葉玉芳，張淑倩，賈秀川，周汝明，王連慶

（河北省人民醫(yī)院影像中心，河北 石家莊 050051）

當(dāng)拳頭或鈍物驟然擊打眼前部時(shí)，眼球及眶內(nèi)容物起到了很好的傳導(dǎo)作用，將作用力引至菲薄的眶內(nèi)壁及眶下壁，致該處發(fā)生骨折而眶緣完好無(wú)骨折，此時(shí)眶內(nèi)壁及眶下壁的骨折稱(chēng)為眼眶爆裂骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2007年12月～2009年10月眼眶爆裂骨折患者171例，檢查時(shí)間為傷后半小時(shí)至1周，其中男150例，女21例，年齡7～67歲，平均30.5歲。受傷原因主要為各種打擊傷、爆炸傷及車(chē)禍。臨床主要表現(xiàn)為眼瞼腫脹青紫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降及眼球突出。

1.2 掃描方法及MPR重建

應(yīng)用GE 64排螺旋CT，掃描條件為120kV、350mAs?；颊咂脚P，下頜盡量向下收緊，掃描范圍自眶下緣下2cm至眶上緣上2cm，以螺距0.625行容積掃描，并行0.625mm無(wú)重疊的骨算法及軟組織算法薄層重建，將所得的薄層重建數(shù)據(jù)傳至工作站，重建骨窗及軟組織窗的軸位、冠狀位、斜矢狀位圖像（分別與兩側(cè)眼眶長(zhǎng)軸平行），窗寬窗位設(shè)置如下：骨窗窗寬2000HU，骨窗窗位350HU；軟組織窗窗寬350HU，軟組織窗窗位40HU。

2 結(jié)果

本文所收集的171例眼眶爆裂骨折病例中，120例為單側(cè)眶內(nèi)壁骨折（圖1），占70.18%；12例為單側(cè)眶下壁骨折（圖2～4），占 7.02%；27例為單側(cè)眶內(nèi)眶下壁骨折，占 15.79%；7例為單側(cè)隅角區(qū)骨折（圖5～7），占4.09%；5例為雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折，占2.92%。內(nèi)下隅角區(qū)骨折亦即骨折累及眶內(nèi)壁和眶下壁交接處[1]，其他眶壁及眶緣均無(wú)骨折征象。

在眼眶爆裂骨折中，有很多的間接征象，如眼瞼、顏面及鼻根部軟組織腫脹、皮下積氣、篩竇小房受擠壓變形、篩竇積血（圖 8）、上頜竇積血、眶內(nèi)容物疝入鄰近竇腔（圖 9～11）等18種共計(jì)336個(gè)間接征象，絕大多數(shù)病例均同時(shí)并存多個(gè)間接征象，本組病例中有71例伴發(fā)眼瞼、鼻根及顏面部軟組織腫脹，占21.13%；26例伴發(fā)眼瞼、鼻根及顏面部皮下積氣，占7.74%；24例伴發(fā)內(nèi)直肌增粗并略有移位，占7.14%；8例伴發(fā)內(nèi)直肌疝，占2.38%；27例伴發(fā)篩竇小房受擠壓變形，占8.04%；62例伴發(fā)篩竇積血，占18.45%；23例伴發(fā)眶內(nèi)脂肪疝入篩竇，占6.85%；10例伴發(fā)下直肌增粗，占2.98%；3例伴發(fā)下直肌疝，占0.89%；24例伴發(fā)上頜竇積血，占7.14%；7例伴發(fā)眶內(nèi)脂肪疝入上頜竇，占2.08%；3例伴發(fā)視神經(jīng)挫傷，占0.89%；21例伴發(fā)眶內(nèi)積氣，占6.25%；15例伴發(fā)球后脂肪間隙模糊，占4.46%；1例伴發(fā)球后血腫，占0.30%；5例伴發(fā)球內(nèi)積血，占1.49%；1例伴發(fā)眼球破裂，占0.30%；5例伴發(fā)眼瞼異物，占1.49%。其中最有特征性、最具典型意義的間接征象是眶內(nèi)脂肪、血腫甚至眼球疝入同側(cè)上頜竇，冠狀及斜矢狀位觀察似淚滴狀，又名“淚滴征”。

