楊德松 李運 劉軍 姜冠潮 李劍鋒 趙輝 楊帆 劉彥國 周足力 卜梁 王俊

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules, SPN）是臨床診斷難題，也是近年來研究的熱點之一。不同直徑大小的SPN，其臨床表現(xiàn)及病理性質(zhì)可能有所不同，研究不同直徑大小的SPN特點對臨床診斷和治療決策意義重大。本研究旨在回顧性分析北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科經(jīng)手術(shù)明確病理診斷的SPN患者390例，比較不同大小SPN的臨床特點及病理特征，具體如下：

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料 2000年1月-2009年7月在北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科經(jīng)手術(shù)切除明確病理診斷的孤立性肺結(jié)節(jié)患者共390例。其中男性212例，女性178例。年齡（57.1±14.8）歲（17歲-86歲）。結(jié)節(jié)最大徑為（2.02±0.78）cm（0.2 cm-3 cm）。按SPN最大徑分為4組，其中最大徑≤0.5 cm 16例（A組）、0.5 cm-1 cm 58例（B組）、1 cm -2 cm 163例（C組）、2 cm-3 cm 153例（D組）。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均通過手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)獲得病理學(xué)診斷。手術(shù)方式包括：①腫瘤剜除術(shù)：電凝切開腫瘤淺層的肺組織至腫瘤表面，鈍性將腫瘤剝除后放置于標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)切口取出，肺組織斷面以絲線間斷水平褥式縫合或以內(nèi)鏡切開縫合器閉合；②肺楔形切除術(shù)：用器械固定腫瘤，用直線切開縫合器按“剝香蕉皮法”距離腫瘤1 cm的正常肺組織處將其完整切除，放置于標(biāo)本袋內(nèi)取出；③肺葉切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺葉切除，并根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果同期進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗及單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及病理類型 全組手術(shù)順利。行腫瘤剜除術(shù)20例，楔形切除153例，肺葉切除217例。全組390例均獲病理學(xué)診斷，術(shù)后病理：良性病變130例（33.3%），包括結(jié)核瘤49例，錯構(gòu)瘤33例，炎性假瘤27例，硬化性血管瘤9例，霉菌球3例，肺囊腫2例，淋巴組織增生2例，支氣管擴張2例，動靜瘺1例，間質(zhì)性肺炎1例，神經(jīng)纖維瘤1例；惡性病變260例（66.7%），包括腺癌164例，鱗癌40例，肺泡細(xì)胞癌23例，肺轉(zhuǎn)移癌20例，小細(xì)胞癌9例，類癌4例。

2.2 SPN直徑大小與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 全組中因查體或診治其它疾病發(fā)現(xiàn)（簡稱“查體發(fā)現(xiàn)”）的患者為228例（58.5%），其余162例患者因相關(guān)癥狀就診而發(fā)現(xiàn)（41.5%）。A、B、C、D四組直徑大小與臨床表現(xiàn)的關(guān)系（表1），SPN直徑越小，相關(guān)臨床表現(xiàn)越少，而由查體發(fā)現(xiàn)的比率有增高趨勢（χ2=3.612, P=0.307）。

2.3 SPN直徑大小與良惡性的關(guān)系 良性腫瘤大小平均為（1.71±0.78）cm，惡性腫瘤大小平均為（2.20±0.74）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z/t =-5.836, P＜0.001）。

A、B、C、D四組直徑大小與良、惡性比率的關(guān)系（表2），SPN直徑越大，惡性可能性越高（χ2=22.535, P＜0.001）。

2.3 SPN術(shù)前隨診2年以上者直徑有無變化與病理結(jié)果的關(guān)系 全組術(shù)前觀察達到或超過2年者14例，病理證實惡性者10例。14例中觀察達到或超過2年無增大者7例，3例證實為惡性（42.9%）；有增大者7例均為惡性（100%）。

表 1 SPN直徑大小與臨床表現(xiàn)的關(guān)系Tab 1 Relationship between diameter and clinical manifestation of SPN

表 2 SPN直徑大小與良、惡性比率的關(guān)系Tab 2 Relationship between diameter and pathology of SPN

2.4 腫瘤良惡性相關(guān)危險因素分析 收集年齡、性別、病程、癥狀、吸煙史及吸煙量、既往腫瘤史、腫瘤家族史、影像學(xué)檢查表現(xiàn)（腫瘤部位、腫瘤最大徑、有無鈣化、毛刺、分葉、胸膜牽拉征、界限清楚）及術(shù)中探查有無胸膜皺縮征等相關(guān)資料。單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，患者年齡增加、腫瘤直徑增大或出現(xiàn)胸膜皺縮，是提示惡性腫瘤的危險因素，而腫物邊界清楚或出現(xiàn)鈣化則是保護性因素（表3，表4，表5）。

表 3 臨床資料與病變性質(zhì)之間單因素分析Tab 3 Single factor analysis between pathology and clinical data

表 4 初步Logistic回歸分析Tab 4 Initial Logistic regression analysis between pathology and clinical data

表 5 進一步Logistic回歸分析Tab 5 Further Logistic regression analysis between pathology and clinical data

