任少陽，周 青，侯先存，李智勇，朱 輝，夏 勇，張延斌，李東野

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

盡管原發(fā)性高血壓患者心臟冠狀循環(huán)微血管重構(gòu)和功能損傷已經(jīng)得到病理證實(shí)[1]，但把這種微血管損傷表達(dá)出來的影像學(xué)方法相對(duì)匱乏[2]。本研究選取2008年8月～2009年10月102例臨床確診為原發(fā)性高血壓性心臟病的住院患者行靜息和硝酸甘油（NTG）介入心肌灌注顯像（Myocardial perfusion imaging，MPI），并接受冠狀動(dòng)脈造影（Coronary angiography，CAG），描述原發(fā)性高血壓病患者心肌微血管損傷在靜息患者 MPI（R-MPI）和 NTG-MPI中的影像表現(xiàn)，探討其與高血壓嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年8月～2009年10月在本院住院的原發(fā)性高血壓患者102例，男75例，女27例，年齡47～71（60.8±8.4）歲；所選病例均符合 1999 年 WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級(jí)高血壓16例，Ⅱ級(jí)39 例，Ⅲ級(jí) 47 例；病程 6～25（17.3±6.2）年；平均血壓（158±12.6）/（105±8.4）mmHg（1mmHg=0.133kPa）；排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心肌酶學(xué)、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查排除心肌梗死、繼發(fā)性高血壓、心臟瓣膜疾病、糖尿病、肺心病、心肌炎等疾病。剔除R-MPI有缺血病灶，NTG-MPI恢復(fù)正常的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 顯像儀器

采用美國GE公司InfiniaVC HawkeyeⅡ型可變角雙探頭符合線路SPECT，配低能高分辨準(zhǔn)直器，雙探頭 90°L 模式采集，矩陣 64×64，Zoom 1.5，從右前斜 45°～左后斜 45°， 共旋轉(zhuǎn) 180°，30s/幀，每6°采集1幀。應(yīng)用ECToolbox重建后獲得水平長軸、垂直長軸及短軸面三維斷層顯像和極坐標(biāo)靶心圖。顯像劑99Tcm由北京原子高科股份有限公司提供，MIBI藥盒由江蘇江原藥廠和北京欣科思達(dá)公司提供，99Tcm-MIBI標(biāo)記率＞95%。

1.2.2 顯像方法

顯像前均停用擴(kuò)血管藥物及β受體阻滯劑24h以上。采用隔日顯像法：①R-MPI：靜脈注射99Tcm-MIBI 740～925MBq后1.5～2h進(jìn)行顯像；②NTG試驗(yàn)：休息平臥10min，舌下含服NTG 1mg，3～5min后即刻靜脈注射與靜息等量顯像劑，二次顯像采集和處理?xiàng)l件保持一致。

1.2.3 CAG

在MPI后3～5天，102例患者全部接受CAG。并依CAG結(jié)果把102例原發(fā)性高血壓患者分為二組：CAG正常組 （血管狹窄程度≤50%）48例，CAG異常組（血管狹窄程度＞50%）54例。

1.3 圖像分析

1.3.1 心肌節(jié)段的劃分和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

見圖1。采用ECToolbox自動(dòng)半定量評(píng)分軟件，把心肌靶心圖分為20節(jié)段進(jìn)行放射性分布評(píng)分[3]：正常=0分；輕度稀疏=1分；中度稀疏=2分；重度稀疏=3分；缺損=4分。異常圖像類型：①R-MPI正常，NTG-MPI出現(xiàn)稀疏病灶；②R-MPI出現(xiàn)稀疏病灶，NTG-MPI無明顯分布；③R-MPI出現(xiàn)稀疏病灶，NTG-MPI稀疏節(jié)段數(shù)增加、程度加重、面積擴(kuò)大等。

1.3.2 半定量分析

ECToolbox自動(dòng)將心肌灌注靜息顯像和NTG介入顯像各20節(jié)段的攝取評(píng)分分別累加，獲得靜息顯像的總評(píng)分（Summed rest score，SRS）、NTG 介入顯像的總評(píng)分（Summed stress score，SSS）和 SRS－SSS差異評(píng)分（Summed difference score，SDS）。SDS=0 分為正常或無分布；SDS<0分為反向再分布（圖1）。

以每一軸向連續(xù)兩層以上，兩個(gè)軸向上的同一心肌節(jié)段出現(xiàn)稀疏區(qū)為異常。所有圖像分析由二位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果均以±s表示，兩組計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，三組計(jì)量資料比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 R-MPI、NTG-MPI與CAG結(jié)果之間的關(guān)系

