沈國棟 廣東省佛山中醫(yī)院骨七科（528000）王 新 廣東省廣州中醫(yī)藥大學2007級研究生（510405）朱永展 廣東省佛山市中醫(yī)院骨七科（528000）

帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折術(shù)后骨不連的臨床研究

沈國棟 廣東省佛山中醫(yī)院骨七科（528000）
王 新 廣東省廣州中醫(yī)藥大學2007級研究生（510405）
朱永展 廣東省佛山市中醫(yī)院骨七科（528000）

目的 總結(jié)帶鎖髓內(nèi)釘加自體骨移植治療肱骨骨折術(shù)后骨不連的經(jīng)驗，探討肱骨骨折術(shù)后骨不連的病因，評價手術(shù)的安全性和有效性。方法 回顧性分析了本院從2007年1月～2009年1月手術(shù)治療的肱骨骨不連患者共36例，所有患者均為肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連，手術(shù)取出內(nèi)固定物后，改用帶鎖髓內(nèi)釘加自體骨移植治療36例，對其骨折愈合率、手術(shù)并發(fā)癥、臨床結(jié)果進行評價。結(jié)果 本組共36例患者，得到隨訪36例，隨訪時間9～15個月，平均11.6個月。隨訪患者均獲得骨性愈合。得到隨訪的36例患者中，無內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。結(jié)論 醫(yī)源性因素是肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連的主要原因，骨折類型以及術(shù)后感染也是骨折后骨不連的重要原因。帶鎖髓內(nèi)釘加自體骨移植是治療肱骨骨折骨不連的安全、有效的方法。

肱骨骨不連；帶鎖髓內(nèi)釘；植骨

肱骨骨不連臨床多見，是肱骨骨折的常見晚期并發(fā)癥，發(fā)生率各家報道不一，1%～12%不等。肱骨骨不連病因復(fù)雜，常為多個因素共存，其中醫(yī)源性因素是骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連的主要原因。本文回顧性分析本院從2007年1月～2009年1月收治的肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連36例，對肱骨骨不連發(fā)生的原因及帶鎖髓內(nèi)釘治療的方法進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，其中男26例，女12例；年齡27～63歲，平均47.95歲。所有骨折均為閉合性骨折。就診時間：傷后9～24個月，平均14.3個月。骨折部位：左側(cè)16例，右側(cè)22例；肱骨上1/3骨折4例，中1/3骨折20例，下1/3骨折14例。合并橈神經(jīng)損傷者6例，腋神經(jīng)損傷者1例。傷后處理方法：鋼板+螺釘固定22例，髓內(nèi)釘固定9例（交鎖釘7例，膨脹釘2例），克氏針或螺釘固定者5例；其中一例為肱骨中、下段骨折，中段采用髓內(nèi)釘、下段克氏針固定。內(nèi)固定中采用鋼絲捆扎固定者8例。所有病例均為首次骨不連接。內(nèi)固定失效：鋼板斷裂8例，螺釘松動8例，鋼板選擇不當2例，克氏針、螺釘固定失效5例，髓內(nèi)釘斷裂2例，髓內(nèi)釘明顯太細2例，膨脹釘松動2例，骨折端復(fù)位不良2例。骨不連類型：增生性骨不連4例，萎縮性骨不連30例，感染性骨不連2例。

1.2 治療方法 所有患者均采用手術(shù)交鎖髓內(nèi)釘固定+取自體髂骨植骨治療，其中兩例感染者，先行內(nèi)固定物拆除，待感染完全控制后再行切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘+植骨手術(shù)治療，術(shù)中使用器械均為AO肱骨帶鎖髓內(nèi)釘。手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥位，先于同側(cè)或?qū)?cè)取足夠大髂骨塊作植骨用；再沿原入路，探查、游離、保護橈神經(jīng)，取出原內(nèi)固定物，徹底清除骨折端硬化骨質(zhì)及外生骨痂及瘢痕組織，暴露原肱骨骨質(zhì)，分別將遠、近折端擴髓，保留擴髓時骨髓泥留待植骨用，骨折復(fù)位，于肩峰外側(cè)切口長約1.5cm，縱行分開三角肌，暴露肱骨近端骨質(zhì)，于大結(jié)節(jié)頂點偏內(nèi)側(cè)，肱二頭肌腱溝后方5mm進針，開口后插入導(dǎo)針入骨髓腔，助手維持復(fù)位，旋入交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹麽?，其尾端部分基本與肱骨大結(jié)節(jié)平行，直視下見骨折對位可，鎖入遠端鎖釘（注意避免損傷橈神經(jīng)），骨折端軸向加壓，再鎖入近端鎖釘、尾帽，將髂骨植骨塊鑿成兩瓣，分別置于肱骨折端外、內(nèi)側(cè)作雙側(cè)上蓋植骨，將鑿下髂骨松質(zhì)骨及擴髓時的骨髓泥植填于斷端周圍（避免卡壓橈神經(jīng)），垂直內(nèi)、外側(cè)植骨塊鉆入2.0mm克氏針兩枚或絲線捆扎固定。沖洗、逐層縫合切口，術(shù)中留置負壓引流，兩天后拆除。

