張大鹍，張新力 ，李志艷 ，陳 敏 ，馮 卉 ，李 猛 ，董 政 ，趙媛媛

（1.解放軍第302醫(yī)院超聲科，北京 100039；2.青島市市立醫(yī)院東院超聲科，山東 青島 266071）

隨著飲食、生活結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝發(fā)病率逐年升高，研究表明，隨著脂肪肝程度的加重，在進(jìn)入脂肪性肝炎階段后，10年內(nèi)肝硬化發(fā)生率約為15%～25%[1]，由于脂肪肝潛在的危害性和及時(shí)干預(yù)的可逆性，明確定量評(píng)價(jià)和分析脂肪肝具有重要的意義。有創(chuàng)性的肝穿刺活檢難以作為普查或常規(guī)檢查手段廣泛開(kāi)展，探索簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確性高的無(wú)創(chuàng)性定量評(píng)價(jià)技術(shù)是臨床診治迫切需要解決的課題。本研究擬應(yīng)用最新的聲脈沖輻射力成像 （Acoustic radiation force impulse，ARFI）技術(shù)對(duì)彌漫性脂肪肝進(jìn)行定量分析，期望為脂肪肝的無(wú)創(chuàng)量化評(píng)價(jià)提供新的參數(shù)和視角。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年9～10月我院就診的脂肪肝患者共59例，男35例，女24例，平均年齡40.6歲，所有患者均除外其他肝臟疾病。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年2月修訂的非酒精性脂肪性肝病診療指南中的脂肪肝超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]將所有患者分為輕度、中度和重度。①肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；④彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；⑤肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中1項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中2項(xiàng)者為中度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)以及2～4項(xiàng)中2項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。另設(shè)健康對(duì)照組30例，男18例，女12例，平均年齡38.3歲。

1.2 設(shè)備與儀器

本研究應(yīng)用的設(shè)備為Siemens公司生產(chǎn)的Acuson S2000彩色超聲儀，該設(shè)備于2008年10月經(jīng)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部SFDA的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。探頭用4C1凸陣探頭，頻率范圍為 1.5～4.0MHz。

1.3 檢查方法

為所有研究對(duì)象進(jìn)行肝臟的常規(guī)超聲檢查和ARFI技術(shù)的檢查，ARFI檢查選擇肝臟右前葉下段，檢查時(shí)囑被檢者屏住呼吸，檢查者維持探頭與掃查部位的垂直和固定，取樣深度選擇距體表3.5～5.5cm，取樣區(qū)避開(kāi)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，每次取值3次，所測(cè)值為橫向剪切波速度值，單位為m/s。所有檢測(cè)數(shù)據(jù)和圖像保存并分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理各組數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)值以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，肝臟ARFI測(cè)值與脂肪肝程度相關(guān)性分析采用秩相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有脂肪肝和健康對(duì)照組研究對(duì)象均可良好地配合ARFI檢測(cè)，均能成功獲得ARFI值（圖1～4）。

各組ARFI平均測(cè)值見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)分析表明ARFI技術(shù)檢測(cè)的肝臟彈性在各組比較有顯著性差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝組與正常組、輕度脂肪肝組和中度脂肪肝組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表1 不同組研究對(duì)象肝臟ARFI平均測(cè)值比較

肝臟ARFI測(cè)值與肝臟脂肪變程度存在正相關(guān)（r=0.372，P<0.05），表明隨著脂肪肝程度加重，肝臟ARFI測(cè)值逐漸增高。

3 討論

超聲影像學(xué)以其簡(jiǎn)便、無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于脂肪性肝病診斷領(lǐng)域，但常規(guī)超聲主觀性強(qiáng)、可重復(fù)性差。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)研究活體組織與器官生物力學(xué)特點(diǎn)的超聲生物力學(xué)，已成為超聲醫(yī)學(xué)新的發(fā)展方向，該技術(shù)能夠提供組織彈性的信息，可以彌補(bǔ)其他醫(yī)學(xué)成像的不足，具有重要的臨床價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景，自O(shè)phir等[3]于1991年提出彈性成像這一概念以來(lái)，彈性成像得到了迅速發(fā)展，已在乳腺[4]、甲狀腺[5]病變的診斷和鑒別診斷領(lǐng)域取得了良好的臨床效果，但在肝臟疾病診療領(lǐng)域的研究尚在起步[6-7]。

