劉清泉 吳 畏 王光磊 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（100700）

甲型H1N1流感臨床中醫(yī)證候?qū)W的特點(diǎn)

劉清泉 吳 畏 王光磊 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（100700）

甲型H1N1流感；中醫(yī)證候?qū)W

前言

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。新甲型H1N1流感是一種法定急性呼吸道傳染病，人群普遍易感。

西醫(yī)學(xué)已完成對(duì)甲型H1N1流感病原學(xué)分離和基因測(cè)序，對(duì)此病毒，除達(dá)菲外，尚無(wú)特效治療藥物?，F(xiàn)已先后偶有達(dá)菲耐藥H1N1流感臨床病例報(bào)道，除抗病毒治療外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只有一般對(duì)癥治療和支持治療。

甲型H1N1流感屬于“外感熱病”中的“溫疫”范疇。中醫(yī)藥以往對(duì)新型未知傳染病的診治中顯示出有明顯優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)治療的特點(diǎn)是辨證論治，現(xiàn)在對(duì)甲型H1N1流感證候的認(rèn)識(shí)是本于專家對(duì)于文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，及臨床學(xué)者對(duì)甲型H1N1流感切身診治體會(huì)的經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，由于臨床辨證論治規(guī)范不甚統(tǒng)一，為臨床治療帶來(lái)了一定的困難。對(duì)于甲型H1N1流感中醫(yī)證候分布特點(diǎn)、中醫(yī)證型特點(diǎn)以及治療及預(yù)防的研究勢(shì)在必行。

本研究通過(guò)對(duì)230例，不同地區(qū)，不同時(shí)節(jié)發(fā)病的甲型H1N1流感確診病例流行病學(xué)資料及初始中醫(yī)證候資料的收集、分析與總結(jié)，旨在探討甲型H1N1流感發(fā)病初期中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及探討甲型H1N1流感初期證候與地域分布，季節(jié)變化的關(guān)系，初期中醫(yī)證型地域和時(shí)節(jié)分布規(guī)律，嘗試去探討甲型H1N1流感初期的中醫(yī)病因病機(jī)，為中醫(yī)中藥在甲型H1N1流感的診治及預(yù)防上提供更充實(shí)的臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源 自2009年7月22日至2009年11月20日止，于北京，成都，煙臺(tái)各甲型H1N1流感定點(diǎn)收治醫(yī)院，收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的甲型H1N1流感患者。

1.2 研究對(duì)象

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的“甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）”的確診標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡14～70周歲；③發(fā)病時(shí)間（出現(xiàn)發(fā)熱，腋下體溫≥37.5℃伴咽痛、咳嗽癥狀）≤48h。④入院前2周，未接受過(guò)藥物治療（如中藥、抗病毒藥、抗生素等）；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①14周歲以下或70周歲以上；②妊娠婦女；③胸部影像學(xué)（胸片或CT ）證實(shí)支氣管炎、肺炎、胸腔積液、間質(zhì)性病變等；④有嚴(yán)重的基礎(chǔ)?。褐囟菴OPD（FEV1/EVC ＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值＜30%；或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭）、嚴(yán)重肝功能不全（ALT或AST ≥正常值3倍）、嚴(yán)重腎功能不全（血清肌酐＞2mg/dL）、慢性充血性心力衰竭（心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)）；⑤免疫缺陷患者，如惡性腫瘤、器官移植和AIDS或近3月內(nèi)服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；⑥入院前2周內(nèi)接受了藥物治療（如中藥、抗病毒藥、抗生素等）；⑦接種甲型H1N1流感疫苗；⑧就診時(shí)出現(xiàn)下列情況之一者：a呼衰：PaO2＜60mmHg伴或不伴PCO2＞50mmHg或PaO2/FiO2≤300；b循環(huán)衰竭：收縮壓＜90mmHg或需要血管活性藥物維持血壓；c腎衰：有效液體復(fù)蘇后仍出現(xiàn)少尿或無(wú)尿(尿量≤0.5ml/Kg/h)，血清肌酐、尿素氮水平增高，超出正常值1倍以上；d肝衰：總膽紅素＞34 μmol/L或肝酶較正常升高3倍以上。⑨研究者認(rèn)為不適合入組的其它情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的“甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）（1）”確診標(biāo)準(zhǔn)。

