漆曉瓊 江西省南昌公安消防醫(yī)院（330003）

肝素在深Ⅱ度燒傷治療中的臨床研究

漆曉瓊 江西省南昌公安消防醫(yī)院（330003）

目的 觀察肝素SD-Ag軟膏作為局部外用藥對于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療作用。方法 實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面外用肝素鈉軟膏及SD-Ag軟膏治療。對照組創(chuàng)面僅外用SD-Ag軟膏治療。結(jié)果 外用肝素鈉SD-Ag軟膏治療組創(chuàng)面疼痛明顯緩解，創(chuàng)基改善方面有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），且創(chuàng)面愈合天數(shù)均較對照組明顯縮短。結(jié)論 肝素鈉軟膏與SD-Ag軟膏聯(lián)合應(yīng)用治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，能縮短愈合時(shí)間，改善皮膚愈合質(zhì)量。

肝素；深Ⅱ度燒傷；燒傷創(chuàng)面

1 材料與方法

1.1 一般資料 我們于2007.11～2009.11間在南昌公安消防醫(yī)院燒傷科選擇104例燒傷患者作為入選對象，每個(gè)患者選擇呈對稱分布的面積相似的深Ⅱ度創(chuàng)面2處，共計(jì)208個(gè)創(chuàng)面作為研究對象，觀察創(chuàng)面均自愿受試。

本組燒傷患者104例，其中男性66例，女性38例，年齡19～56歲，平均32.78±11.89歲。

創(chuàng)面性質(zhì)：致傷原因均為熱力損傷，燒傷后24h內(nèi)入院，燒傷深度為深Ⅱ度或以深Ⅱ度燒傷為主。

單側(cè)燒傷面積3%～14%，平均為8.39±6.29%。試驗(yàn)部位：上肢創(chuàng)面124例，下肢創(chuàng)面84例，均為對稱分布的同體創(chuàng)面，一側(cè)為實(shí)驗(yàn)組，另一側(cè)為對照組，受試創(chuàng)面深度及面積相似。

1.2 方法 選擇患者燒傷面積約10cm×10cm，相鄰或?qū)ΨQ部位的創(chuàng)面，進(jìn)行同體對照。用體積分?jǐn)?shù)0.1%的苯扎濱錢清洗創(chuàng)面，去除腐皮，碘伏消毒。

兩組患者創(chuàng)面均行簡單清創(chuàng)，即首先用體積分?jǐn)?shù)l：1000苯扎澳錢溶液清洗創(chuàng)面，去除腐皮及異物，大小水疤低位剪破放水，保留疤皮，

實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面：將0.28%肝素鈉軟膏和1%磺胺嗜嚨銀軟膏按4:1混合（以下簡稱肝素鈉SD-Ag軟膏），肝素直接均勻噴濕于創(chuàng)面，或注入疤皮內(nèi)，凡士林油紗浸濕5g/L碘伏內(nèi)襯于創(chuàng)面，外加3～5cm無菌干紗布包扎，每天換藥1次。