ARFI是近期出現(xiàn)的非創(chuàng)傷性評(píng)估肝組織彈性的超聲成像新技術(shù)，在成像時(shí)超聲先確定需要進(jìn)行彈性檢測(cè)的感興趣區(qū)，探頭向需要探測(cè)組織質(zhì)地的感興趣區(qū)發(fā)射推力脈沖，局部組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng)形變，收集這些細(xì)微變化并演算出橫向剪切波速度值，結(jié)合實(shí)時(shí)超聲成像功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)感興趣區(qū)域組織的彈性程度的評(píng)估。目前應(yīng)用ARFI新技術(shù)評(píng)估肝臟彌漫性病變的報(bào)道還不多，僅有的幾篇也多為慢性病毒性肝炎的肝纖維化評(píng)估，Takahashi等[8]對(duì)55例慢性肝病患者進(jìn)行肝臟ARFI檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)ARFI技術(shù)檢測(cè)的肝臟彈性與病理肝纖維化分期密切相關(guān)（P<0.0001），作者認(rèn)為ARFI是具有革命性的非創(chuàng)性檢測(cè)慢性肝病肝纖維化的新技術(shù)；Fierbinteanu-Braticevici等[9]通過(guò)對(duì)74例丙肝患者進(jìn)行ARFI檢測(cè)后研究認(rèn)為ARFI不僅可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)丙肝纖維化水平，且診斷效能顯著優(yōu)于APRI Index和Fibro Max等其它肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷指標(biāo)。彌漫性脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病理狀態(tài)，發(fā)病率逐年升高，但目前針對(duì)ARFI技術(shù)對(duì)彌漫性脂肪肝診斷的研究未見(jiàn)報(bào)道。

本研究應(yīng)用ARFI技術(shù)，發(fā)現(xiàn)隨著脂肪肝程度的加重，肝臟的ARFI測(cè)值逐漸增高，多組間比較有顯著性差異，重度脂肪肝組肝臟彈性顯著低于其他各組，說(shuō)明肝臟彈性隨脂肪肝程度加重而逐漸下降。這與脂肪肝的病理改變相一致，隨著肝臟脂肪變性程度的加重，肝細(xì)胞中的脂滴數(shù)量逐漸增多，肝細(xì)胞腫脹增大，肝臟體積增大，肝包膜張力增加，肝臟質(zhì)地變硬，彈性下降。郭瑞軍等[10]通過(guò)對(duì)彌漫性脂肪肝動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，隨肝臟脂肪變程度的加重，肝臟的壓縮率進(jìn)行性下降，該結(jié)果支持了本研究結(jié)論。但本研究也發(fā)現(xiàn)，在輕、中度脂肪肝組，肝臟彈性雖然隨脂肪肝程度加重而逐漸降低，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ARFI技術(shù)目前對(duì)輕、中度脂肪肝程度的區(qū)分可能還存在一定困難。

ARFI新技術(shù)不同于傳統(tǒng)的靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像技術(shù)，它彌補(bǔ)了以下不足：①傳統(tǒng)技術(shù)需要外界加壓，加壓力大小的差異會(huì)影響到結(jié)果；②位于體內(nèi)深部的實(shí)質(zhì)性器官，無(wú)法給予手工加壓；③人工加壓無(wú)法只給予組織或器官內(nèi)的病灶，組織整體受壓造成的運(yùn)動(dòng)常常造成顯著地演算差異。ARFI技術(shù)做為實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)，也不同于瞬時(shí)彈性成像技術(shù)Fibroscan，Sandrin等[11]研究發(fā)現(xiàn)Fibroscan瞬時(shí)彈性成像可獲得肝臟的彈性模量，該彈性模量與纖維化分期有顯著相關(guān)性。但Fibroscan是一種一維成像系統(tǒng)，其測(cè)量數(shù)值為檢測(cè)區(qū)域的平均彈性模量，而非肝臟組織彈性模量的二維分布情況；更重要的是Fibroscan無(wú)法進(jìn)行灰階超聲成像，測(cè)量時(shí)不能實(shí)時(shí)顯示肝臟聲像圖，無(wú)法避開(kāi)肝內(nèi)管系結(jié)構(gòu)對(duì)測(cè)量的影響，從而影響了檢測(cè)成功率，其在臨床的應(yīng)用價(jià)值受到一定限制。

我們認(rèn)為，ARFI技術(shù)在臨床使用中操作簡(jiǎn)便，做為無(wú)創(chuàng)性檢查，患者接受度高，在檢測(cè)中實(shí)時(shí)超聲成像的配合使其檢測(cè)成功率明顯增高，更重要的是該技術(shù)可以精確地量化評(píng)價(jià)肝臟的彈性特征，彌補(bǔ)了其它彈性技術(shù)通過(guò)對(duì)感興趣區(qū)不同顏色分布的半定量方式來(lái)評(píng)價(jià)組織彈性的不足。

目前ARFI技術(shù)在脂肪性肝病的研究還剛開(kāi)始，本研究也僅為初步臨床應(yīng)用，雖然提示ARFI新技術(shù)可無(wú)創(chuàng)、定量地評(píng)價(jià)脂肪肝程度，但病例數(shù)還不多，下一步我們將進(jìn)行更大樣本量的檢測(cè)和更準(zhǔn)確的組織病理學(xué)驗(yàn)證研究。

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