裴 峰，徐周敏，李 娜，黃德美，賀 寧

（中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫(yī)院，上海 201103）

原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓（Portal vein tumor thrombosis,PVTT）患者的預(yù)后取決于臨床綜合治療的結(jié)果，目前對肝癌腫塊應(yīng)用手術(shù)和介入的方法已取得較好的治療效果，但對PVTT尚缺乏確切有效的治療方法，影響了該病的整體治療效果，因此探索患者能耐受的有效治療方法成為近年來研究的熱點。2005年2月～2009年2月對我院收治的原發(fā)性肝癌合并PVTT患者，在原發(fā)病灶已治療的基礎(chǔ)上行高強度聚焦超聲 （High intensity focused ultrasound,HIFU）治療癌栓，取得了初步療效，現(xiàn)將治療方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

原發(fā)性肝癌患者62例（男48例，女14例），年齡39～68歲，平均56歲。所有病人根據(jù)病史、AFP、影像學(xué)檢查或術(shù)后病理明確診斷為肝癌，其中33例有手術(shù)治療肝癌史，21例有肝動脈化療栓塞（TACE）治療肝癌史，8例有手術(shù)＋TACE治療肝癌史，所有病例在HIFU治療前2月內(nèi)未行任何抗癌治療，HIFU治療前均經(jīng)彩色多普勒超聲、增強CT檢查證實門靜脈內(nèi)有癌栓，原發(fā)病灶相對較穩(wěn)定。

參考相關(guān)文獻[1-3]，根據(jù)超聲觀察的癌栓的分布范圍、癌栓的長度、門靜脈內(nèi)徑、癌栓處的血流情況，將PVTT分為Ⅰ～Ⅲ級：Ⅰ級：右支或左支內(nèi)癌栓長度＜40mm，門靜脈內(nèi)徑＜16mm，癌栓邊緣可見細窄的彩色血流信號通過（圖1），非癌栓處可見充盈良好的彩色血流信號；Ⅱ級：（主干＋右支）或（主干＋左支）有癌栓（圖 2），門靜脈內(nèi)徑＜或＞16mm，門靜脈內(nèi)癌栓處未見彩色血流信號，非癌栓處可見充盈的彩色血流信號；Ⅲ級：主干、右支、左支均有癌栓，半充滿（圖 3）或全充滿（圖 4），門靜脈內(nèi)徑＞16mm，門靜脈內(nèi)少見彩色血流信號。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)分級，本組病例癌栓Ⅰ級18例、Ⅱ級24例、Ⅲ級20例?；颊吒喂δ蹸hild分級：A級18例，B級35例，C級9例，均有不同程度的腹脹、腹水，部分有上消化道出血病史，按UICC分期均屬原發(fā)性肝癌Ⅳ期。

1.2 HIFU治療方法

使用FEP-BY02型高強度聚焦超聲腫瘤治療機（北京源德生物醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)），患者取俯臥位或右側(cè)臥位，機載超聲確定PVTT位置、大小、治療范圍和治療層面數(shù)量，輸入治療參數(shù)后（電功率 400～1000W，發(fā)射時間 150ms，間歇時間150ms，發(fā)射次數(shù)50次，點距4mm，行距4mm，層距5mm）由計算機自動執(zhí)行治療計劃，治療整個過程實時監(jiān)控，每次治療30～50min，每天治療1次，進行多次積累至完全覆蓋癌栓的治療，治療次數(shù)根據(jù)PVTT分布范圍、大小決定，最少6次，最多20次，平均12次，治療過程中不需要麻醉。

1.3 療效評價

客觀療效評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD），近期有效率=（CR+PR）%。比較治療前后的彩色多普勒超聲和增強CT檢查，觀察癌栓的分布范圍、大小和門靜脈血流的變化情況；治療后每4周行彩色多普勒超聲檢查，每8周行增強CT檢查，對病情明顯進展的病例停止CT檢查。療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：癌栓完全消失，血流完全通暢；②部分緩解：部分癌栓縮小，部分血流通暢；③穩(wěn)定：癌栓大小、范圍無變化，血流無變化；④進展：短期內(nèi)癌栓增大、范圍變多，血流變少或無血流。

臨床受益率（CBR）評價標(biāo)準(zhǔn)：比較治療前后的臨床癥狀及肝功能改善等情況。評為臨床受益者，必須有一項指標(biāo)為陽性，而其他指標(biāo)無陰性改變，且癥狀改善維持4周或以上。

