fā)的特殊問題。肺心病屬中醫(yī)“肺脹范疇”,病因以久病肺虛為主,反復(fù)感邪,致病情逐漸加重,病位在肺,繼而影響脾、腎、后期及心。其病理性質(zhì)多由氣虛、氣陰兩虛,發(fā)展為陽虛,在病程中形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物,故肺、腎、心、脾氣虛,血行瘀滯是其主要病理特點[9]。COPD反復(fù)發(fā)作遷延不愈,導(dǎo)致肺氣壅塞,不能行其朝百脈之功,則心脈受損,日久傷及心之陽氣,鼓動無力,淤阻血脈,血不利則為水,水飲內(nèi)停,發(fā)展為心力衰竭。

本組患者均來于海拔 3000～3700m的高原地區(qū),由于特殊的地理環(huán)境,缺氧、氣候寒冷、干燥,導(dǎo)致一系列病理改變,使右心負(fù)荷加重,心力衰竭難以控制。尤其肺心病患者長期使用洋地黃藥物易出現(xiàn)洋地黃中毒,從而加重了心力衰竭或危及患者的生命。目前在治療高原地區(qū)慢性肺原性心臟病時多采用傳統(tǒng)常規(guī)的西藥治療方法,不太切合高原實際,不能全面指導(dǎo)高原臨床。故采用中西醫(yī)結(jié)合治療顯得非常重要。

藥理學(xué)及臨床研究證明脈絡(luò)寧注射液系由中藥玄參、牛膝等藥物經(jīng)化學(xué)提取后制成的復(fù)方注射液;可改善血液流變性、降低血液粘稠度及有抗血小板聚集和促進纖維蛋白降解作用[10,11],從而改善肺循環(huán)和全身微循環(huán)、增加血流量、降低肺循環(huán)阻力,有利于氣體交換和組織缺氧及抗凝血預(yù)防肺小動脈血栓形成和DIC,從而改善心肺功能。特別對頑固性心力衰竭繼發(fā)高粘血癥療效好[12]。

速避凝系肝素通過解聚而獲得的一種低分子肝素,它的 Xa與抗Ⅱ a活性比較高,其抗栓作用起效快,持續(xù)時間長,常用于冠心病、急性心肌梗死的治療[13]。目前速避凝治療肺心病的報道不多。研究提示速避凝可降低肺心病患者紅細胞壓積和血液粘稠度,使血液加速,改善微循環(huán)及細胞缺氧。很少會引起血小板減少,這就可降低繼發(fā)出血等不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。綜合上述:脈絡(luò)寧、速避凝注射液合用具有協(xié)同作用,可明顯降低 Hct、Bsv、Psv、RBC、Hb、 PaCO2及使 SaO2升高,與對照組比較(P＜0.05或 P＜0.01)。因此對高原地區(qū)肺心病患者采用脈絡(luò)寧、速避凝注射液合用有助于改善血液流變學(xué)異常,從而改善微循環(huán),降低肺動脈壓,益氣活血藥有助于盡快糾正組織缺氧、缺血,延緩或阻斷病程進展[15],已達到改善右心形態(tài)學(xué)的作用。

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