確診標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：①甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；②分離到甲型H1N1流感病毒；③雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

1.3.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》（1）中醫(yī)證候“毒襲肺衛(wèi)證”“毒犯肺胃證”“毒壅氣營(yíng)證”及2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分》“邪犯衛(wèi)表證”(風(fēng)寒證、風(fēng)熱證)、、“邪熱犯肺證”(熱毒證、痰熱證) “邪犯胃腸證”等證候標(biāo)準(zhǔn)。

①風(fēng)寒外束證：發(fā)熱惡寒，惡寒重發(fā)熱輕，無(wú)汗，口不渴，全身疼痛，鼻塞流清涕，咽癢，痰稀或干咳無(wú)痰，苔薄白，脈浮或浮緊。②風(fēng)熱犯衛(wèi)證：發(fā)熱或未發(fā)熱，惡風(fēng)，咽痛，輕咳少痰，無(wú)汗。舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。③毒犯肺胃：發(fā)熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛。舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈浮滑。④熱毒襲肺證：高熱，咳嗽，咯痰，痰黃痰粘，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。⑤衛(wèi)氣同病：發(fā)熱或發(fā)熱惡寒并見(jiàn)，發(fā)熱重惡寒輕，咽痛，頭重，頭痛，口渴，咳嗽，咳痰，痰或黃或白或黃白相間，肌肉酸痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。⑥熱毒壅肺證：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。⑦氣營(yíng)兩燔證：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語(yǔ)，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

1.4 方法

1.4.1 觀察方法 記錄病人一般性資料（包括性別、年齡）、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)，觀察并記錄病人就診時(shí)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查（詳見(jiàn)附表《甲型H1N1流感病例證候觀查表》）。

1.4.2 研究方法 采用橫斷面調(diào)查的群體調(diào)查方法，總結(jié)并分析流感人群的年齡、性別、主證特點(diǎn)橫斷面調(diào)查，重點(diǎn)觀察特定時(shí)間點(diǎn)的證候分布。

證候分布特點(diǎn)的研究：記錄患者入選時(shí)相關(guān)資料，包括性別、年齡、職業(yè)、生命體征、發(fā)病時(shí)間、病程、癥狀及體征（包括發(fā)熱、乏力、肢體困重、頭痛、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰等癥狀以及咽喉部、球結(jié)膜、肺部體征等）等，由各定點(diǎn)醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)四診指標(biāo)的觀察與記錄.用數(shù)碼照相機(jī)拍攝所有病例的舌象、由1名中醫(yī)副主任醫(yī)師確定舌質(zhì)、舌苔、脈象的特點(diǎn)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

①分析觀察人群一般資料，包括年齡、性別、體溫情況及其與發(fā)病時(shí)節(jié)、所處地域之間的關(guān)系。②分析患者發(fā)病時(shí)主要證候?qū)W表現(xiàn)，包括發(fā)熱、惡寒輕重、咽痛、咳嗽、咯痰、肢體困重、乏力、鼻塞、流涕以及咽喉部體征等資料、及其與舌脈等資料，以及上述資料與發(fā)病時(shí)間、所處地域之間的關(guān)系，總結(jié)甲型H1N1流感初期的臨床證候?qū)W特點(diǎn)，及季節(jié)性和地域性差異特點(diǎn)。③分析患者臨床證型分布情況，及臨床證候的季節(jié)性、地域性規(guī)律。

1.4.3 數(shù)據(jù)處理 使用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)《甲型H1N1流感病例證候觀查表》，逐一輸入患者資料，使用SPSS13.0就相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡 本研究調(diào)查甲型H1N1流感病例230例，最小年齡14歲，最大年齡59歲，平均年齡19.99，年齡分布直方圖如下：