生存期定義為接受HIFU治療至患者死亡或末次隨訪時間。

不良反應(yīng)評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 客觀療效

比較治療前后的彩超（圖 5～7）和增強CT（圖8，9），觀察瘤栓的分布范圍、大小和門靜脈血流的變化。本組病例總體近期療效率40.32%（25/62）。

表1 HIFU治療不同分級的門靜脈癌栓的療效

2.2 臨床受益反應(yīng)

臨床癥狀觀察內(nèi)容有腹痛、腹脹、食欲。本組病例總體CBR為51.62%（32/62）。

2.3 生存期

肝癌伴PVTT患者的生存期取決于整體綜合治療的效果，癌栓的有效治療有助于該病的整體控制，延長生存期。隨訪至2009年12月，Ⅰ級癌栓的病例有16例死亡，生存期10.2～45.5個月，中位生存期為15.3個月，其中有1例生存期45.5個月特例，死于食道胃底靜脈曲張破裂出血，如特例除外，生存期10.2～18.4個月；Ⅱ級癌栓有23例死亡，生存6.7～18.2個月，中位生存期為10.5個月；Ⅲ級癌栓全部因疾病進展死亡，生存3.2～10.3個月，中位生存期為6.1個月。

表2 HIFU治療不同分級的門靜脈癌栓的CBR

2.4 不良反應(yīng)

本組病例均無皮膚灼傷、肝區(qū)疼痛、肝功能受損并發(fā)癥，有2例Ⅲ級癌栓患者在治療過程中，出現(xiàn)上消化道出血，臨床控制后采取降低治療熱劑量的方法完成治療，其余病例HIFU治療過程中及治療后生命體征穩(wěn)定，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝癌合并門靜脈主干或左右支癌栓是肝癌晚期的標(biāo)志，PVTT是肝內(nèi)播散及術(shù)后早期復(fù)發(fā)的根源，它可加重門靜脈高壓，引起食道胃底靜脈破裂出血，甚至肝功能衰竭[4]。患者的預(yù)后取決于臨床綜合治療的結(jié)果，目前針對PVTT尚無理想的治療方法，患者往往在短期內(nèi)死亡[5]，是肝癌治療中需要解決的難題。近年來國內(nèi)外的學(xué)者在治療上進行了積極的探索，取得了一些進展[6-14]，但總體療效還不夠理想。目前對PVTT的處理方法有：①在原發(fā)病灶切除術(shù)時取出癌栓，因手術(shù)的切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效差，這種方法對于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的病人無法進行；②TACE，PVTT接受來源于肝動脈和門靜脈的雙重血供，肝動脈血供至TACE治療引起肝癌腫塊壞死的同時也能引起PVTT的部分壞死，門靜脈血供及側(cè)支循環(huán)至TACE的治療難以使PVTT完全壞死，效果不夠理想，對于門脈主干完全阻塞的患者，肝動脈如果再被栓塞，肝臟完全缺乏血供，則又有肝功能衰竭的風(fēng)險。③內(nèi)放射和外放射治療對PVTT也有一定抑制作用，但是對肝臟功能低下、結(jié)節(jié)或彌漫性肝癌、嚴(yán)重肝硬化的患者有較多禁忌，高劑量放療至肝損傷及消化道反應(yīng)加重，并發(fā)癥增多。④經(jīng)皮激光消融術(shù)取得了一定的效果，因短期易復(fù)發(fā)，有穿刺損傷膽管的并發(fā)癥，應(yīng)用范圍較小。⑤經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈金屬內(nèi)支架的置入：閉塞的門靜脈可再通，門靜脈壓力可降低，有利于食道胃底靜脈曲張、腹水的好轉(zhuǎn)，有利于進一步治療。這種方法屬于姑息性治療，因癌栓本身沒有得到治療，該方法對技術(shù)及病人的條件要求較高，同時穿刺本身帶來較多的并發(fā)癥，應(yīng)用范圍較小。