1.3 術(shù)后處理 上肢用三角巾懸吊于胸前，常規(guī)抗炎預(yù)防感染，盡早進行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉和力量訓練，待骨折臨床愈合后患肢可持重。

2 結(jié)果

36例患者均獲隨訪，時間9～15個月，平均11.6個月，所有病例均在隨訪期內(nèi)獲得臨床愈合，其中最短4個月，最長14個月，平均10.4個月。出現(xiàn)肩痛、肩關(guān)節(jié)外展輕度受限癥狀3例，7例術(shù)前合神經(jīng)損傷者，橈神經(jīng)均為肱骨中段骨折，腋神經(jīng)為肱骨上段骨折，術(shù)中探查見均為神經(jīng)粘連，術(shù)中予以松解，術(shù)后4例明顯好轉(zhuǎn)，3例無明顯好轉(zhuǎn)，其中腋神經(jīng)損傷者，肩關(guān)節(jié)活動同術(shù)前未見明顯好轉(zhuǎn)。

典型病例1：曹某，男，45歲，跌倒致右肱骨中段骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后13月，右上臂用力時仍有疼痛，行X線檢查示：髓內(nèi)釘遠端斷裂，骨折端吸收（圖1a），行原內(nèi)固定物取出，取自體髂骨植骨+帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（圖1b）；術(shù)后5個月X線片示骨折愈合（圖1c）。

典型病例2：許某，男，43歲，左肱骨中段骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后9月余，X線片示：鋼板斷裂，骨折端吸收硬化（圖2a），行原內(nèi)固定物取出，取自體髂骨植骨+帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（圖2b）；術(shù)后12個月X線片示骨折愈合（圖2c）。

圖1 a肱骨中段骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后13月余遠端鎖定孔處斷裂b自體髂骨植骨+帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后 c術(shù)后5月余骨折愈合

圖2 a肱骨中段骨折鋼板固定術(shù)后9月余斷裂b自體髂骨植骨+帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后 c術(shù)后12月余骨折愈合

3 討論

3.1 肱骨骨折骨不連的原因 肱骨骨折術(shù)后骨不連總體來講不外乎患者自身因素、創(chuàng)傷本身影響、感染因素及醫(yī)源性因素。通過本組病例的觀察，醫(yī)源性因素是導(dǎo)致肱骨骨折術(shù)后骨不連的主要因素。其一：內(nèi)固定物選擇不當。本組有5例單純選用鋼絲、克氏針或螺釘做內(nèi)固定，骨折端沒有足夠的靜力加壓，無法維持相對穩(wěn)定；10例選用鋼板的長度和強度不夠?qū)е落摪鍞嗔眩?例因螺釘太短沒有穿透對側(cè)骨皮質(zhì)2～3mm或螺釘?shù)姆较螂s亂無章不符合生物力學原則；2例髓內(nèi)釘長度不夠，遠端距離骨折端太近導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠端鎖定孔處斷裂；4例髓內(nèi)釘明顯太細，難以維持骨折端穩(wěn)定，其中膨脹釘2例。所有病例中，折端鋼絲困扎者有8例。選擇不合適的內(nèi)固定物必然導(dǎo)致骨折端的不穩(wěn)定，局部產(chǎn)生異常應(yīng)力。如果骨折端遭受到如剪切、扭轉(zhuǎn)、成角等應(yīng)力干擾時，骨膜、骨髓腔等新生血管在骨折兩端的再生及吻合將受影響，并影響骨再生細胞的來源和演變，從而影響骨折修復(fù)，甚至導(dǎo)致骨不連［1］。其二：手術(shù)操作因素。術(shù)中對骨折周圍軟組織、骨膜過度剝離，造成骨折端血供受到影響，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、術(shù)中復(fù)位粗暴、去除過多骨碎塊、骨折端清理不充分、骨折對位不佳等，均可能造成骨折延遲愈合或不愈合。本組6例合并橈神經(jīng)損傷，1例合并腋神經(jīng)損傷，2例術(shù)后骨折端仍有＞2mm間隙。其三：術(shù)后功能鍛煉不當。術(shù)后未給予病人合適指導(dǎo)，導(dǎo)致過早去除外固定，早期過度的功能鍛煉或者提重物，致使固定物松動、斷裂，骨折移位。其四：感染也是導(dǎo)致骨不連的重要因素，感染將會惡化骨折愈合所需要的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，阻抗骨折血腫的形成，使機化減少，且阻斷滋養(yǎng)動脈對骨折端的血液供應(yīng)，使骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過程受到影響，形成萎縮性骨不連。另外使用一些對骨折愈合不利的藥物（如激素、抗凝和抗炎類藥物）也可能造成骨不連的發(fā)生。