圖1 年齡分布圖

圖 2 性別分布圖

2.1.2 性別 調(diào)查患者中，男性127例，女性103例，性別分布圖（1=男 2=女）如下：

上述數(shù)據(jù)顯示，此次研究樣本中發(fā)病患者主要集中在青少年這個(gè)年齡段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中老年年齡段，而男性與女性在發(fā)病人數(shù)上基本持平。

2.1.3 病例來(lái)源 本調(diào)查樣本中來(lái)自北京病例57例（夏季：15例秋季：22例；冬季20例），成都病例94例（夏季：9例；秋季：70例；冬季15），煙臺(tái)病例79例（夏季：0例；秋季：38例；冬季41例）

表2 病例來(lái)源地區(qū)、季節(jié)構(gòu)成表

2.2 對(duì)病歷資料的分析

2.2.1 總體病例體溫資料 230例總體樣本之中，229例患者出現(xiàn)不同程度的體溫升高，入院時(shí)最高體溫達(dá)42℃，僅一例患者發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱，入院體溫為36.8℃，平均體溫為38.62℃，中、高熱占總體資料的71.8%，172人在初期表現(xiàn)為中到高等度熱。

圖3 總體體溫分布圖

圖4 各城市間體溫分布圖

由資料看出，患者初期體溫多在38℃一39℃之間。中到高程度熱病人亦占相當(dāng)比例，低熱患者占少數(shù)。

表3 總體體溫分布表

2.2.2 患者發(fā)病初期體溫與不同地域之間的比較 將此230例樣本，按南北地域分為兩組，將北京組、煙臺(tái)組合計(jì)136例與成都組94例進(jìn)行比較，經(jīng)檢驗(yàn)兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，進(jìn)行檢驗(yàn)，P=0.601＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為南北地域?qū)Πl(fā)病初期體溫有影響。

表4 南北地域體溫分布比較

分別對(duì)不同城市北京、成都、煙臺(tái)三地樣本的體溫分布進(jìn)行分析，按病例來(lái)源地分為三組，北京57例，成都94例，煙臺(tái)74例，經(jīng)檢驗(yàn)總體樣本北京和成都相比較P=0.704＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，煙臺(tái)地區(qū)與北京和成都地區(qū)體溫分布存在差異，分別P=0.005＜0.05、P=0.005＜0.05,均值顯示（如下圖1=北京2=成都3=煙臺(tái)）體溫分布低于北京和成都地區(qū)。

表5 各城市間體溫比較

在發(fā)病初期體溫分布上，統(tǒng)計(jì)資料顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，煙臺(tái)地區(qū)發(fā)病初期體溫，總體低于北京和成都。

2.2.3 患者發(fā)病初期體溫與不同發(fā)病季節(jié)之間的比較 分別對(duì)發(fā)病于夏、秋、冬三季樣本的體溫分布進(jìn)行分析，將此230例樣本，按發(fā)病季節(jié)分為三組，夏季24例，秋季130例，冬季76例，分別進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布，故用非參數(shù)檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)三組間各P值均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述資料顯示，尚不能認(rèn)為發(fā)病時(shí)節(jié)對(duì)體溫變化有影響。體溫均值分析，可見(jiàn)其大致趨勢(shì)（如下圖1=夏季2=秋季3=冬季）

圖5 總體樣本各季節(jié)間體溫分布圖

圖6 北京市各季節(jié)間體溫分布圖

表6 總體樣本各季節(jié)間體溫比較

北京市各季節(jié)間的體溫比較 把來(lái)自北京57病例按季節(jié)分為三組，夏季15例、秋季22例、冬季20例，服從正態(tài)分布，故用方差分析，經(jīng)檢驗(yàn)夏季樣本與冬季樣本體溫之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.039＜0.05，其余兩組間P值均＞0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。體溫均值分析，可見(jiàn)其大致趨勢(shì)（如下圖1=夏季2=秋季3=冬季），體溫分布從時(shí)節(jié)上呈上升趨勢(shì)。

表7 北京市各季節(jié)間體溫比較

成都市各季節(jié)間的體溫比較 成都地區(qū)樣本，按夏、秋、冬三季分組，三組樣本不服從正態(tài)分布，經(jīng)非參檢驗(yàn)各組值均＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，體溫均值分析，可見(jiàn)其大致趨勢(shì)（如下圖1=夏季2=秋季3=冬季），體溫分布從時(shí)節(jié)上呈上升趨勢(shì)。