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺實質(zhì)內(nèi)直徑不超過3 cm的單發(fā)圓形、類圓形實性病灶，不伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張和周圍浸潤。SPN在臨床上較為常見，Comstock等[1]報道正常人群普查發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)的比率達0.2%。隨著CT檢查的普及，SPN在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)的比率明顯增加。文獻[1-3,6-10]報道SPN的惡性比率不盡相同，從5%到69%不等，本組結(jié)果顯示，SPN的惡性比率為66.7%，且以腺癌為主，占63.1%（164/260）。

多數(shù)SPN患者是查體時偶然發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，文獻報道[2-4]無癥狀患者的比例為35%-90%。本組查體發(fā)現(xiàn)的SPN患者占全部患者的58.5%，與文獻報道相符。分組比較發(fā)現(xiàn)，直徑越小因查體發(fā)現(xiàn)的比率則逐漸增高，但P值為0.307，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因，可能與入組病例較少、存在統(tǒng)計學(xué)偏差有關(guān)。SPN早期出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀者較少，定期體檢是發(fā)現(xiàn)SPN的重要手段。

SPN良惡性的判定是臨床診治的難題，也是影響治療選擇的關(guān)鍵因素。通過單因素及邏輯回歸分析顯示，腫瘤直徑增大、患者年齡增加或出現(xiàn)胸膜皺縮，均為提示惡性腫瘤的危險因素，而腫物邊界清楚或出現(xiàn)鈣化則是保護性因素。有關(guān)患者年齡、CT表現(xiàn)為腫物邊界是否清楚或有無鈣化及術(shù)中所見有無胸膜皺縮與SPN良惡性的關(guān)系文獻報道較多，且結(jié)論一致[2,3,5-7,9-11]，本文不予進一步論述。分析直徑大小與SPN良惡性的關(guān)系可見，SPN直徑大小是良惡性判斷的獨立危險因素（OR=1.922,P＜0.001），且進一步分析SPN直徑變化與其良惡性的關(guān)系可見，隨直徑的增大，惡性比率有明顯增高趨勢（χ2=22.535, P＜0.001）。從本組數(shù)據(jù)可見，直徑超過2 cm的SPN，惡性可能性甚至接近80%，與文獻報道相符[11,12]，必須采取積極的態(tài)度去處理。但是更值得注意的是＜5 mm SPN的處理態(tài)度，因為國外部分作者認(rèn)為對于＜4 mm結(jié)節(jié)沒必要進一步隨診處理，認(rèn)為其沒有發(fā)生肺癌的風(fēng)險[13]，但是本組≤5 mm的SPN惡性腫瘤的比例高達43.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻報道[11,17]。分析其原因，一方面是由于本組病例數(shù)尚少，另一方面本組是限于在外科接受治療的患者，經(jīng)過內(nèi)科和放射科的篩選，所以可能存在一定統(tǒng)計學(xué)偏差，但是如此之高的惡性比例仍然提示我們，即使很小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)也需高度重視，不能斷然拒絕手術(shù)治療。

不僅某一時間點的結(jié)節(jié)大小對良惡性判斷有影響，隨診期間結(jié)節(jié)大小的變化對良惡性的判斷可能更有價值。美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦考慮良性可能性大的SPN的患者的隨診時間為2年，認(rèn)為如隨診2年結(jié)節(jié)大小未發(fā)生變化，則沒有必要繼續(xù)隨診[6,14]。但是本組患者發(fā)現(xiàn)SPN后隨診超過2年的共14例，其中的7例隨診超過2年結(jié)節(jié)大小沒有變化，3例經(jīng)手術(shù)證實為惡性腫瘤（42.9%,3/7），而在2年中結(jié)節(jié)的直徑增大的7例術(shù)后全部證實為惡性腫瘤。肺癌的發(fā)生經(jīng)歷增生-不典型增生-原位癌-浸潤性癌等一系列階段，其共同的規(guī)律是起初發(fā)展很慢，待發(fā)展到一定階段速度會迅速增加，肺癌自細(xì)胞增生發(fā)展到1 cm大小約需經(jīng)過10年-12年，而從1 cm發(fā)展到2 cm僅需2年時間[15]；肺泡細(xì)胞癌等進展緩慢的腫瘤，甚至可以在更長的時間不發(fā)生影像學(xué)上的明顯變化。因此對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，特別是直徑越小的結(jié)節(jié)，隨訪越應(yīng)該慎重，不能因為短期內(nèi)不發(fā)生變化就武斷地將其歸為良性病變而斷然中止隨訪。

孤立性肺結(jié)節(jié)位于肺組織深部，難以取得病理活檢標(biāo)本，是臨床診治的難題之一。尤其對于長期隨診影像學(xué)表現(xiàn)無明顯增大、臨床趨于良性的肺內(nèi)占位，創(chuàng)傷大的開胸手術(shù)使許多醫(yī)師猶豫不決，從而失去早期治療時機。肺癌是目前死亡率最高的惡性腫瘤，總體5年生存率低于15%，但早期肺癌（特別是Ia期肺癌）經(jīng)過合理治療，其5年生存率可提高到80%以上[16,17]。本文顯示SPN中早期肺癌所占比率極高，如能通過常規(guī)體檢、篩查肺部早期病變并予高度重視、早期干預(yù)，對提高肺癌治愈率、改善預(yù)后意義重大。而VATS是SPN較好的診斷兼治療辦法[17-19]。