劉燕偉 張麗芝 韓曉雨 周濤

大細胞肺癌占肺癌的10%-15%，是非小細胞肺癌的相對少見病理類型，其組織分化差，易發(fā)生轉移，小腸轉移在臨床很少見，其診斷多在出現(xiàn)梗阻或穿孔時，現(xiàn)報道1例大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科收治的大細胞肺癌小腸轉移病例。

1 臨床資料

患者鄭xx，男性，67歲。2009年1月15日以“胸悶、氣短15天”為主訴入院?；颊唢嬍城芳?，大便時有不成形，小便正常，近3個月體重下降約1.5 kg。既往自述曾患肺結核，未系統(tǒng)治療，后復查已鈣化。吸煙30年，約20支/天，已戒煙3年。過敏史及家族史均無特殊。?？撇轶w右下肺叩診略濁，聽診呼吸音略弱，未聞及干濕啰音。輔助檢查：2009年1月13日外院CT示右側胸腔積液，2009年1月3次胸水涂片檢查見大量淋巴細胞及退變間皮細胞背景下少許異性細胞，外院門診脫落細胞檢查結果提示可見中分化腺癌細胞，診斷為右肺癌（CT4N2M1）IV期、右胸膜轉移癌、右胸腔惡性積液、肺轉移癌（圖1）。給予TP方案（多西他賽+順鉑）化療1周期。2009年2月外院行肺腫塊粗針穿刺組織病理檢查（病理號：G41846）提示大細胞肺癌（圖2），予順鉑胸腔局部化療、香菇多糖胸腔局部生物治療。2009年3月2日予恩度聯(lián)合多西他賽化療，出現(xiàn)II度骨髓抑制，對癥治療后好轉，2009年3月復查CT，療效評價為疾病進展（progressive disease, PD），予二線培美曲塞單藥化療2周期，2009年6月復查CT出現(xiàn)骨轉移、肝轉移（圖3），療效評價為PD，行局部姑息放療止痛，自服中藥抗腫瘤治療。

2009年8月10日因“停止排氣排便，伴腹部脹痛嘔吐3天”為主訴急診入我院普外科，?？茩z查：腹部可見腸型，壓痛（+），腸鳴音10 次/分，可聞及氣過水音，立位腹平片提示：小腸梗阻征象；CT提示：肝臟轉移癌，盆腔小腸套疊伴低位小腸不全梗阻。診斷為小腸低位梗阻、小腸-小腸腸套疊、小腸腫瘤或小腸轉移癌。于2009年8月11日行急診手術，術中探查腹腔見漿液性腹水約2 000 mL，腹膜光滑，肝表面凹凸不平，觸及轉移結節(jié)，盆腔、腸系膜根部及腹主動脈旁未見轉移灶，小腸擴張明顯，腸壁水腫增厚，結腸無擴張。距屈氏韌帶40 cm處的小腸系膜緣見腫物1枚，約1.5 cm×1.5 cm，外生性生長，考慮種植轉移。距盲腸40 cm處回腸見小腸-小腸套疊，長度約10 cm，套疊腸管內可觸及腫物，約2.5 cm×2.5 cm，質硬，腸管無缺血改變，套疊遠處無擴張，結直腸未及腫物。行空回腸部分切除術，切除空腸約3 cm、回腸約20 cm，剖檢腫物球形無蒂，未侵透腸壁，系膜緣腫物未侵及腸內壁，小腸及其腫物送病理檢查，結果提示小腸見大細胞未分化癌，小腸兩斷端未見癌累及，腸系膜淋巴結未見癌轉移0/2，另見癌結節(jié)2枚（病理號200913242）；免疫組化CK（+），TTF-1（-），CK7（+），CK20（-），考慮大細胞肺癌小腸轉移（圖4）。

圖 1 患者確診時的CT顯像。右肺原發(fā)灶，右胸膜轉移癌，右胸腔積液。Fig 1 CT image of definite diagnosis. Right lung cancer, Right pleural metastasis, and Right pleural effusion.

圖 2 肺原發(fā)癌病理切片（HE，×100）Fig 2 Pimary lung cancer pathological section （HE, ×100）

圖 3 轉移癌的CT顯像。A：骨轉移癌，B：肝轉移癌。Fig 3 CT image of metastases. A: bone metastasis； B:hepatic metastasis.

