侯先存 ，周 青 ，任少陽 ，李智勇 ，朱 輝 ，何 苗

（1.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 徐州 221002；2.徐州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 徐州 221002）

肺癌是當今世界最常見的惡性腫瘤之一，轉移及復發(fā)是肺癌常見的并發(fā)癥，早期、準確診斷對腫瘤分期、治療方案選擇有重要意義。本研究對108例肺癌患者進行了18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像，以評價其對肺癌轉移及復發(fā)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年5月～2009年3月在我科檢查的108例經病理檢查或臨床確診為肺癌的患者，男82例，女26例，平均年齡61（34～85）歲，18F-FDG hPET/CT 與99Tcm-MDP WBS 檢查間隔時間不超過2周。

1.2 顯像儀器及顯像劑

18F-FDG hPET/CT與99Tcm-MDP WBS檢查均采用GE公司雙探頭符合線路hPET/CT儀Infinia VC HawkeyeⅡ；18F-FDG由南京安迪克公司提供，99Tcm由北京原子高科公司提供，MDP由無錫江原制藥廠提供，18F-FDG和99Tcm-MDP的放化純度均＞95%。

1.3 18F-FDG hPET/CT 顯像方法

患者禁食6h以上，檢查前常規(guī)測定血糖水平，血糖控制在 7.8mmol蛐L 以下，靜脈注射18F-FDG 240～370MBq，lh 后顯像，常規(guī)采集2個床位，每個床位40cm，包括頸部、胸部、腹部、盆腔和大腿上1蛐3區(qū)域。分別進行透射掃描及發(fā)射掃描，共采集49min，其中透射掃描20min，發(fā)射掃描29min。經過全能量X線衰減校正和有序子集最大期望值法（COSEM）疊代重建后，將CT圖像與符合線路圖像進行圖像融合，獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面斷層圖像及三維立體投影圖像。

1.4 99Tcm-MDP WBS 顯像方法

靜脈注射99Tcm-MDP 1110MBq后，囑患者飲水500～1000ml，3h后進行掃描，掃描范圍包括全身骨骼，對全身骨顯像所示可疑病變處加做SPECT蛐CT骨斷層顯像。

1.5 圖像分析

由2位以上核醫(yī)學科副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師閱片。99Tcm-MDP骨顯像診斷骨轉移的標準：顯像示多發(fā)散在無規(guī)律的放射性濃聚或稀疏缺損灶診斷為骨轉移，對性質難以判定的多發(fā)病灶、單發(fā)病灶則利用SPECT及同機CT斷層圖像進一步分析[1]。18F-FDG hPET/CT顯像：正常部位（心臟、縱隔、腎臟、輸尿管、膀胱、胃黏膜及腸道生理性攝?。┮酝獬霈F(xiàn)較明顯的異常FDG攝取增高考慮為惡性病灶，并結合T/N比值一同判定；診斷骨轉移的標準以肝臟為參照，如骨骼局部FDG攝取高于肝臟則判定有骨轉移[2]。

1.6 計算病灶ROI的T/N攝取比值

在FDG顯像AC后的橫斷面上，勾劃ROI，ROI選在病灶最濃聚部位，使像素平均值盡量大。在對側相應位置復制相同大小ROI，計算T/N比值，T/N≥2.0考慮為惡性。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0軟件。兩個樣本率比較采用χ2檢驗。

2 結果

病理學結果或/及多種臨床已行的影像學檢查108例肺癌患者中，復發(fā)及轉移74例。復發(fā)及轉移的最終診斷以組織病理學結果或多種影像學檢查 （如腹部超聲、X線胸片、CT、MR）和臨床隨診結果為準，臨床及影像學隨訪>6個月。

本組108例肺癌患者中確診骨轉移39例，18F-FDG hPET/CT顯像判斷骨轉移28例，99Tcm-MDP WBS判斷骨轉移36例，兩者聯(lián)合發(fā)現(xiàn)37例（圖1，2）。兩種顯像共探測到116個骨轉移灶，主要位于脊柱、肋骨及骨盆。兩種方法診斷骨轉移的靈敏度、特異度、準確性比較見表1。

本組108例肺癌患者中確診轉移及復發(fā)74例，18F-FDG hPET/CT顯像判斷轉移及復發(fā)60例，18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS判斷轉移及復發(fā)68例，發(fā)現(xiàn)病灶數為265個。其中縱隔淋巴結70個、肺門淋巴結26個、頸部淋巴結4個、鎖骨上淋巴結10個、腋窩淋巴結3個、腹部淋巴結2個、肝轉移灶13個、肺轉移灶8個、腎上腺轉移4個，脾轉移灶1個、骨轉移灶116個、局部復發(fā)8個。兩種方法診斷肺癌轉移及復發(fā)的靈敏度、特異度、準確性比較見表2。

表1 18F-FDG SPECT蛐CT與99Tcm-MDP WBS診斷肺癌骨轉移灶比較

表2 18F-FDG hPET/CT與18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS診斷肺癌轉移和復發(fā)比較

