王 識

2002 年,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)研究組提出TIA的新定義[1],即由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過1 h,且無急性腦梗死的證據(jù)。許多病人在 TIA發(fā)生后會進(jìn)展為卒中,甚至死亡。因此,對TIA病人應(yīng)明確病因,予以正確的預(yù)防以阻止其病情進(jìn)展,改善預(yù)后。本文通過對126例首次TIA病人進(jìn)行90 d隨訪,對MR彌散加權(quán)成像(DWI)表現(xiàn)以及危險因素與預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年 3月—2009年 6月急診、門診及神經(jīng)內(nèi)科住院TIA病人 126例,其中男74例,女52例,年齡30歲～90歲(57.53歲±12.35歲)。符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并結(jié)合頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA共75例,表現(xiàn)為偏側(cè)肢體或單肢的癱瘓、感覺障礙、面癱、單眼黑矇及偏盲等。椎基動脈系統(tǒng)TIA共51例,表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼震、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、短暫性意識喪失及短暫性全面遺忘等。

1.3 方法

1.3.1 觀察項(xiàng)目 由?？漆t(yī)師詳細(xì)詢問病人的病情(入院前1周內(nèi)及住院期間TIA的發(fā)作次數(shù),持續(xù)時間)并進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體,檢測血壓、心電圖及空腹血糖、血生化。所有病人在病后就診24 h內(nèi)進(jìn)行頭部CT平掃,均在病后3 d內(nèi)行MRI檢查。

1.3.2 治療及隨訪 急性期給予改善循環(huán),抗血小板聚集治療,發(fā)作頻繁者給予抗凝治療,慢性期給予抗血小板聚集及降脂穩(wěn)定斑塊治療。90 d后進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 本組病人CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死灶43例(34.1%),MRI發(fā)現(xiàn)有腦梗死灶79例(62.7%),其中DWI異常者34例(27.0%,有2例常規(guī)MRI未發(fā)現(xiàn)異常),DWI正常者92例,發(fā)生血管事件 4例(4.3%),DWI異常與DWI正常病人血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.97,P＜0.001)。詳見表1。

表1 126例TIA病人的影像學(xué)表現(xiàn) 例(%)

2.2 隨訪結(jié)果 126例病人均進(jìn)行90 d隨訪,其中24例(19.0%)發(fā)生腦梗死。10例(7.9%)發(fā)作頻率無明顯變化,14例(11.1%)頻率減少,78例(61.9%)未發(fā)作。其中18例(14.3%)1個月內(nèi)發(fā)生腦梗死,3例TIA病人死于腦梗死,均為幕上大面積梗死。

2.3 不同年齡段梗死發(fā)生率比較 31歲～40歲9例,發(fā)生梗死3例(33.3%);41歲～50歲24例,發(fā)生梗死 3例(12.5%);51歲～60歲45例,發(fā)生梗死7例(15.6%);61歲～70歲30例,發(fā)生梗死5例(16.7%);71歲～80歲 16例,發(fā)生梗死4例(25.0%);81歲～90歲2例,發(fā)生梗死2例(100.0%)。隨著年齡的增長,TIA病人發(fā)生梗死的幾率逐漸增加。

2.4 TIA累及的腦血管系統(tǒng)及腦梗死的發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組75例中21例(28.0%)發(fā)生腦梗死,椎基底動脈系統(tǒng)TIA組51例中3例(5.9%)發(fā)生腦梗死。兩個系統(tǒng)預(yù)后構(gòu)成不同(P＜0.05)。詳見表2。

表2 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與基底動脈系統(tǒng)TIA轉(zhuǎn)歸 例

2.5 相關(guān)危險因素分析(見表3)

表3 高血壓、糖尿病與TIA轉(zhuǎn)歸 例(%)

3 討 論

在臨床工作中,病人在 TIA發(fā)生后會進(jìn)展為完全性卒中[3],造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損,甚至死亡。因此,對TIA病人應(yīng)引起足夠重視,及時明確TIA的病因。予以正確的二級預(yù)防有可能阻止其病情進(jìn)展,改善其預(yù)后。

