徐燁 申屠陽 鄭敏 郭明

研究[1]顯示，原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡稱肺癌）發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）患者的5年生存率遠(yuǎn)低于N0、N1者。我國肺癌患者術(shù)后5年生存率一直徘徊在40%左右[2]，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。分析表明，其中最重要的原因在于我國手術(shù)病例中III期患者的比例過高（超過40%）[3]。最新的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》甚至將N2的手術(shù)列為無效開胸手術(shù)[4]?？梢姕?zhǔn)確的術(shù)前分期攸關(guān)治療方案的確立和預(yù)后。目前，術(shù)前判斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實(shí)際方法仍主要是胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography, CT），但其準(zhǔn)確性一直受到質(zhì)疑。近年來，術(shù)前縱隔淋巴結(jié)的外科分期價(jià)值日益顯現(xiàn)，但國內(nèi)現(xiàn)狀依然是理念落后，普及不力。我院近年開展縱隔鏡技術(shù)，本文擬比較研究術(shù)前CT和常規(guī)縱隔鏡檢查術(shù)對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年12月-2009年10月，上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合上海市胸科醫(yī)院共對76例非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者行開胸前電視縱隔鏡檢查術(shù)。其中男性48例，女性28例?；颊吣挲g45歲-69歲，中位年齡53歲。

1.2 診治程序 所有患者入院后依照常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并統(tǒng)一行胸部增強(qiáng)CT，根據(jù)通行的判斷標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)CT醫(yī)師對患者縱隔淋巴結(jié)作出臨床分期。手術(shù)當(dāng)日，對患者先行縱隔鏡檢查術(shù)以活檢縱隔淋巴結(jié)，隨后開胸行規(guī)范肺葉切除并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，達(dá)到肺癌完全性切除標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 胸部CT分期方法 術(shù)前測量增強(qiáng)胸部CT各組縱隔淋巴結(jié)最短徑，設(shè)定＜1 cm為陰性（無轉(zhuǎn)移），1 cm-1.5 cm為可疑轉(zhuǎn)移，＞1.5 cm為陽性（轉(zhuǎn)移）。據(jù)此判斷有無轉(zhuǎn)移，獲得每一病例術(shù)前縱隔淋巴結(jié)的臨床分期。

1.4 縱隔鏡檢查術(shù)方法 患者取仰臥位，使用德國Karl Storz 20131520型電視縱隔鏡，所有患者均經(jīng)頸活檢雙側(cè)#2組、#3組、#4組及#7組縱隔淋巴結(jié)，左肺患者經(jīng)左胸第2前肋間加行#5組、#6組縱隔淋巴結(jié)活檢。

1.5 縱隔淋巴結(jié)清掃范圍 右側(cè)開胸患者清掃#2R組、#3R組、#4R組、#7組、#8R組、#9R組縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)開胸患者清掃#5組、#6組、#7組、#8L組、#9L組縱隔淋巴結(jié)。

1.6 病理檢查方法 所有手術(shù)標(biāo)本均送常規(guī)病理檢查，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察。獲得：①縱隔鏡活檢的縱隔淋巴結(jié)（#2R組、#3R組、#4R組、#5組、#6組、#7組）病理；②系統(tǒng)性清掃的縱隔淋巴結(jié)（#2R組、#3R組、#4R組、#5組、#6組、#7組、#8L組、#9L組）病理；③患者術(shù)后病理分期。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以患者術(shù)后縱隔淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別列出縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷試驗(yàn)四格表，計(jì)算胸部增強(qiáng)CT和縱隔鏡檢查術(shù)之診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療結(jié)局 本組76例NSCLC患者均行肺葉切除及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后1例并發(fā)肺部感染，繼而肺功能不全導(dǎo)致死亡，余75例患者臨床痊愈出院，具體手術(shù)方式的病例數(shù)分布詳見表1。