見表1。102例原發(fā)性高血壓患者R-MPI共檢出灌注稀疏352個(gè)節(jié)段，其中CAG正常組95（1.63±1.24）個(gè)節(jié)段；CAG 異常組 257（4.48±1.18）個(gè)節(jié)段；t=11.89，P<0.001。NTG-MPI共檢出灌注稀疏590個(gè)節(jié)段，其中CAG正常組163（2.54±1.37）個(gè)節(jié)段；CAG 異常組 427 （7.26±2.95） 個(gè)節(jié)段；t=10.15，P<0.001。CAG正常組反向再分布68個(gè)節(jié)段，占NTGMPI異常節(jié)段數(shù)的11.5%（68/590）；CAG異常組反向再分布170個(gè)節(jié)段，占NTG-MPI異常節(jié)段數(shù)的28.8%（170/590）；兩組相比 χ2=10.53，P<0.001。

表1 R-MPI、NTG-MPI與CAG結(jié)果之間的關(guān)系

2.2 R-MPI和NTG-MPI結(jié)果與高血壓分級(jí)的關(guān)系

見表2。Ⅰ級(jí)高血壓患者R-MPI和NTG-MPI結(jié)果無明顯差異（t=1.81，P＞0.05）；Ⅱ、Ⅲ級(jí)高血壓患者NTG-MPI心肌缺血節(jié)段與單純靜息MPI相比，有顯著性差異（t=8.23、7.55，P<0.001）。 隨著高血壓分級(jí)的上升，無論是 R-MPI（F=25.64，P<0.05）還是NTG-MPI（F=27.58，P<0.01），平均心肌缺血節(jié)段數(shù)量均有明顯增加（圖 2，3）。

2.3 R-MPI和NTG-MPI半定量評(píng)分結(jié)果

見表3。Ⅰ級(jí)高血壓患者SRS（2.83±1.25）分、SSS （5.67±2.29）分、SDS （-4.35±2.11）分；Ⅱ級(jí)高血壓患者 SRS （7.46±2.31）分、SSS （13.35±4.12）分、SDS （-9.48±2.54）分；Ⅲ級(jí)高血壓患者 SRS （15.32±6.54）分、SSS （24.19±7.36）分、SDS （-14.62±3.82）分； 三組相比 F 值分別為 25.77、27.69、26.34，P<0.05、0.01、0.01。而且，每個(gè)級(jí)別高血壓同組的SSS與 SRS 之間也具有非常顯著性差異，tⅠ=4.35、tⅡ=7.78、tⅢ=6.17，P<0.001。

表2 R-MPI和NTG-MPI結(jié)果與高血壓分級(jí)的關(guān)系

表3 R-MPI和NTG-MPI半定量評(píng)分結(jié)果

3 討論

99Tcm-MIBI心肌灌注斷層影像是心肌血流灌注、心肌微循環(huán)、心肌細(xì)胞完整性的綜合反映[4]。以往文獻(xiàn)中，NTG試驗(yàn)多用于評(píng)價(jià)心肌梗塞灶中有無存活心肌，而用于評(píng)價(jià)心肌微血管損傷及其功能障礙并不多見。反向再分布究竟有沒有臨床意義，曾經(jīng)是有爭議的熱點(diǎn)，從后續(xù)的研究中，逐漸認(rèn)識(shí)到反向再分布可能是心肌微循環(huán)障礙的影像表現(xiàn)[5]。

理論上講，NTG可以顯著地?cái)U(kuò)張冠脈，緩解冠脈痙攣和偏心性狹窄，增加心肌微循環(huán)的灌注壓，在R-MPI中表現(xiàn)為缺血的病灶，在NTG-MPI中可以恢復(fù)正常。然而，在本研究中102例原發(fā)性高血壓患者中，R-MPI表現(xiàn)為缺血的352個(gè)節(jié)段，NTG后，缺血的病灶反而增加到590個(gè)節(jié)段，增加了40.3%。不僅在病灶數(shù)量上增加，而且部分病例缺血程度加重、缺血面積擴(kuò)大。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？

正常時(shí)，冠狀循環(huán)阻力的大部分（95%）來自心肌壁內(nèi)的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈[6]。Rizzoni等[7]、李小鷹等[1]通 過血管內(nèi)超聲及組織病理等方法對(duì)高血壓患者的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)研究，證實(shí)了高血壓時(shí)冠狀動(dòng)脈微血管有明顯的重構(gòu)發(fā)生，包括管腔縮小、中膜厚度增加、壁腔比值增大、微動(dòng)脈對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)性增強(qiáng)、痙攣收縮、甚至管腔閉塞，在微動(dòng)脈最大擴(kuò)張時(shí)仍有較高的血管阻力，導(dǎo)致冠脈血流儲(chǔ)備功能（CFR）下降。本研究結(jié)果顯示，RMPI中CAG異常的高血壓患者出現(xiàn)257個(gè)缺血節(jié)段 （占23.8%），顯著高于CAG正常組95個(gè) 節(jié) 段 （占 9.9%），t=11.89，P<0.001。NTG試驗(yàn)后，CAG異常組出現(xiàn)反向再分布170個(gè)節(jié)段，占NTG-MPI異常節(jié)段數(shù)的28.8%（170/590），也明顯高于 CAG 正常組（68，11.5%），兩組相比χ2=10.53，P<0.001。這表明高血壓同時(shí)存在的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，是加重高血壓心肌微血管損傷的重要因素，二者對(duì)造成心肌缺血的地位同等重要[8]；即使冠狀動(dòng)脈大血管無明顯狹窄，由于微循環(huán)的損傷、微灌注阻力增加亦可導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生，而且NTG試驗(yàn)后出現(xiàn)反向再分布的幾率明顯高于試驗(yàn)前，說明反向再分布是微血管損傷的MPI影像表現(xiàn)。