對于TIA的評估,常規(guī)CT和MRI檢查都有一定的局限性,而DWI檢查卻有無可比擬的優(yōu)勢。臨床研究表明,DWI評價TIA損傷的敏感性和特異性高于常規(guī)CT和MRI[4]。本組中DWI就發(fā)現(xiàn)2例常規(guī)MRI未發(fā)現(xiàn)的新鮮病灶。由于DWI異常反映的是TIA病人存在病變部位的急性腦損傷,所以很容易理解其預(yù)后較DWI正常的TIA病人差。本研究根據(jù)MRI表現(xiàn),將TIA病人分為DWI異常組和DWI正常組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組之間的預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001),與上述結(jié)果相符。因此,對DWI異常的TIA病人,臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)給予更多的關(guān)注,早期干預(yù),恢復(fù)血供,使DWI顯示的腦損傷區(qū)可以逆轉(zhuǎn)。

TIA是腦梗死的重要危險因素,TIA后缺血性腦卒中的風(fēng)險性增加。國外研究表明TIA后腦梗死的發(fā)生率一周內(nèi)為7%～8%,1個月內(nèi)為12%[5,6]。本組研究也得出TIA后腦梗死的發(fā)生率90 d內(nèi)為19%的結(jié)論。在TIA發(fā)作時,尋找各種卒中的危險因素并進(jìn)行干預(yù),可推遲或防止卒中的發(fā)生,具有相當(dāng)大的臨床意義。

TIA及腦梗死的病因主要與動脈粥樣硬化有關(guān)。有研究顯示動脈粥樣硬化與高齡、高血壓、糖尿病等危險因素顯著相關(guān)[7]。控制這些危險因素,對TIA的預(yù)后具有很重要的意義。3.1 年齡 隨著年齡的增長,動脈粥樣硬化逐漸加重[8],缺血性腦血管病的發(fā)生也逐漸增加,55歲以后年齡每增加10歲,腦卒中的危險呈雙倍升高。本組結(jié)果亦顯示40歲以后隨著年齡的增長TIA發(fā)展為腦梗死的幾率亦明顯增加,至80歲～90歲,梗死幾率為100.0%。

3.2 高血壓 本組研究中,有高血壓的TIA病人腦梗死的發(fā)生率為24.5%,較對照組發(fā)生腦梗死的幾率17%明顯增高。高血壓是腦卒中最重要的危險因素。它既通過動脈纖維性硬化引起大血管病變,又通過小動脈纖維素樣壞死引起小血管損傷。同時亦由于血壓波動,病變血管的血流量減少,出現(xiàn)缺血癥狀。有人做過研究單純收縮壓增高的老年人隨訪4年后,降壓治療組比對照組腦卒中的病死率降低了58%,因此積極控制血壓對病人的預(yù)后有很大益處。

3.3 糖尿病 高血糖在血管組織細(xì)胞水平引起一系列異常變化,如氧化應(yīng)激等,加快了動脈粥樣硬化的進(jìn)程。糖尿病病人不僅顱內(nèi)大、中、小血管的粥樣硬化性改變嚴(yán)重,而且常伴有小動脈和毛細(xì)血管的微血管病變,較非糖尿病病人更易發(fā)生卒中。本研究對部分上述危險因素進(jìn)行探討,并得出年齡、發(fā)病部位與TIA90 d轉(zhuǎn)歸有明顯的相關(guān)性,高血壓、糖尿病與預(yù)后亦有一定關(guān)聯(lián)。因此,積極控制這些危險因素,進(jìn)行一級、二級預(yù)防,對腦血管病的預(yù)后有相當(dāng)大的益處。

TIA發(fā)病部位分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng),兩個系統(tǒng)的病人預(yù)后不同,有研究證實(shí)椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的幾率相對較少,本研究也證實(shí)這一點(diǎn)。

綜上所述,TIA的危險因素與其轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系,尚需進(jìn)行大量的臨床工作以求更加深入的探索和完善。

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