圖 4 病理切片及免疫組化結果。A：小腸腫塊（HE, ×100）；B：小腸腫塊（HE, ×200）；C：CK（+）（×200）；D：TTF-1（-）（×200）；E：CK7（+）（×200）；F：CK20（-）（×200）。Fig 4 Pathological section and immunohistochemisty. A: small intestine mass (HE, ×100)； B: small intestine mass(HE, ×200)； C: CK(+) (×200)； D: TTF -1(-) (×200)； E: CK7(+) (×200)； F: CK20(-), (×200).

2 討論

大細胞肺癌是肺癌組織學分型中非小細胞肺癌的一種，其組織分化比鱗癌、腺癌差，光鏡下無腺樣或鱗癌表現(xiàn)。臨床上常表現(xiàn)為肺外周大腫塊、侵犯亞段支氣管或更大氣道，但同腺癌相似易于出現(xiàn)區(qū)域淋巴結和遠處轉移。遠處轉移臨床常見于腦、骨、肝、腎上腺、淋巴結[1]。復習國內文獻資料，查得2000年以來國內共計報道14例非小細胞肺癌轉移至胃腸道，其中6例由腺癌轉移至直腸（1例）[2]及小腸（5例）[3-7]，4例由鱗癌轉移至小腸（1例）[8]及結腸（3例）[9-11]，4例大細胞肺癌轉移至小腸[12-14]。

小腸轉移癌早期診斷困難，當肺癌患者出現(xiàn)一些非特異性的癥狀如腹脹、腹痛、腹瀉以及進行性的貧血等癥狀時，尤其已有腹腔臟器（如肝、腎上腺、淋巴結）轉移時，應懷疑有胃腸道轉移的可能，臨床實驗室檢查及內鏡、CT、FDG PET/CT等技術對小腸轉移癌的早期診斷是必要的[15]。隨著PET-CT在臨床的逐漸開展，其在肺癌轉移診斷中的優(yōu)勢漸漸突顯，關于PET在早期肺癌的分期中的應用， Maziak等進行的一項隨機對照臨床試驗[16]得出結論，PET-CT組比常規(guī)檢查組（骨掃描加腹部CT）發(fā)現(xiàn)更多轉移病灶，減少不必要的外科手術（14%vs 7%），能夠更好地預示早期非小細胞肺癌患者的全身轉移情況。但目前PET-CT對小腸轉移癌的診斷價值尚不明確。病變進展后患者可出現(xiàn)腸梗阻或腸穿孔表現(xiàn)，常需急診手術探查明確診斷。

本例患者為老年男性，大細胞肺癌診斷明確，經(jīng)歷了化療、放療及生物治療等綜合治療，但最終的療效不十分令人滿意，后出現(xiàn)小腸梗阻行手術探查，術后病理及免疫組化支持大細胞肺癌轉移癌。

原發(fā)性小腸腫瘤和小腸轉移腫瘤的鑒別，應結合患者病史、體征及相關的輔助檢查，如X線鋇餐檢查、CT、PET-CT等，最終診斷絕大多數(shù)需手術取病理檢查。病理診斷除了行常規(guī)HE染色外，還應行免疫組化檢查，若免疫組化提示退行性改變者特別是多發(fā)腫瘤，推薦作TTF-l、CK、CK7、CK20，其中TTF-1陽性有診斷意義。臨床上肺癌的小腸轉移癌很少見，多數(shù)是出現(xiàn)了小腸穿孔后急診入院。小腸穿孔是嚴重影響患者死亡率的因素，國外有數(shù)據(jù)分析不同的肺癌類型導致小腸穿孔的幾率不同，腺癌占23.7%，鱗癌占22.7%，大細胞癌占20.6%，小細胞癌占19.6%[17]。同時Tomas等[18]認為對于發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤的患者，應該首先排除是否為大細胞肺癌轉移而來，這種轉移，比我們預想的要常見得多。大細胞肺癌預后較差，尤其是出現(xiàn)腸道轉移時多說明已出現(xiàn)廣泛轉移，有報道建議每一個肺癌的急腹癥患者都應該考慮是腸轉移，因為小腸轉移癌幾乎沒有或很少有臨床癥狀，加之平時小腸的臨床體檢不易發(fā)現(xiàn)陽性體征，導致小腸轉移多為尸檢診斷[19]，其實如果能夠早發(fā)現(xiàn)對患者的預后是有好處的，尤其對于平時身體狀況較好，肺癌疾病本身控制較好的小腸轉移癌患者手術后比發(fā)現(xiàn)晚控制不好的患者生存時間長[20]。