在本文所收集的爆裂骨折中，98例為單純眶壁爆裂骨折，73例合并有一處或多處眶壁以外的其他顱面部骨折 （圖12），共涉及12個(gè)部位的骨折116處，其中24例合并鼻骨骨折，占20.69%；22例合并上頜骨額突骨折，占18.97%；14例合并鼻中隔骨折，占12.07%；14例合并上頜竇壁（不包括上壁）骨折，占12.07%；10例合并顴弓骨折，占8.62%；4例合并鼻淚管骨折，占3.45%；2例合并視神經(jīng)管骨折，占1.72%；2例合并蝶骨翼突骨折，占1.72%；6例合并蝶骨翼板骨折，占5.17%；8例合并蝶竇竇壁骨折，占6.90%；6例合并額竇竇壁骨折，占5.17%；4例合并顳骨骨折，占3.45%。

3 討論

3.1 眼眶的解剖

眼眶是一個(gè)四邊錐體形的骨性結(jié)構(gòu)，尖端朝向內(nèi)后，底部朝向前外。由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨、顴骨7塊骨構(gòu)成，成人眶深40～50mm，分為上、下、內(nèi)、外4個(gè)壁[2]。

3.2 眼眶爆裂骨折的部位及形成原因

眼眶爆裂骨折時(shí)外力不直接作用于眶緣，故眶緣無(wú)骨折，而且必須是眶緣無(wú)骨折時(shí)的眶內(nèi)壁及眶下壁骨折方可稱(chēng)之為眼眶爆裂骨折。它的好發(fā)部位是眶內(nèi)壁的篩骨紙板及眶下壁的眶下溝和眶下管處[3-4]，這幾處眶壁骨質(zhì)最薄，篩骨紙板最薄處僅為0.2～0.4mm，眶下溝和眶下管處骨質(zhì)厚度亦僅有0.5～1.0mm，故很易引起爆裂骨折，以眶內(nèi)壁爆裂骨折最為多見(jiàn)，本文中僅單側(cè)眶內(nèi)壁骨折即占全部骨折總數(shù)的70.18%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。眼眶爆裂骨折的形成原因傾向于眼眶高壓學(xué)說(shuō)，即當(dāng)稍大于眶徑，直徑約5cm以上的致傷物從正面打擊，造成眶內(nèi)壓力劇增，借助眶內(nèi)容物的傳導(dǎo)作用于較薄弱的眶內(nèi)壁及眶下壁，引起該處發(fā)生骨折。通常情況下眼球無(wú)破裂出血，本文僅有1例合并有眼球破裂，5例合并有球內(nèi)出血，其余病例球內(nèi)均無(wú)異常表現(xiàn)。

3.3 MPR 圖像的優(yōu)勢(shì)

應(yīng)用0.625mm層厚無(wú)間隔重建出薄層骨算法及軟組織算法圖像，傳至工作站再重建MPR軸位、冠狀位及斜矢狀位圖像，因?qū)用孑^薄，故各向同性較好，沒(méi)有鋸齒狀偽影，完全能達(dá)到診斷要求。且可根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整角度重建軸位及冠狀位圖像，以彌補(bǔ)患者體位不配合時(shí)兩側(cè)眼眶不位于同一平面的偏差，使圖像兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，便于對(duì)比觀察。而斜矢狀位圖像則要與所重建側(cè)別的眼眶長(zhǎng)軸平行，這樣重建出來(lái)的MPR圖像對(duì)于眶下壁及下直肌的顯示具有其他圖像不可比擬的優(yōu)越性，基本與下直肌的走向一致，對(duì)于判定下直肌的移位嵌頓非常有益。應(yīng)用骨算法重建的圖像骨質(zhì)邊緣銳利清晰，既使是無(wú)明顯錯(cuò)位的骨折亦能較清晰地顯示。軟組織算法重建的圖像則對(duì)于眼球、球后、眼外肌、視神經(jīng)及其他軟組織的顯示良好。