HIFU是近年來受到重視的一種無創(chuàng)局部治療腫瘤的新技術(shù)，基本原理是利用超聲波在組織內(nèi)良好的穿透性和可聚焦性，使高強度超聲在體內(nèi)聚焦，焦域內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫，且焦域外溫度無明顯變化，利用高能量的焦域所產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)腫瘤細胞迅速出現(xiàn)凝固性壞死，從而達到腫瘤原位治療的目的。從前期動物實驗和大量的臨床應(yīng)用的結(jié)果已證明了HIFU技術(shù)的有效性和安全性[15-16]。門靜脈癌栓的治療是晚期肝癌綜合治療的一個重要方面，有效的治療有助于疾病的整體控制，本組資料的結(jié)果表明HIFU治療癌栓的效果是明顯和肯定的，能延緩疾病進展、延長生存期，緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。同時因HIFU是一種無損傷的治療方法，對病情要求不高，即使已有肝功能損害，大量腹水也可實行，適應(yīng)范圍廣。在原發(fā)病灶已治療的基礎(chǔ)上行HIFU治療PVTT后，部分病例由于門靜脈再通，肝代償性增生，改善了肝功能，并可以降低門靜脈壓力，減少了門脈高壓引起的并發(fā)癥，從而為以后進一步的綜合治療提供了條件和機會。本組HIFU治療中有2例出現(xiàn)上消化道出血并發(fā)癥，結(jié)合既往有出血史，考慮為HIFU治療時使門靜脈壓力升高，誘發(fā)食道胃底靜脈破裂出血。

分析影響HIFU治療癌栓效果的因素有：①癌栓分布的范圍、栓塞程度：從表1得出療效與PVTT分布的范圍、栓塞的程度呈反向關(guān)系；②對原發(fā)病灶和肝硬化的控制：肝癌合并PVTT的治療需臨床綜合治療，原發(fā)病灶的不穩(wěn)定導(dǎo)致癌栓復(fù)發(fā)和加重，癌栓的發(fā)展又會引起肝內(nèi)外的播散；③治療熱劑量：有效的治療熱劑量是殺死腫瘤細胞的必要條件，是HIFU療效的關(guān)鍵因素之一；④適形的積累治療：癌栓隨門靜脈走行呈形態(tài)不規(guī)則性和多樣性，對不同部位的癌栓精確定位、適形的多次積累至完全覆蓋的治療可以增加療效、減少對正常組織的損傷。

HIFU治療癌栓時需要注意的幾個問題：①治療熱劑量是HIFU療效的關(guān)鍵因素之一，選擇最佳治療參數(shù)，有助于實現(xiàn)不同個體的個性化治療方案，增強其療效[17]。我們認(rèn)為在其它參數(shù)已設(shè)定的情況下，用單純增大輸出功率的方法可以找到每個病人的能夠耐受的最大治療熱劑量。具體措施是在HIFU治療大量病人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合每個病人的癌栓深度、腹壁厚度、癌栓前方組織對超聲傳遞的干擾程度，初步設(shè)定病人可能耐受熱劑量的輸出功率，治療開始后逐級升高輸出功率，至病人感覺有疼痛不適時、再降低輸出功率到病人出現(xiàn)疼痛的前一級。②避免引起食道胃底靜脈破裂出血。有癌栓的病人多數(shù)有肝硬化門靜脈高壓至食道胃底靜脈曲張，既往有破裂出血史。為預(yù)防出血，我們的經(jīng)驗是先治療分支的癌栓，后治療主干的癌栓，對于主干最遠端的癌栓治療時采取逐漸增加治療熱劑量的方法，這樣可以避免短時間內(nèi)門靜脈壓力突然增高，誘發(fā)食道胃底靜脈破裂出血。③擴大治療范圍。PVTT的血供是來自周圍的肝動脈和門靜脈的雙重血供，因此在治療時不僅要治療癌栓本身，需擴大治療范圍，把癌栓邊緣的肝組織也包括在內(nèi)。④多次重復(fù)治療。PVTT在治療后2～4月左右可能復(fù)發(fā)，因HIFU對病人的病情要求低、副作用少，對治療后復(fù)發(fā)者可重復(fù)HIFU治療，以加強和鞏固療效。⑤對于合并有肝外膽管梗阻的病例，在HIFU治療前行減黃引流手術(shù)，以免出現(xiàn)黃疸加重。

在原發(fā)病灶治療的基礎(chǔ)上，HIFU是一種有效的治療PVTT的方法，具有無創(chuàng)和較高的安全性，應(yīng)用范圍廣，也能適合病情較重、肝功能異常、伴有腹水、不能耐受其他方法治療的病人。

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