表8 成都市各季節(jié)間體溫比較

圖7 成都市各季節(jié)間體溫分布圖

圖8 ：煙臺(tái)市各季節(jié)間體溫分布圖

煙臺(tái)市各季節(jié)間的體溫比較 煙臺(tái)地區(qū)樣本，按秋、冬兩季分組，兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，經(jīng)檢驗(yàn)P=0.06＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，體溫均值分析，可見(jiàn)其大致趨勢(shì)（如下圖2=秋季3=冬季），體溫分布從時(shí)節(jié)上呈上升趨勢(shì)。

秋季 冬季 P體溫（MEAN） 38.148 38.700 P=0.669＞0.05

在同一城市中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為季節(jié)對(duì)發(fā)病初期體溫有影響。統(tǒng)計(jì)均值之間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，三地隨著夏秋冬三季的變化，發(fā)病初期體溫呈上升趨勢(shì)。

并且經(jīng)因子分析，南北地域與季節(jié)變化的交互作用對(duì)體溫影響，P=0.165＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 證候分析

表10 證候頻次分布表

2.3.1 總體證候資料 230例病例資料顯示的證候表現(xiàn)為：出現(xiàn)發(fā)熱者229例，占99.6%；出現(xiàn)咽痛者200例，占87%；出現(xiàn)肢體困重者187例，占81.3%；出現(xiàn)肺失宣降的咳嗽者170例，占73.9%；出現(xiàn)頭重如裹或頭沉者129例，占56.1%；出現(xiàn)咳痰者79例，占34.3%；發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表癥狀者為37例，僅占16%；發(fā)熱并見(jiàn)頭痛者為29例，僅占12.6；出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀僅見(jiàn)7例和9例，分別占7%和9.1%。僅4例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉癥狀，占1.8%，其余各中醫(yī)證候均不足10%。

舌象：總體病例舌像：舌淡紅苔薄白者13例，占5.7%；舌淡紅苔薄黃者36例，占15.7%；舌淡紅苔薄膩者60例，占28.7%；舌淡紅苔薄黃膩者66例，占26.1%；舌淡紅苔黃膩37例，占16.1%；舌紅苔黃膩者16例，占7%；另有兩例為舌紅苔薄黃膩。

圖9 舌象分布圖

圖10 脈象分布圖

表11 舌象頻次分布表

脈象：總體病例脈象：?jiǎn)斡忻}浮者44例，占19.1%；單有脈數(shù)者4例，占1.7%；脈浮滑者11例，占4.8%；脈浮緊者3例，占1.3%；脈浮數(shù)者107例，占46.5%；脈滑者6例，占2.6%；脈滑數(shù)者47例，占20.4%；脈濡數(shù)者8例，占3.5%。

表12 脈象頻次分布表

體征：咽部充血者229例，占99.4%；出現(xiàn)扁桃體不同程度腫大者39例，占17%；扁桃體有膿苔者，無(wú)；未見(jiàn)出現(xiàn)皮疹者，2例患者出現(xiàn)結(jié)膜充血。僅有1例，肺部聽(tīng)診異常，左下肺可聞及濕羅音。

中醫(yī)證型：總體樣本的證型分布，其中.風(fēng)寒外束證為1例，占0.4%；風(fēng)熱犯衛(wèi)證62例，占27.1%；毒犯肺胃證7例，占3.1%；熱毒襲肺證99例，占43.2%；衛(wèi)氣同病證56例，占24%；熱毒壅肺證5例，占2.2%，未見(jiàn)氣營(yíng)兩燔證。

