黃佳 羅清泉 申屠陽 趙曉菁

肺癌手術是否要對縱隔淋巴結進行系統(tǒng)的清掃，仍是目前廣為研究和探討的問題。產生不統(tǒng)一的主要原因在于所獲得的結論多來自于對手術病例的回顧性總結。有學者[1,2]前瞻性地研究系統(tǒng)性淋巴結清掃對非小細胞肺癌患者長期生存率的影響，結果顯示，研究組生存率遠遠高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。因此，系統(tǒng)性清掃淋巴結是根治性肺癌手術的重要補充。

系統(tǒng)性清掃淋巴結能提高患者的生存率，但也造成術后并發(fā)癥增多，例如乳糜胸、喉返神經損傷致聲音嘶啞、頑固性咳嗽等。頑固性咳嗽對患者術后生存質量影響很大。目前國內外尚無通過改進外科手術方式來減少術后頑固性咳嗽的報道。本研究旨在探討是否能夠通過外科手術方式的改變來減少術后頑固性咳嗽的發(fā)生。我們通過使用前縱隔脂肪填塞上縱隔淋巴結清掃術后遺留之殘腔，對減少術后頑固性咳嗽的發(fā)生取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月-2008年12月上海市胸科醫(yī)院/上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心胸外科收治的肺部腫物患者。納入標準：①臨床或病理診斷為非小細胞肺癌、臨床分期Ia期-IIIb期、具備手術指征者；②男女不限；③KPS≥80分；④無心臟疾病史，心功能正常，心電圖無明顯異常；⑤無慢性支氣管炎病史，肺功能正常；⑥術前空腹血糖正常。依患者入院順序，根據(jù)隨機數(shù)字表，將患者隨機分入前縱隔脂肪填塞組（簡稱填塞組）和非填塞組（簡稱對照組）。填塞組30例，其中男性25例，女性5例，年齡40歲-75歲，平均年齡（58.83±9.45）歲；對照組30例，其中男性23例，女性7例，年齡51歲-74歲，平均年齡（61.00±5.84）歲。兩組患者在年齡、肺癌分期、肺癌病理類型等方面相比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。入院后除常規(guī)檢查外，均行頭顱、胸部CT掃描、腹部B超檢查、全身骨同位素掃描以排除遠處轉移。

1.2 手術方式 兩組患者病變同側均行系統(tǒng)性清掃淋巴結。兩組患者的手術切口部位、長度、剖胸程序、肋骨牽引器種類、縱隔淋巴結系統(tǒng)清掃程度（由同一主刀醫(yī)生完成）、肋骨拉攏方式、關胸過程等基本完全一致，唯獨處理殘腔過程有所區(qū)別。對照組對系統(tǒng)性清掃上縱隔淋巴結遺留之殘腔不做任何處理（圖1A）。填塞組用電刀游離一部分帶蒂縱隔脂肪，將之填塞入系統(tǒng)性清掃上縱隔淋巴結時遺留的殘腔，并用福愛樂醫(yī)用膠［福愛樂醫(yī)用膠是一種人工合成無色透明的以α-氰基丙烯酸正辛酯（NOCA）、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）組成的生物醫(yī)學工程材料，二種單體的純度均在99%以上］固定游離之縱隔脂肪（圖1B）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0進行統(tǒng)計分析，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；頻數(shù)資料分布比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖 1 處理殘腔的具體手術方式。A：不做任何處理；B：用脂肪填塞。Fig 1 Different surgical handles on the residual cavity left. A: no special treatment； B: using the medialstinal fat to cover the residual cavity.

2 結果

2.1 兩組患者手術相關因素的比較 本組資料顯示（表1），兩組患者在術后第1天引流量、手術時間、術中出血量、住院時間、拔管時間等方面無統(tǒng)計學差異?？赡芘c前縱隔脂肪僅覆蓋于清掃第1組-第4組淋巴結遺留之殘腔，該殘腔面積較小，胸水滲出量也較少，雖然覆蓋了縱隔脂肪，但其減少的滲出量有限，因此對術后引流量、術中出血量等指標基本不造成影響。說明該手術方法的改進不會增加術中出血量，亦不會延長手術時間和住院時間。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況

2.2.1 拔管前后日間與夜間咳嗽評分比較 使用咳嗽評分表（分值越低，咳嗽越少），對兩組患者術后咳嗽情況進行評分。結果顯示，在拔除胸管前，填塞組與對照組兩組患者日間及夜間咳嗽情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）；而在拔除胸管后，兩組患者日間咳嗽情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但填塞組夜間咳嗽情況明顯好于對照組，差異具統(tǒng)計學意義（P=0.004）（表3）。