3 討論

肺癌發(fā)病率高，治療效果相對較差，85%以上患者治療隨訪中出現(xiàn)復發(fā)或轉移，如果能早期作出準確診斷并治療，將改善患者的生存率和生活質量，臨床上CT在鑒別術后瘢痕組織、放療后輻射損傷與腫瘤復發(fā)十分困難,對淋巴結的轉移診斷效能較低。英國胸科協(xié)會指出，CT對縱隔淋巴結診斷的敏感性和特異性僅為60%～65%及60%～70%，即有近40%的誤診率[3]。18F-FDG PET/CT從代謝角度解決了腫瘤復發(fā)及轉移的診斷問題，在臨床腫瘤學中的應用日益廣泛，但PET/CT設備昂貴，臨床普及應用受到一定限制。近年來發(fā)展的雙探頭符合線路18F-FDG hPET/CT，分布廣泛，簡便易行，檢查費用基本可以為大多數患者接受，在腫瘤的早期診斷、判斷復發(fā)及轉移等方面越來越受到關注。

本研究結果提示18F-FDG hPET/CT代謝顯像能較好的顯示肺癌轉移和復發(fā)，其靈敏度、特異性和準確性分別為81.1%（60/74）、91.2%（31/34）和 84.3%（91/108），靈敏度和準確性低于 Keidar等[4]、于麗娟等[5]和姚樹展等[6]報道的18FFDG PET/CT代謝顯像（95.2%～97.7%和 89%～97.9%），特異性與報道基本一致。主要因為18F-FDG hPET/CT的計數率和空間分辨率低于PET/CT儀[7]，本組病例中有4例假陰性病例就為肺部的多發(fā)小病灶，直徑均小于10mm，部分病灶盡管其定位CT可以發(fā)現(xiàn)，但表現(xiàn)的18F-FDG濃集量較低，達不到診斷標準。

本研究結果提示18F-FDG hPET/CT顯像對肺癌腫瘤骨轉移灶的檢出率明顯低于99Tcm-MDP WBS，尤其在成骨性病灶中，與文獻報道[8-9]基本一致。主要因素：其一，兩者顯像機制不同，99Tcm-MDP是通過化學吸附和離子交換作用沉積在骨表面的，骨對它的攝取取決于局部血流量和成骨活性，故99Tcm-MDP骨顯像探測成骨性病灶的敏感性明顯高于溶骨性病灶；而18F-FDG腫瘤代謝顯像是通過腫瘤細胞表面過度表達的葡萄糖轉運蛋白進入細胞內的，它的濃聚反映了局部血流和腫瘤細胞的葡萄糖代謝率，由于溶骨性病灶缺氧和糖代謝率高，因此，攝取18F-FDG較高，18F-FDG代謝顯像發(fā)現(xiàn)溶骨性骨轉移病變的靈敏度高；而成骨性病灶由于其侵襲性相對較低，糖代謝率較低等特點，故成骨性病灶攝取FDG的量少，18F-FDG代謝顯像發(fā)現(xiàn)成骨性骨骼轉移病變的靈敏度也低[10]。肺癌骨轉移灶有成骨型病灶、溶骨型病灶和混合型病灶，但以成骨型和混合型病灶占多數[11]，故表現(xiàn)出99Tcm-MDP WBS診斷骨轉移靈敏度高于18F-FDG hPET/CT顯像。第二，18F-FDG hPET/CT掃描范圍小（兩體位，80cm），僅包括頸胸腹、頭部及下肢中遠部轉移不能探測，而99Tcm-MDP WBS掃描范圍廣。

本研究結果提示18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像診斷肺癌轉移和復發(fā)的靈敏度和準確性明顯高于18F-FDG hPET/CT單獨顯像。主要原因：①18F-FDG hPET/CT顯像能較好的顯示肺癌軟組織轉移和復發(fā)，但診斷肺癌骨轉移的靈敏度較低；99Tcm-MDP WBS顯像盡管對肺癌患者非骨轉移病灶的診斷沒有幫助，但其診斷肺癌骨轉移靈敏度高，聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像可彌補18F-FDG hPET/CT診斷骨轉移的靈敏度低的不足，且彌補了18F-FDG hPET/CT常規(guī)顯像不能顯示頭部及下肢中遠部骨骼轉移的不足。②18F-FDG hPET/CT與99Tcm-MDP WBS顯像發(fā)現(xiàn)的骨病灶部位不盡一致，相互補充，兩者聯(lián)合顯像可提高診斷肺癌骨轉移的靈敏度，且能提高99Tcm-MDP WBS診斷肺癌骨轉移的特異性[11-12]。

18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像既可較好評價肺癌軟組織的轉移及復發(fā)，又可準確評價肺癌骨轉移灶，且經濟，對肺癌患者的準確分期、療效觀察及指導治療具有重要的臨床價值。

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