NTG后出現(xiàn)反向再分布可能的原因是：①NTG只能使直徑>100μm的冠脈血管擴(kuò)張，但<100μm的微血管基本無擴(kuò)張[9]，在NTG-MPI中表現(xiàn)為缺血程度加重、面積擴(kuò)大，這種改變是心肌微血管損傷所導(dǎo)致的心肌缺血所造成的；②冠脈微血管損傷的程度是不均一的。NTG擴(kuò)張冠脈后，心表冠脈大血管血流灌注量增加，使正常微血管與病變微血管通過的血流量之間的差異增大，從而使病變程度較輕的微血管病變病灶顯示出來，在NTG-MPI中顯示出來的心肌缺血灶增多；遲東升等[2]在超聲心肌聲學(xué)造影研究中發(fā)現(xiàn)：高血壓病患者靜息時(shí)的心肌微循環(huán)血流量增加，而心肌微血管密度減少、微血管的擴(kuò)張儲(chǔ)備能力明顯下降和非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張能力受損，是高血壓時(shí)微血管重塑的特征性標(biāo)志，且高血壓病情越重，心肌微循環(huán)損害和毛細(xì)血管密度減少也就越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)高血壓患者，NTG-MPI中心肌微血管損傷所導(dǎo)致的心肌缺血的心肌節(jié)段數(shù)、程度與R-MPI相比，有顯著性差異（t=8.23、7.55，P<0.001）。 隨著高血壓分級(jí)的上升，無論是 R-MPI（F=25.64，P<0.05）還是 NTG-MPI（F=27.58，P<0.01），從缺血的心肌節(jié)段數(shù)量上均有明顯增加；但對(duì)Ⅰ級(jí)高血壓患者的心肌缺血靈敏度較低，R-MPI和 NTG-MPI結(jié)果無明顯差異 （t=1.81，P＞0.05），對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)心肌微血管損傷不利。

MPI半定量分析指標(biāo) SRS、SSS、SDS反映了高血壓患者NTG試驗(yàn)前后缺血的面積和程度。SRS和SSS越高，說明缺血面積越大，缺血程度越重；SDS負(fù)值越高，則說明反向再分布的心肌節(jié)段數(shù)量越多，心肌微血管的損傷越重。本研究中102例高血壓患者隨著高血壓病情的加重，SRS、SSS、SDS分別從（2.83±1.25）分、（5.67±2.29）分、（-4.35±2.11）分上升到（15.32±6.54）分、（24.19±7.36）分、（-14.62±3.82）分；各項(xiàng)指標(biāo)三組相比F值分別為25.77、27.69、26.34，P<0.05、0.01、0.01。 這說明高血壓患者冠脈微循環(huán)損傷及其功能障礙隨著病情加重，在病灶數(shù)量、程度和面積上隨之增多、加重和擴(kuò)大。而且，高血壓每個(gè)級(jí)別同組的SSS與SRS之間也具有非常顯著性差異，tⅠ=4.35、tⅡ=7.78、tⅢ=6.17，P<0.001。 說明NTG-MPI與R-MPI相比，NTG的介入使心肌微血管損傷所導(dǎo)致的心肌缺血更趨于明顯。從而進(jìn)一步從影像學(xué)角度間接證實(shí)了高血壓患者冠脈微血管損傷及心肌纖維化的存在[10]，并直觀地顯示了其病變的部位、范圍、缺血的程度以及對(duì)NTG的反應(yīng)。

綜上所述，反向再分布是冠狀循環(huán)微血管損傷在MPI中特征性影像表現(xiàn)；NTG-MPI可以表現(xiàn)冠脈微血管損傷所導(dǎo)致的心肌缺血從節(jié)段數(shù)量、程度和面積上的改變，直觀地反映了高血壓患者冠狀循環(huán)微血管損傷程度，且隨高血壓病情加重而隨之加重，對(duì)高血壓患者冠狀循環(huán)微血管功能損傷的臨床診斷和處置具有重要的參考價(jià)值。

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