2.2.2 患者咳嗽評分隨訪情況 術后1個月隨訪兩組患者，指導患者完成術后咳嗽評分表，兩組患者咳嗽平均得分見表4，填塞有助于改善咳嗽癥狀和患者生存質量（P＜0.05）。

2.2.3 兩組患者生存質量情況 術后1個月隨訪兩組患者，指導患者完成生存質量表，兩組患者生存質量平均得分見表5，填塞組在情感狀況、功能狀況及附加關注等方面要優(yōu)于對照組，兩組差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

3 討論

在肺癌手術中，“是否行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結清掃術”是廣受爭議的話題。目前研究[3,4]認為，越是早期的肺癌病例，越是需要進行縱隔淋巴結的清掃術。系統(tǒng)性清掃淋巴結能提高患者的生存率，但也造成術后并發(fā)癥增多，例如乳糜胸、喉返神經損傷致聲音嘶啞、頑固性咳嗽等。頑固性咳嗽對患者的生存質量影響很大，是否可以通過改進手術方式改善咳嗽情況值得研究。

目前認為肺癌術后頑固性咳嗽發(fā)生主要是因為[5,6]，肺癌患者在清掃淋巴結的過程當中，特別是在清掃隆突下淋巴結和上縱隔淋巴結的時候，摘除淋巴結之后留下空腔。而快速適應性肺部牽張感受器就位于隆突下和主支氣管周圍。由于空腔形成，使得這些感受器暴露在外，人體的活動造成的機械性牽拉和術后胸水都能刺激到這些感受器，然后通過有髓鞘的Aδ纖維傳導，能將這些機械性和化學性刺激經迷走神經傳入腦干，然后由迷走神經內的運動纖維傳出，形成咳嗽反射。因此，使用前縱隔脂肪填塞清掃上縱隔淋巴結遺留之殘腔的方法嘗試觀察患者術后咳嗽情況是有解剖學和生理學依據(jù)的。

本研究中，兩組患者的手術切口部位、長度、剖胸程序、肋骨牽引器種類、縱隔淋巴結系統(tǒng)清掃程度（由同一主刀醫(yī)生完成）、肋骨拉攏方式、關胸過程等完全一致，唯獨處理殘腔過程有所區(qū)別。填塞組用縱隔脂肪填塞清掃上縱隔淋巴結遺留之殘腔。對照組則對殘腔不做任何處理。從操作角度講，對照組相對快捷，但填塞組手術過程中整個操作過程平均耗時3 min左右。兩組手術時間、術中失血量、術后第1天引流量、拔管時間、住院時間屬于操作固有的衡量指標，應能較客觀地反映手術本身對患者的創(chuàng)傷程度，數(shù)據(jù)顯示兩組并無顯著性差異，換言之，用縱隔脂肪填塞清掃上縱隔淋巴結遺留之殘腔不會增加術中出血量，亦不會延長手術時間和住院時間，未增加手術患者的創(chuàng)傷。因為所使用縱隔脂肪為帶蒂組織，因此豐富的血供保證脂肪組織日后不會壞死和液化。術后胸部CT顯示上縱隔軟組織影，部分影像科醫(yī)生會誤將之視為淋巴結腫大，需做好溝通，以指導內科醫(yī)生制定下一步治療方案（是否聯(lián)合放療）。在試驗后期，我們也曾使用明膠海綿填塞殘腔，并縫合兩側胸膜，關閉殘腔，也取得不錯效果。筆者認為后者方法更可取，畢竟游離縱隔脂肪也增加了創(chuàng)傷，盡管兩組患者在術后創(chuàng)傷程度方面并無顯著性差異。

表 1 兩組患者手術相關因素的比較Tab 1 Comparison on surgical results between 2 groups of patients

表 2 兩組患者拔管前日間與夜間咳嗽評分比較Tab 2 Comparison of cough score between day and night before taking off the chest tube

表 3 兩組患者拔管后日間與夜間咳嗽評分比較Tab 3 Comparison of cough score between day and night after taking off the chest tube

表 4 術后1個月隨訪兩組患者咳嗽評分情況Tab 4 The cough scores of patients in two groups one month after the operation

表 5 術后1個月兩組患者隨訪生存質量情況Tab 5 The quality of life of patients in two groups one month after the operation