圖11 證型分布圖

表13 總體證型頻次分布表

總體樣本資料中顯示，本次研究甲型H1N1流感發(fā)病初期以發(fā)熱、咽痛、肢體困重、咳嗽、頭重如裹或頭沉、咳痰為主要證候表現(xiàn)，這些證候分別99.6 %、87%、81.3%、74.8%、56.1%和33.5%，而伴見(jiàn)衛(wèi)表證不多，只占16.1%，伴隨有鼻塞、流涕證候表現(xiàn)的更加少，不足10%。尤其值得重視的是，以濕邪為特點(diǎn)的頭重如裹、肢體困重等證候要素所占比例相當(dāng)大，分別為56.1%和81.3%，舌苔有膩象的占78.6%?？傮w證候分型中，單純衛(wèi)分證（風(fēng)寒外束、風(fēng)熱犯衛(wèi)）所占比例不多，只占27.5%，而以衛(wèi)氣同病證、熱毒襲肺證等，里熱勝為突出表現(xiàn)的證型，所占比例大，占72.5%。

2.2.2 患者發(fā)病初期證候在不同季節(jié)，不同地域之間的比較

2.2.2.1 季節(jié)間的比較 將此230例樣本，按發(fā)病季節(jié)分為三組，夏季24例，秋季130例，冬季76例，分別對(duì)發(fā)病于夏、秋、冬三季樣本的主要證候分布進(jìn)行分析。

夏季24例樣本中，出現(xiàn)發(fā)熱24例，占100%；出現(xiàn)咽痛19例，占79.2%；出現(xiàn)肢體困重16例，占66.7%；出現(xiàn)肺失宣降的咳嗽者20例，占83%；出現(xiàn)頭重如裹或頭沉者10例，占41.7%；出現(xiàn)咳痰者10例，占41.7%；0例出現(xiàn)發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表癥狀，1例伴隨流涕癥狀。1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉癥狀。

表14 夏季樣本主要證候頻次分布表

秋季130例樣本中，出現(xiàn)發(fā)熱129例，占99.2%；出現(xiàn)咽痛117例，占90%；出現(xiàn)肢體困重104例，占80%；出現(xiàn)肺失宣降的咳嗽者93例，占71.5%；出現(xiàn)頭重如裹或頭沉者69例，占53.1%；出現(xiàn)咳痰者43例，占33.1%；出現(xiàn)發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表癥狀者分別為14例、17例，各占10.8%、13.1%，伴隨鼻塞流涕癥狀者分別為16例和9例。1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉癥狀。

冬季76例樣本中，出現(xiàn)發(fā)熱76例，占100%；出現(xiàn)咽痛64例，占84.2%；出現(xiàn)肢體困重67例，占88.2%；出現(xiàn)肺失宣降的咳嗽者59例，占77.6%；出現(xiàn)頭重如裹或頭沉者50例，占65.8%；出現(xiàn)咳痰者24例，占31.6%；出現(xiàn)發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表癥狀者分別為27例、20例，各占20.5%、15.2%，出現(xiàn)頭痛者14例，占18.4%，伴隨鼻塞流涕癥狀者分別為7例和11例。2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉癥狀。

表15 秋季樣本主要證候頻次分布表

表16 冬季樣本主要證候頻次分布表

依百分率數(shù)據(jù)顯示三組間主要證候與總體樣本無(wú)明顯偏差，就三組間其主要證候（發(fā)熱、咽痛、肢體困重、咳嗽、頭重如裹或頭沉、咳痰等）分布比較，經(jīng)X2檢驗(yàn)上述資料。

夏季組與秋季組比較

夏季組與秋季組發(fā)熱、咽痛、肢體困重、咳嗽、咳痰、頭重如裹或頭沉等證候的分布資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表17 夏季與秋季證候頻次分布比較

秋季組與冬季組比較：

秋季組與冬季組肢體困重證候各占80.0%、88.2%，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=3.946，P=0.047＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

秋季組與冬季組頭重如裹或頭沉的證候各占53.1%、65.8%，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=4.583，P=0.032＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

秋季組惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)兩個(gè)證候（各占10.8%、13.1%）與冬季組惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)兩個(gè)證候（各占20.5%、15.2%），兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=9.669，P=0.002＜0.05、X2=5.705，P=0.017＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

秋季組與冬季組發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等其他證候分布資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果，顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