對照組創(chuàng)面：1%磺胺嚓睫銀軟膏（以下簡稱SD-Ag軟膏）外用，單純碘伏油紗內(nèi)襯無菌干紗布包扎。兩組患者視全身情況和燒傷面積給予同樣的全身治療。比較兩組患者用藥后疼痛緩解的時(shí)間，創(chuàng)面表現(xiàn)，計(jì)算創(chuàng)面愈合的天數(shù)（愈合標(biāo)準(zhǔn)殘余創(chuàng)面＜l%），監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板（PLT）變化，以及全身及創(chuàng)面有無出血現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo) ①愈合時(shí)間記錄：每個(gè)相同性質(zhì)創(chuàng)面的愈合時(shí)間記錄統(tǒng)計(jì)；②微生物學(xué)檢查：創(chuàng)面滲液不同時(shí)間段取樣做細(xì)菌培養(yǎng)；③輔助檢查：血常規(guī)及出、凝血時(shí)間，尿常規(guī)，肝腎功檢查；④復(fù)診情況：創(chuàng)面愈合后外觀（色素改變，瘢痕增生情況），癥狀（局部痙癢、疼痛等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù) 表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)限創(chuàng)面愈合情況比較 在傷后不同時(shí)間段觀察對比記錄此2組創(chuàng)面變化，包括創(chuàng)面基底微循環(huán)改善（即外觀顏色轉(zhuǎn)紅，滲出豐富）情況，創(chuàng)面滲液及癡皮溶脫情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組較對照組創(chuàng)面表現(xiàn)為基底顏色轉(zhuǎn)紅（χ2=44.478，P＜0.01），創(chuàng)面滲液較多（χ2=45.834，P＜0.01），不易結(jié)癡（χ2=59.289，P＜0.01）的特點(diǎn)。

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 對于同體性質(zhì)、部位相似的以深Ⅱ度燒傷為主創(chuàng)面，A組104例，創(chuàng)面愈合時(shí)間（天）17±1.97天，B組104例，創(chuàng)面愈合時(shí)間（天）22±1.46天，外用肝素鈉SD-Ag軟膏包扎治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間要早于單純外用SD-Ag軟膏包扎治療組（t=14.79，P＜0.01）。

表1 2組深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面不同時(shí)限創(chuàng)面愈合情況比較

2.3 創(chuàng)面感染的分析 臨床觀察結(jié)合實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查。①臨床觀察指標(biāo) ，符合其中所列癥狀者。②受試創(chuàng)面用藥前分泌物培養(yǎng)陰性，用藥后任一點(diǎn)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。以上指標(biāo)作為創(chuàng)面感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組數(shù)據(jù)比較并用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A組104例，感染16例，占比15.38%，B組104例，感染12例，占比11.54%，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面感染率與對照組相比，無顯著性差異（χ，=0.330，P＞0.05）。

2.4 愈后瘢痕增生情況比較 對其中92例患者在愈后0.5～1年進(jìn)行隨訪，觀察對比2組創(chuàng)面增生性瘢痕的發(fā)生率，以瘢痕組織高出皮膚，質(zhì)硬為陽性指標(biāo)；以及由于瘢痕組織增生攣縮而需手術(shù)治療的比率。A組92例，增生性瘢痕例數(shù)24例，占比26.09%，手術(shù)治療例數(shù)10例，占比10.87%，B組92例，增生性瘢痕例數(shù)44例，占比47.83%，手術(shù)治療例數(shù)26例，占比28.26%。外用肝素鈉SD-Ag軟膏包扎治療組創(chuàng)面的愈后在增生性瘢痕的發(fā)生率（χ2=4.66，P＜0.05）及手術(shù)率（χ2=4.42，P＜0.05）均好于單純外用SD-Ag軟膏包扎治療組。

3 討論

氨基聚糖（GAGS）是一組酸性、帶負(fù)電荷、由一個(gè)輕基和一個(gè)或多個(gè)硫酸根的二糖重復(fù)組成的長鏈化合物，結(jié)構(gòu)和功能類似多聚糖。研究發(fā)現(xiàn)“GAGS具有抗凝、抗炎、止痛、促進(jìn)血管生長等多種功能”，其中肝素是最為硫酸化的GAGS，也是最多被用于燒傷。肝素有抗凝作用，也發(fā)現(xiàn)肝素有結(jié)合一滅活組胺、血清素等炎癥介質(zhì)的作用?？梢蚓植縫H值升高至堿性而逆轉(zhuǎn)，肝素與這些炎癥介質(zhì)相互釋放并恢復(fù)活性。將組胺加入培養(yǎng)活細(xì)胞，導(dǎo)致鏈?zhǔn)椒磻?yīng)使細(xì)胞破壞。加入肝素則防止細(xì)胞腫脹和溶解推測肝素能直接使組胺失活。