表 1 患者手術(shù)方式的病例數(shù)Tab 1 The case number of operation style

2.2 分期數(shù)據(jù) 開胸術(shù)前CT、縱隔鏡及術(shù)后病理分期的具體數(shù)據(jù)詳見表2。

表 2 不同分期方法的病例數(shù)分布Tab 2 The case number of different staging methods

2.3 CT及縱隔鏡對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷評價(jià) 術(shù)前胸部CT診斷縱隔淋巴結(jié)陽性48例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)44例；診斷縱隔淋巴結(jié)陰性28例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)20例?？v隔鏡診斷縱隔淋巴結(jié)陽性56例，與手術(shù)清掃的病理結(jié)果完全一致；縱隔鏡診斷縱隔淋巴結(jié)陰性的20例中，有8例手術(shù)清掃證實(shí)陽性。檢查結(jié)果見表3，診斷效能評價(jià)見表4。

表 3 CT及縱隔鏡對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷試驗(yàn)結(jié)果Tab 3 The diagnostic test results of CT scan and mediastinoscopy on mediastinal lymph node metastasis

表 4 CT及縱隔鏡對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷評價(jià)Tab 4 The diagnostic evaluation of CT scan and mediastinoscopy on mediastinal lymph node metastasis

3 討論

大樣本的回顧研究[1]顯示，NSCLC手術(shù)后的5年生存率，Ia期為67%，Ib期57%，IIa期55%，IIb期39%，IIIa（N2）期僅23%。眾所周知，I期和II期NSCLC能夠完全手術(shù)切除，IIIa（N2）期NSCLC的手術(shù)指證仍存爭議。研究[6]顯示，對于IIIa期，僅有單個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)病變可以完全切除，但這種情況僅占IIIa期病例總數(shù)的四分之一，而其5年生存率可高達(dá)41.6%[7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確篩檢出可手術(shù)的I期、II期和部分IIIa期（單站N2）病例就成為NSCLC分期的主要任務(wù)，此舉對于確認(rèn)NSCLC的手術(shù)價(jià)值、提高患者術(shù)后生存率具有十分重要的意義。

現(xiàn)行的肺癌分期主要包括臨床分期（cTNM-cStage）、病理分期（pTNM-pStage）和再治療分期（rTNM-rStage），此外尚有不成熟的分子分期（mTNM-mStage）。目前，肺癌的治療前臨床分期仍然主要依靠影像學(xué)信息，在中國，胸部CT是預(yù)測肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最主要的影像方法。CT通常以淋巴結(jié)的大小來判斷有無轉(zhuǎn)移，但Kerr在1992年的報(bào)道即指出[8]：不同直徑淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移率均在20%左右，縱隔淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Toloza[9]的meta分析顯示，CT對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估總的敏感性為57%，特異性為82%，陽性預(yù)測值為56%，陰性預(yù)測值為83%。中國的資料：1組258例肺癌、2 892枚縱隔淋巴結(jié)的研究表明：無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的平均直徑（7.05 mm）小于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的平均直徑（10.70 mm），P＜0.005，但問題是有44.3%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＜10 mm，而在無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中72.9%至少有1枚的直徑＞10 mm，結(jié)論是淋巴結(jié)的大小不能作為非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠參數(shù)；CT對肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性為57%，特異性80.2%[10]。國外報(bào)道的臨床分期與病理分期吻合率只有35.1%-45.4%[11]，意味著影像學(xué)（CT）對將近一半以上NSCLC患者的術(shù)前分期并不準(zhǔn)確。一般研究中，大多以淋巴結(jié)短徑＞1 cm作為正常和異常間的界限，考慮到淋巴結(jié)腫大愈明顯，轉(zhuǎn)移機(jī)率愈高的一般規(guī)律，本組以淋巴結(jié)短徑＞1.5 cm作為界限值，期望更嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)藉以提高CT的診斷水平。但即便如此，其診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性仍未超過70%，此舉雖使陽性預(yù)測值有所提高（84.6%），卻降低了陰性預(yù)測值（16.7%）。從表2看，本組術(shù)前CT評估Ia-IIb的比例幾近60%（45/76），實(shí)際病理不到32%（24/76），明顯高估早期可手術(shù)病例；對IIIa、IIIb的預(yù)測（31/76, 40.8%）則明顯低于病理結(jié)果（52/76, 68.4%），呈低估晚期態(tài)勢。由此，我們同樣認(rèn)為，CT對NSCLC術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷價(jià)值有限。