3.2 肱骨骨不連的預(yù)防 對肱骨骨不連的預(yù)防應(yīng)盡早開始。術(shù)前根據(jù)患者骨折情況，有計劃的選擇合適內(nèi)固定方式，無論采用何種固定方式，其目的均要求在維持骨折端良好接觸時穩(wěn)定骨折，消除不利于骨折愈合過程中的應(yīng)力干擾，使骨折端保持穩(wěn)定的再生環(huán)境。如單純螺絲釘或鋼絲固定很難達到穩(wěn)定固定的要求，鋼板長度應(yīng)達到骨折端骨干直徑的4～6倍，骨折端不應(yīng)少于3枚有效固定螺釘，髓內(nèi)釘長度及直徑應(yīng)與髓腔相匹配等。術(shù)中應(yīng)避免過度剝離骨折端周圍骨膜及軟組織，中段骨折者先游離橈神經(jīng)加以保護，復(fù)位時手法輕柔，切忌粗暴，粉碎性骨折避免去除過多骨塊，盡量將所有骨折塊予以復(fù)位。對開放性骨折的處理，在保護軟組織的前提下，盡量清除失活組織及異物，徹底沖洗傷口，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，切口內(nèi)置負壓引流管，避免血腫形成誘發(fā)感染致骨折延遲愈合或不連接。術(shù)后應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用對骨折愈合不利的藥物，如糖皮質(zhì)激素類，免疫抑制劑。

3.3 帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨不連 本組病例均使用帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合自體髂骨植骨治療。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄝS線位于長骨中心軸，屬髓內(nèi)中心固定，鎖釘近端與遠端均有鎖釘，可保持骨折原有的解剖軸線，固定力臂短，固定牢靠。帶鎖髓內(nèi)釘生物力學[2]在釘體與骨組織間提供比較均勻的彈性應(yīng)力分布，可滿足維持縱向應(yīng)力、抗側(cè)屈應(yīng)力和抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力三方面作用，增加肱骨骨折端的穩(wěn)定性，有效防止骨折的橫向、旋轉(zhuǎn)移位。靜力固定除了提供堅強的內(nèi)固定，還可保持肱骨斷端間的縱向微動，具有三維固定及微動作用[3]。采用帶鎖髓內(nèi)釘，手術(shù)切口小，可避免鋼板內(nèi)固定時廣泛的軟組織剝離，術(shù)后可適當負重，另外亦可以明顯減少手術(shù)導(dǎo)致的橈神經(jīng)并發(fā)癥[3]。采用自體髂骨植骨，取材方便，無免疫排斥反應(yīng)，大大縮短了骨折愈合替代爬行及成骨時間，并有利于骨折端愈合晚期的塑形，具有異體骨植骨不可比擬的效果。另外本組病例術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛3例，考慮與髓內(nèi)釘插入及近端鎖釘造成肩袖、三角肌下囊和三角肌損傷有關(guān)，建議進釘點定位應(yīng)準確，釘尾應(yīng)盡量不突出軟骨面，對切開肩袖應(yīng)縫合修補，術(shù)后早期活動關(guān)節(jié)，防止粘連和僵硬。另出現(xiàn)術(shù)后橈神經(jīng)麻痹癥狀2例，考慮植骨塊卡壓橈神經(jīng)有關(guān)，調(diào)整植骨塊位置后癥狀消失，故植骨塊的放置在避免卡壓橈神經(jīng)情況下用克氏針固定，不能因功能鍛煉時植骨塊滑動卡壓神經(jīng)，另插入近端鎖釘時注意方向，避免損傷腋神經(jīng)和腋動、靜脈。

[1] Lin J, Chiang H, Hou SM. Open exchange locked nailing in humeral nonunions after intramedullary nailing[J].Clin Orthop 2003 411 260.

[2] Lin J, Hou SM. Rotation alignment of humerus after closed locked nailing[J]. J Trauma,2000,49(5):854-859.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷·4版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:114.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.171

1672-2779（2010）-17-0242-02

2010-06-21）