陳 雁，朱 正，戴景蕊，歐陽(yáng)漢，郝玉芝，周純武

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京 100021）

腎血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma，AML），又稱(chēng)錯(cuò)構(gòu)瘤，是腎臟較常見(jiàn)的腫瘤，由成熟梭形平滑肌細(xì)胞、扭曲的厚壁血管及脂肪3種成分按不同比例構(gòu)成，絕大多數(shù)為良性，極少數(shù)為惡性（如上皮樣血管平滑肌脂肪瘤）。由于含有脂肪成分，影像學(xué)特征明顯，絕大多數(shù)診斷并不困難。但少數(shù)脂肪含量甚少或無(wú)脂肪成分的病例，其影像表現(xiàn)不典型，極易被誤診為腎癌。本文回顧性分析了我院近5年20例良性少脂肪腎臟AML的超聲、CT及MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷正確率，避免不必要的手術(shù)切除。

1 材料和方法

2005年1月～2010年1月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的良性腎臟AML共51例，其中影像學(xué)資料顯示病灶內(nèi)無(wú)明顯脂肪成分者20例，包括男6例，女14例，年齡27～62歲，平均46.5歲。主訴腰部不適3例，查體發(fā)現(xiàn)腎臟腫物17例。9例行腎根治切除術(shù)，11例行腎部分切除術(shù)。全部病例均行超聲檢查，采用Philips iu22或GE LOGIQ 9超聲掃描儀。

12例行CT平掃加增強(qiáng)，1例僅行CT增強(qiáng)。采用GE LightSpeed VCT或Toshiba Aquilion 64排螺旋CT掃描儀，層厚5mm，1.25mm薄層重建，120kV，190～225mAs。增強(qiáng)對(duì)比劑為優(yōu)維顯，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，劑量90～100ml或1.5ml/kg體重，速率3.0ml/s。注射對(duì)比劑后20～30s行動(dòng)脈期掃描，80～90s行實(shí)質(zhì)期掃描，必要時(shí)180s后行腎盂期掃描。

12例行MR平掃加增強(qiáng)，1例僅行MR平掃。采用GE 3.0T MR掃描儀，8通道腹部相控陣線(xiàn)圈。平掃序列包括： 橫斷位 T1WI，T2WI、T2WI蛐FS 和冠狀位T2WI/FS，其中12例行雙回波T1WI。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量 0.2mmol蛐kg，注射速率 3ml蛐s，于注射對(duì)比劑后15s開(kāi)始屏氣掃描，連續(xù)掃描9期，間隔時(shí)間30s。

由2位高年資影像醫(yī)師分析病灶的部位、大小、形態(tài)、邊界、回聲、CT密度、MRI信號(hào)強(qiáng)度、均勻性及強(qiáng)化方式等。

2 結(jié)果

病灶位于左腎8例，右腎12例；最大徑1.3～9.2cm （平均3.67cm）。病灶呈圓形或類(lèi)圓形10例（50%），扁圓形或不規(guī)則形10例（50%）；病灶與腎臟交界面平直者9例（45%）（圖1），與腎臟交界面為弧形者11例（55%）；病灶完全位于腎輪廓內(nèi)5例（25%），部分突出于腎輪廓外15例（75%），其中7例（46.7%）突出于腎輪廓外的部分在腎周間隙內(nèi)限制性生長(zhǎng)或呈“蘑菇”征（圖1）。

CT 平掃：9 例（75%）呈均勻稍高密度（圖 2），2例（16.7%）中-高混雜密度，1例（8.3%）低-高混雜密度。全部病灶5mm層厚圖像未見(jiàn)脂肪成分；1.25mm薄層圖像上，2例（16.7%）見(jiàn)微小點(diǎn)狀脂肪成分。CT增強(qiáng)：動(dòng)脈期呈篩網(wǎng)狀強(qiáng)化7例（53.8%）（圖2），均勻強(qiáng)化6例（46.2%）（圖3），強(qiáng)化程度與腎皮質(zhì)相仿6例（46.2%），低于腎皮質(zhì) 7例（53.8%）；實(shí)質(zhì)期呈篩網(wǎng)狀強(qiáng)化 6例 （46.2%）（圖 2）， 均勻強(qiáng)化 7例（53.8%）（圖3），全部病灶強(qiáng)化程度均低于腎實(shí)質(zhì)；5例 （38.5%）實(shí)質(zhì)期 CT值與動(dòng)脈期相仿，8例（61.5%）實(shí)質(zhì)期CT值較動(dòng)脈期略下降，且均低于20%。