冬季組比秋季組以頭重如裹，肢體困重為表現(xiàn)的濕性證候有所增多，惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)衛(wèi)表證侯明顯增多。其余發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等其他證候分布無(wú)明顯變化。

夏季組與冬季組比較：

夏季組與冬季組肢體困重證候各占66.7%、88.2%，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=5.971，P=0.015＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

夏季組與冬季組頭重如裹或頭沉的證候各占41.7%、65.8%，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=4.423，P=0.035＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表18 秋季與冬季證候頻次分布比較

夏季組無(wú)惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)兩個(gè)證候，冬季組惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)兩個(gè)證候（各占20.5%、15.2%），兩組資料經(jīng)Fisher's Exact Test檢驗(yàn)，分別P=0.001＜0.05，P=0.002＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

夏季組與冬季組發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等其他證候分布資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果，顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表19 夏季與冬季證候頻次分布比較

冬季組比夏季組惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)衛(wèi)表證明顯增多，以頭重如裹，肢體困重為表現(xiàn)的濕性證候有所增多。其余發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等其他證候分布無(wú)明顯變化。

上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，隨著夏秋冬三季的變化，證候發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰的分布無(wú)明顯變化，而頭重如裹、肢體困重證候有所增加。雖然惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表證候在230例總樣本的所占比例不多只有15.2%，16.1%，但隨著夏秋冬三季的變化證候分布有所增加。

2.2.2.2 地域間的比較 將此230例樣本，按南北地域分為兩組，將北京組、煙臺(tái)組合計(jì)136例（南）與成都組94（北）例進(jìn)行分析。

南方94例樣本中，出現(xiàn)發(fā)熱93例，占98.9%；出現(xiàn)咽痛81例，占86.2%；出現(xiàn)肢體困重70例，占74.5%；出現(xiàn)肺失宣降的咳嗽者71例，占75.5%；出現(xiàn)頭重如裹或頭沉者38例，占40.4%；出現(xiàn)咳痰者29例，占30.9%；出現(xiàn)發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表癥狀者分別為15例、7例，各占16%、7.4%，伴隨鼻塞流涕癥狀者分別為6例和8例。1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉癥狀。

北方136例樣本中，出現(xiàn)發(fā)熱136例，占100%；出現(xiàn)咽痛119例，占87.5%；出現(xiàn)肢體困重117例，占86%；出現(xiàn)肺失宣降的咳嗽者101例，占74.3%；出現(xiàn)頭重如裹或頭沉者91例，占66.9%；出現(xiàn)咳痰者48例，占35.3%；出現(xiàn)發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表癥狀者分別為20例、30例，各占14.7%、22.1%，伴隨鼻塞流涕癥狀者分別為10例和13例。3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉癥狀。

表20 南方證候頻次分布

表21 北方證候頻次分布

南北兩組間其主要證候（發(fā)熱、咽痛、肢體困重、咳嗽、頭重如裹或頭沉、咳痰等）分布差異比較。

南方組與北方組畏寒寒戰(zhàn)證候各占7.8%、22.1%，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=8.238，P=0.004＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。畏寒寒戰(zhàn)證候北方組要比南方組分布多。

南方組與北方組頭重如裹或頭沉的證候各占40.4%、66.9%，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=16.400，P＜0.001，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頭重如裹或頭沉的證候北方組要比南方組分布多。

南方組與北方組肢體困重證候各占74.5%、86%，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)X2=4.770，P=0.029＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肢體困重證候北方組要比南方組分布多。

南方組與北方組發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等其他證候分布資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果，顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表22 南北地域證候頻次分布比較

上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在南北地域之間，證候發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰的分布無(wú)明顯差異，頭重如裹、肢體困重證候的分布存在南北差異，北方組的分布多于南方組的分布。惡寒、寒戰(zhàn)證候的分布，北方組多于南方組。

3 討論

3.1 一般資料分析

3.1.1 年齡與性別 本研究調(diào)查甲型H1N1流感病例230例，最小年齡14歲，最大年齡59歲，平均年齡19.99歲，按照通行的年齡階段劃分方法:青、少年(14-45歲)146例、中年(46-65歲)6例。調(diào)查人群中，男性127人，女性103人。