縱隔鏡檢查術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的縱隔淋巴結(jié)外科分期手段，是迄今評估縱隔淋巴結(jié)狀況最準(zhǔn)確的手段[12]。Pearson大樣本的臨床實(shí)踐[13]表明，縱隔鏡對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96%、100%、95%、100%和93%，具有極高的診斷效能，以至于有作者認(rèn)為該技術(shù)可作為肺癌術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。本組的診斷指標(biāo)亦達(dá)到較滿意水平，明顯優(yōu)于胸部CT，有4例縱隔鏡檢查假陰性，縱隔淋巴結(jié)直徑均＜1 cm，活檢不易取材，操作經(jīng)驗(yàn)有待積累。鑒于肺癌分期治療的重要性，北美和歐洲十分重視術(shù)前的準(zhǔn)確分期，因而縱隔鏡檢查術(shù)得以廣泛應(yīng)用。在國內(nèi)，部分醫(yī)患主觀理念上對肺癌術(shù)前分期的意義認(rèn)識不足，加之縱隔鏡設(shè)備的匱乏、手術(shù)潛在的高風(fēng)險(xiǎn)、病理結(jié)果的假陰性以及不菲的手術(shù)價(jià)格等客觀因素，導(dǎo)致外科分期的接受度極低，限制了該技術(shù)的廣泛而常規(guī)的臨床應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，肺癌術(shù)前縱隔鏡檢查的應(yīng)用指證一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)。通常認(rèn)為以下情形需行縱隔鏡檢查：CT下縱隔淋巴結(jié)＞1 cm者、中央型肺癌、分化差的腫瘤、新輔助治療與治療后評估、T3、T4腫瘤判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平和數(shù)目以決定是否手術(shù)治療。但有研究[15]顯示，即使CT下縱隔淋巴結(jié)無腫大（＜1 cm）的I期病變?nèi)匀恍枰M(jìn)行縱隔鏡檢查，因?yàn)镮期病變縱隔淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可達(dá)6.9%-11.1%。但基于較高的手術(shù)費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)，作為肺癌術(shù)前常規(guī)檢查，醫(yī)患雙方的顧慮完全可以理解。Esnaola等[16]利用決策樹分析法比較了CT、選擇性縱隔鏡檢查、常規(guī)縱隔鏡3種術(shù)前分期策略，結(jié)果顯示，術(shù)前接受常規(guī)縱隔鏡檢查的NSCLC患者獲得了最大的質(zhì)量調(diào)整預(yù)期壽命，并使N2、N3患者避免無益的手術(shù)，使N0、N1患者避免術(shù)前不必要的新輔助治療。對T1患者，常規(guī)縱隔鏡檢查的生存效益高于選擇性縱隔鏡，但基于經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)，臨床T1患者應(yīng)用選擇性縱隔鏡檢查較為適宜。本研究顯示，術(shù)前常規(guī)縱隔鏡檢查評估Ia-IIb的比例為36.80%（24/76），與實(shí)際病理完全一致，對IIIa、IIIb的預(yù)測（48/76, 63.2%）亦較接近病理結(jié)果（52/76, 68.4%），由此，我們傾向于支持術(shù)前常規(guī)縱隔鏡檢查在NSCLC的應(yīng)用。

縱隔鏡檢查術(shù)對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估準(zhǔn)確可靠，對適宜手術(shù)病例的選擇具有實(shí)際指導(dǎo)價(jià)值，可作為肺癌術(shù)前的常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床。