MRI：T1WI呈等信號(hào) 10 例（76.9%），稍低信號(hào) 1例（7.7%），稍高信號(hào) 2例（15.4%）；T2WI全部病灶信號(hào)均稍低于腎實(shí)質(zhì)、略高于肌肉（圖1）；信號(hào)完全均勻4例（30.8%），大部分均勻僅見(jiàn)微小點(diǎn)片狀稍高信號(hào)9例（69.2%）；雙回波化學(xué)位移成像示反相位較正相位信號(hào)點(diǎn)狀減低或小片狀減低3例 （25%），大片狀減低 2例（16.7%）（圖 4）， 無(wú)減低 7例（58.3%）。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶均呈篩網(wǎng)狀不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期信號(hào)均低于正常腎臟實(shí)質(zhì)（圖4），其中均勻7例（58.3%），不均勻5例（41.7%）。

病灶內(nèi)見(jiàn)擴(kuò)張或粗大迂曲走行的血管3例（15%），其中2例（10%）顯示迂曲的血管起自腎臟實(shí)質(zhì)（圖 3）。

超聲：病灶呈高回聲 12例（60%）（圖 1），中等回聲1例（5%），低回聲7例（35%）；回聲均勻18例（90%），不均勻 2例（10%）。

全部病灶病理檢查均見(jiàn)典型的脂肪、平滑肌及血管3種成分。

3 討論

脂肪成分的存在是影像學(xué)診斷腎臟AML的重要依據(jù)，其表現(xiàn)為高回聲、負(fù)CT值、MRI脂肪抑制成像信號(hào)降低等。然而，約有4.5%的AML僅含微量脂肪[1]，其影像學(xué)特征不顯著，常與腎臟其它腫瘤及腫瘤樣病變相混淆，診斷困難。本組12例術(shù)前誤診為腎癌，4例診斷為腎癌或少脂肪AML，4例明確診斷為少脂肪AML，正確率僅為20%。

病灶的形態(tài)對(duì)少脂肪AML與腎細(xì)胞癌的鑒別至關(guān)重要。一般情況下，AML質(zhì)地柔軟，占位效應(yīng)不顯著。本組1/2的病灶呈扁圓形或不規(guī)則形，45%病灶與腎臟交界面平直，唐光健等[2]曾報(bào)道73.3%的AML表現(xiàn)為 “劈裂征”，而腎癌只有19.2%有此征象。當(dāng)病灶體積較大時(shí)，AML常表現(xiàn)為受限性鑄型生長(zhǎng)或“蘑菇”征，即病灶位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的部分為蘑菇柄，突出腎輪廓外的部分因受限于腎周筋膜變扁而形成蘑菇傘，多數(shù)情況下腎周筋膜受壓移位不明顯，此征象利于與膨脹性生長(zhǎng)的腎細(xì)胞癌鑒別。本組15例突出于腎臟輪廓外的病灶，7例有此征象，占46.7%。但是當(dāng)病變較小，且完全位于腎臟輪廓內(nèi)時(shí)，此征象不顯著。本組5例完全位于腎臟輪廓內(nèi)的病灶，有80%呈圓形或類(lèi)圓形，診斷較困難。

CT平掃呈均勻稍高密度是少脂肪AML的征象之一，但并不具有特異性，腎癌、腎臟復(fù)雜囊腫等也可有此表現(xiàn)[3]。其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，為53%～100%，較腎癌高[4-6]；本組為75%。

薄層平掃CT利于發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)的微量脂肪成分。本組回顧性觀察1.25mm薄層重建圖像，發(fā)現(xiàn)2例（16.7%）病灶內(nèi)含有點(diǎn)狀脂肪組織，CT值呈負(fù)值，而增強(qiáng)掃描因部分容積效應(yīng)顯示不清。因此，疑為少脂肪AML的病灶，應(yīng)細(xì)心觀察平掃薄層CT圖像，尋找特征性的脂肪成分。

Kim等[4]報(bào)道79%少脂肪AML增強(qiáng)CT呈均勻強(qiáng)化，本組無(wú)論動(dòng)脈期還是實(shí)質(zhì)期均是近一半病灶呈均勻強(qiáng)化，而另一半呈篩網(wǎng)狀不均勻強(qiáng)化；本組增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期全部病灶均為篩網(wǎng)狀強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期則信號(hào)均勻或不均勻。上述表現(xiàn)可能與病灶內(nèi)血管、平滑肌成分所占的比例不同有關(guān)，還需進(jìn)一步與病理表現(xiàn)對(duì)照研究證實(shí)。Kim等[4]報(bào)道58%的少脂肪AML呈持續(xù)性強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期廓清不明顯，據(jù)此可與腎癌鑒別。本組5例病灶實(shí)質(zhì)期CT值與動(dòng)脈期相仿，8例較動(dòng)脈期雖有下降，但廓清低于20%，均呈持續(xù)性強(qiáng)化方式，具有診斷意義。

Jinzaki等[1]報(bào)道6例少脂肪AML在T2WI像均呈均勻稍低信號(hào)，同一研究顯示僅21%腎癌病灶T2WI像有此表現(xiàn)，而絕大多數(shù)呈均勻或不均勻高信號(hào)，二者差異顯著。本組病灶T2WI像信號(hào)均稍低于腎臟、略高于肌肉，病灶整體信號(hào)均勻，內(nèi)部偶見(jiàn)小點(diǎn)狀或小片狀稍高信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。因此，T2WI像上，病灶的信號(hào)強(qiáng)度和均勻性對(duì)鑒別少脂肪AML和腎癌具有非常重要的意義。