3.1 改善局部微循環(huán)，減輕水腫 “該作用機(jī)理主要是抗凝，是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）和肝素輔助因子Ⅱ作用產(chǎn)生抗凝活性，同時(shí)類肝素還可通過促纖溶酶原激活物和縮短優(yōu)球蛋白的溶解時(shí)間而具有促纖維蛋白溶解作用” ，因此早期局部創(chuàng)面應(yīng)用類肝素可促進(jìn)纖溶及抑制血小板凝集、釋放和粘附作用，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫回吸收及創(chuàng)面早期愈合。呂大倫等 采用印度墨汁灌注的方法，發(fā)現(xiàn)低分子肝素能有效地改善豚鼠深Ⅱ度燙傷后早期創(chuàng)面的微循環(huán)。燒傷深度創(chuàng)面早期存在進(jìn)行性損害過程，其淤滯帶位于真皮深層，在傷后24小時(shí)內(nèi)可能因微血栓形成、水腫或炎性細(xì)胞的激活和釋放等，導(dǎo)致血供障礙而轉(zhuǎn)化為凝固壞死帶。若能在早期應(yīng)用改善局部微循環(huán)藥物，則可避免創(chuàng)面的加深。肝素在體內(nèi)外都有強(qiáng)大的抗凝活性，因此，早期創(chuàng)面局部應(yīng)用肝素可防止微血栓形成，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收作用。本組選擇24h內(nèi)入院患者，局部微血栓未廣泛形成前應(yīng)用，效果較好；

3.2 抗炎、鎮(zhèn)痛作用 “肝素直接或間接作用于一些炎癥因子而起抗炎作用”。炎癥介質(zhì)包括溶酶體酶、補(bǔ)體、緩激膚、激膚釋放酶、前列腺素、白三烯、氧自由基、凝血因子姍、細(xì)胞因子和離子過載尤其鈣離子等。“肝素是組胺、緩激膚和前列腺素E的拮抗劑” ，其可與血小板結(jié)合、抑制補(bǔ)體CI醋酶活性、抗氧自由基、結(jié)合TNF、抑制自體免疫及促進(jìn)同種異體移植物存活、促進(jìn)脂肪分解、減輕再灌注損傷、防止內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等。

3.3 促進(jìn)創(chuàng)面愈合及膠原重構(gòu) 燒傷創(chuàng)面修復(fù)包括新膠原和含GAG基質(zhì)的合成。最初研究發(fā)現(xiàn)，肝素通過與膠原酶形成復(fù)合物影響創(chuàng)面部位的膠原重構(gòu)，許多研究提示該作用機(jī)制可能是通過提高創(chuàng)傷后分泌水平增高的內(nèi)源性生長因子的生物學(xué)活性，并保護(hù)其免于被各種理化因素降解。在對生長因子的研究中發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子- 等都以與肝素結(jié)合的形式存在，并以此形式與受體結(jié)合而產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，肝素可提高其生物學(xué)活性。董玉蘭 等實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)用肝素結(jié)合的成纖維細(xì)胞生長因子（HB-FGF）促進(jìn)鼠皮膚燒傷口的肉芽組織增生，膠原蛋白及基質(zhì)的生成，加速愈合過程。

4 結(jié)論

GAGS己經(jīng)開始應(yīng)用于燒傷治療。單獨(dú)或聯(lián)合使用，主要經(jīng)腸外途徑、局部外用和吸入等方式給藥，或制成膠丸口服，或與人工合成皮膚合用，或作為人工合成皮膚的原料。GAGS在燒傷治療中有一定的價(jià)值，并將是以后研究焦點(diǎn)。肝素鈉軟膏及SD-Ag軟膏均為臨床常用的價(jià)格低廉的外用藥物，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果確切，值得在臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.165

1672-2779（2010）-17-0236-02

2010-04-30）