3.4 顯示眼眶爆裂骨折的直接征象及伴發(fā)征象的意義

多層螺旋CT容積掃描結(jié)合MPR重建能完全清晰地顯示眼眶爆裂骨折的直接征象，如骨質(zhì)連續(xù)性中斷、骨折碎片的移位錯(cuò)位。其中軸位圖像對(duì)于眶內(nèi)壁爆裂骨折的顯示較為清晰，無(wú)需冠狀位MPR重建亦不影響診斷。但軸位圖像對(duì)于眶下壁爆裂骨折的診斷則缺乏直接依據(jù)，僅能發(fā)現(xiàn)眶下壁形態(tài)不甚規(guī)則，有時(shí)可見(jiàn)上頜竇內(nèi)脂肪密度或軟組織密度影，此時(shí)如加行冠狀、斜矢狀MPR重建，則能非常清晰地顯示眶下壁爆裂骨折，避免漏診。MPR非但在眼眶爆裂骨折的診斷中具有重大意義，對(duì)于眼眶爆裂骨折伴發(fā)征象的顯示亦同樣具有非常重要的意義。首先，我們?cè)趻呙枰皟?nèi)尚可觀察到除眼眶內(nèi)壁及下壁爆裂骨折外的其他多處顱面骨骨折，包括鼻骨、上頜骨額突、鼻中隔、上頜竇壁、顴弓等12個(gè)部位的骨折共116處。其次，我們還觀察到眼眶爆裂骨折的其他間接征象，如眶內(nèi)積氣、篩竇及上頜竇積血、內(nèi)直肌及下直肌增粗移位甚至嵌頓等18種間接征象共336處，這些間接征象對(duì)于臨床醫(yī)師判定患者的受傷程度、是否需手術(shù)治療以及預(yù)后都非常重要，特別是眼肌的移位、疝入鄰近竇腔甚至嵌頓時(shí)意義尤為重大，如不及時(shí)復(fù)位會(huì)造成患者眼球下陷、眼肌活動(dòng)障礙等嚴(yán)重后果，所以說(shuō)眶壁骨折本身可能無(wú)需處理，但如出現(xiàn)比較嚴(yán)重的伴發(fā)征象時(shí)則需及時(shí)處置，這就要求影像科醫(yī)師能對(duì)眶壁骨折的部位、骨折的伴發(fā)征象、掃描野內(nèi)其他部位的骨折做出明確的診斷。

總之，最理想的掃描及重建方式應(yīng)是在容積掃描的基礎(chǔ)上行薄層重建，再分別行軸位、冠狀位及斜矢位MPR重建，結(jié)合使用骨窗及軟組織窗兩種窗口技術(shù)，最大程度地顯示掃描野內(nèi)眶壁爆裂骨折、伴發(fā)的顱面部其他部位骨折和軟組織損傷，對(duì)于眶內(nèi)壁骨折，以橫斷位和冠狀位顯示較好；對(duì)于隅角區(qū)的骨折以冠狀位顯示較好；對(duì)于眶下壁爆裂骨折及眶內(nèi)容物疝入上頜竇的顯示則以冠狀、斜矢狀位MPR為佳。同時(shí)，在觀察眶內(nèi)壁骨折時(shí)，要注意區(qū)分篩前、篩后動(dòng)脈管，觀察眶下壁骨折時(shí)，要注意區(qū)分眶下溝、眶下管等正常結(jié)構(gòu)，不要誤認(rèn)為骨折。如此則既能有效地避免漏診的發(fā)生，又可讓患者節(jié)約開(kāi)支，減少放射線的接受劑量。

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[1]楊紀(jì)周，皇甫幼田.螺旋CT掃描立體成像對(duì)眼眶爆裂骨折的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2002，21（3）：192-195.

[2]史大鵬，李舒茵，石玉發(fā).眼科影像診斷學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997.195-198.

[3]高鶴舫，蘭寶森.眼眶爆裂骨折的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，1993，27：16.

[4]Hubert C,Barraco P,Meary E,et al.Fractures de lorbite:aspects entom odensitom etric[J].Feuillest de Radiologic,1987,27:141.

[5]巴奇，龔沈初.眼眶爆裂骨折的CT表現(xiàn)（附64例分析）[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，1999，15（10）：619-621.