梯度回波化學(xué)位移MR成像技術(shù)可以識(shí)別病灶中的微量脂肪成分，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腎上腺腺瘤與其它腫瘤的鑒別。Kim等[7]報(bào)道了雙回波化學(xué)位移成像技術(shù)診斷腎臟少脂肪AML的應(yīng)用，其結(jié)果顯示少脂肪AML信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)明顯高于其它腎臟腫瘤，而其病灶/脾臟信號(hào)比值較其它腫瘤明顯減低，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。本組未對(duì)雙回波序列病灶信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行定量分析，但肉眼觀察有5例（41.7%）反相位圖像見(jiàn)點(diǎn)狀或片狀的信號(hào)減低，也可提示少量脂肪成分的存在。因此，雙回波化學(xué)位移MR成像技術(shù)在少脂肪AML的鑒別診斷中可以提供有價(jià)值的信息。

P覿iv覿nsalo 等[8]報(bào) 道 AML 脂 肪 成 分 較 少 （5%～10%）時(shí)呈等或低回聲，脂肪成分較多則呈高回聲。Jinzaki等[1]報(bào)道少脂肪AML呈均勻等低回聲。本組60%病灶呈高回聲，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，但90%病灶回聲均勻，與文獻(xiàn)相仿。因此，超聲在診斷少脂肪AML中的價(jià)值尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

腎臟AML患者女性多見(jiàn)；可單獨(dú)發(fā)生，也可作為結(jié)節(jié)性硬化癥的一部分。本組患者女性占70%，明顯多于男性。本組無(wú)結(jié)節(jié)性硬化癥患者。

AML內(nèi)的血管成分表現(xiàn)為厚壁、迂曲走行、管腔擴(kuò)張等，甚至局部形成小動(dòng)脈瘤；由于其源于腎臟實(shí)質(zhì)，有時(shí)可見(jiàn)粗大的血管自腎臟實(shí)質(zhì)發(fā)出并穿行于病灶中，此征象是其特征性的表現(xiàn)[9]，本組可見(jiàn)3例。

上皮樣AML是腎臟AML的特殊病理類(lèi)型，罕見(jiàn)，屬惡性腫瘤。其脂肪成分亦較少，但其影像學(xué)表現(xiàn)與傳統(tǒng)的AML差異較大，本組病例未將其包括在內(nèi)。

綜上所述，良性腎臟少脂肪AML的影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特征：形態(tài)不飽滿(mǎn)、稍高回聲、CT平掃呈稍高密度、T2WI呈均勻稍低信號(hào)或夾雜少許點(diǎn)片狀稍高信號(hào)、均勻或篩網(wǎng)狀持續(xù)性強(qiáng)化、女性多見(jiàn)、病灶內(nèi)偶可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張血管等。采用CT薄層平掃或雙回波化學(xué)位移MR成像技術(shù)利于檢出微量脂肪成分，因此建議行多種影像檢查綜合判斷，以提高診斷正確率。

]

[1]Jinzaki M,Tanimoto A,Narimatsu Y,et al.Angiomyolipoma:imaging findings in lesions with minimal fat[J].Radiology,1997,205(2):497-502.

[2]唐光健，許燕.腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38：1090-1093.

[3]Silverman SG,Mortele KJ,Tuncali K,et al.Hyperattenuating renal masses:etiologies,pathogenesis,and imaging evaluation[J].Radiographics,2007,27(4):1131-1143.

[4]Kim JK,Park SY,Shon JH,et al.Angiomyolipoma with minimal fat:differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT[J].Radiology,2004,230(3):677-684.

[5]Hafron J,Fogarty JD,Hoenig DM,et al.Imaging characteristics of minimal fat renal angiomyolipoma with histologic correlations[J].Urology,2005,66(6):1155-1159.

[6]盧曉玲，丁建國(guó)，王培軍.乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤的CT與MRI表現(xiàn)[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2008，27（3）：368-371.

[7]Kim JK,Kim SH,Jang YJ,et al.Renal angiomyolipoma with minimal fat:differentiation from other neoplasms at double-echo chemical shift FLASH MR imaging[J].Radiology,2006,239(1):174-180.

[8]P覿iv覿nsalo M,L覿hde S,Hyv覿rinen S,et al.Renal angiomyolipoma.Ultrasonographic,CT,angiographic,and histologic correlation[J].Acta Radiol,1991,32(3):239-243.

[9]Israel GM,Bosniak MA,Slywotzky CM,et al.CT differentiation of large exophytic renal angiomyolipomas and perirenal liposarcomas[J].AJR,2002,179(3):769-773.