此手術方式在改進對咳嗽的改善方面，拔管前兩組患者日間與夜間咳嗽評分無明顯差異，可能是因為拔管前患者有胸管置入胸腔，害怕活動后移動胸管引起疼痛，故較制動，而且胸水無法積聚于胸腔內，一有胸水即會從胸管內溢出，故機械性牽拉和胸水刺激較少，咳嗽就不明顯，兩組患者之間咳嗽就無明顯差異。而拔管后兩組患者日間咳嗽評分存在明顯差異，原因可能為，拔除胸管后，矚患者下床活動，患者活動增多，胸水產生，積聚于胸腔內。人體的活動刺激咳嗽感受器引起咳嗽。因此患者拔管后咳嗽增多。而拔管后兩組患者夜間咳嗽評分無明顯差異，可能是因為夜間活動較少，刺激人體咳嗽感受器的機率就大大減少所致。填塞組由于用前縱隔脂肪填塞清掃上縱隔淋巴結遺留之殘腔，使胸水和機械性牽拉無法刺激感受器，故減少咳嗽的發(fā)生。

術后咳嗽評分表來源于Leicester咳嗽問卷（Leicester Cough Questionnaire, LCQ）[7]。LCQ是一個簡單、可自測、特異性和真實性好的咳嗽健康相關生活質量問卷，由19個項目組成，＜5 min就可完成該問卷。早期使用LCQ的經驗表明，患者對問卷的回答和數(shù)據(jù)的完整性均很好。LCQ的最小重要性差異為1.3，這代表了患者覺得有意義的最小健康狀態(tài)變化。LCQ已被成功運用于臨床試驗和其它研究中，初步經驗表明，LCQ可成功地用于評估肺癌術后患者的咳嗽狀況，故現(xiàn)將LCQ中19個項目調整為17個，用來評價患者術后咳嗽情況[7]。術后1個月隨訪術后咳嗽評分表，兩組在被咳嗽、咳痰而困擾、因為咳嗽而感到疲倦、咳嗽經常使您感到窘迫、咳嗽使您感到焦慮、咳嗽使您感覺生活不便、咳嗽有影響到您的睡眠等選項中存在明顯差異（P＜0.05）。該評分體現(xiàn)了對照組患者在生理、心理、社會三方面都受到了術后咳嗽的影響，而填塞組相對于對照組來說有一定優(yōu)勢，但是不可否認的是，還是影響了患者的正常生活，只是影響減少了。

目前認為[6,8]肺癌患者生存質量的內容應包括：①生物學：如疾病癥狀、治療副作用和機體功能狀況；②心理學：指確診為腫瘤后對病人心理的影響及病人對此疾病所做出的反應；③社會學：如社會關系、工作能力、經濟支持及醫(yī)療情況。FACT是由美國芝加哥Rush_Presbyterian_St. Luke醫(yī)學中心的Cella等研制出的癌癥治療功能評價系統(tǒng)（Functional Assessment of CancerTherapy, FACT）[9]。其中，F(xiàn)ACT_L（V4.0）由FACT_G的27個條目和肺癌附加關注的9個條目構成，專門用于肺癌患者的生存質量測定。全表采用自評的方式填寫。此表在臨床的使用也相當廣泛，用于臨床II期、III期試驗，可全面評估肺癌患者的生存質量，已通過了效度、信度及反應度的檢驗[10,11]。故將該表用于術后1個月隨訪生存質量。結果顯示，在生理狀況、社會/家庭狀況兩項無明顯差異（P＞0.05），情感狀況、功能狀況、附加關注后三項評分中都有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），對照組因為頑固性咳嗽情緒更加緊張，而且在疾病的抗爭過程中越來越失望，并擔心疾病是否加重，晚上睡眠質量較差，基本無法享受生活，抱怨一直在咳嗽。而填塞組患者在這幾項評分中要明顯高于對照組，在術后生存質量方面要優(yōu)于對照組。目前的醫(yī)學模式已從以前的生物醫(yī)學模式轉化為生物-心理-社會醫(yī)學模式，對于患者，不僅要延長患者的生存期，還要提高患者的生存質量。從兩組患者的術后1個月反饋的信息看來，填塞組較對照組提高了患者的生存質量。

綜上所述，本研究證明了用前縱隔脂肪填塞清掃縱隔淋巴結遺留之殘腔不增加患者創(chuàng)傷，能有效減少術后頑固性咳嗽的發(fā)生，顯著提高了肺癌患者術后的生存質量，是肺癌手術可取的改進方式。但因本研究樣本量較小，尚有待進一步深入研究。