根據(jù)甲型H1N1流感流行病學(xué)特點(diǎn)，人群對(duì)甲型H1N1流感病毒普遍易感，與其接觸者普遍發(fā)病，其發(fā)病與年齡、性別及職業(yè)無(wú)關(guān)。而本研究調(diào)查人群資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:發(fā)病人群在年齡構(gòu)成上青、少年人明顯多于中年人，考慮與以下因素有關(guān):

此次甲型H1N1流感接觸者普遍發(fā)病，多為群體聚集性爆發(fā)，多發(fā)于群體密集性場(chǎng)所，如各中、小學(xué)校，學(xué)生構(gòu)成了主要發(fā)病群體，且青、少年人出入公共場(chǎng)合的頻率及時(shí)間明顯大于中年人，與甲型H1N1流感患者接觸概率明顯大于中老年人群，故本研究資料年齡構(gòu)成尚不能說(shuō)明甲型H1N1流感病毒對(duì)青、少年人群的致病性大于對(duì)中老年人人群。

3.1.2 病例來(lái)源 夏季24例、秋季130例、冬季76例，是由于收取病例時(shí)間為自2009年7月22日至2009年11月20日止，時(shí)間跨度上跨越整個(gè)秋季，夏季（8月7日以前）只占收取病例時(shí)間的很少一部分，造成夏季病例資料只有24例，而我國(guó)甲型H1N1流感疫情也是從秋季之初，開(kāi)始全面爆發(fā)，至2009年年末未見(jiàn)緩和趨勢(shì)?？紤]夏秋冬三季病例數(shù)量的不均一性，是由于病例收取時(shí)間與疫情形勢(shì)等因素造成的，不足以說(shuō)明季節(jié)變化與甲型H1N1流感流行密切相關(guān)。

3.2 病歷資料的分析

3.2.1 總體資料發(fā)病初期體溫 總體病例之中，229例患者出現(xiàn)不同程度的體溫升高，入院時(shí)最高體溫達(dá)42℃，僅一例患者發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱，入院體溫為36.8℃，平均體溫為38.62℃，192人在發(fā)病初期體溫＞38℃，表現(xiàn)為中到高等度熱，占總體病例的75.2%，總體病例中體溫＜38℃者60人，只占總體病例的24.8%?？梢?jiàn)甲型H1N1流感發(fā)病初期表現(xiàn)為中高熱者明顯多于低熱者。

3.2.1.1 患者發(fā)病初期體溫與不同地域之間的比較 本次研究的230例病例中，分析南北地域之間與患者發(fā)病初期體溫，P=0.103＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為南北地域?qū)Πl(fā)病初期體溫有影響。

三個(gè)城市組之間，北京組與成都組患病發(fā)病初期體溫，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，煙臺(tái)組與北京、成都兩組體溫存在差異，患病初發(fā)病期體溫低于北京、成都兩組。

究其原因于各定點(diǎn)醫(yī)院查詢，考慮為北京、成都甲型H1N1流感患者多為群體性爆發(fā)，在一組患者中，發(fā)熱門診中只要做一位患者咽拭子核酸陽(yáng)性，便把群體患者轉(zhuǎn)運(yùn)至甲型H1N1流感定點(diǎn)醫(yī)院，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)完成其余患者的病毒核酸檢測(cè)。而煙臺(tái)患者，要由CDC完成對(duì)所有發(fā)熱患者的病毒核酸檢測(cè)，檢測(cè)陽(yáng)性者轉(zhuǎn)送于甲型H1N1流感定點(diǎn)醫(yī)院，由于患者入院多為發(fā)病24h以后，大多數(shù)已錯(cuò)過(guò)體溫峰值。本次統(tǒng)計(jì)體溫為入院體溫，考慮為臨床操作流程造成的集體樣本采集誤差，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并不能說(shuō)明煙臺(tái)組與其余兩組甲型H1N1流感發(fā)病初期體溫存在明顯區(qū)別。

3.2.1.2 患者發(fā)病初期體溫與季節(jié) 本次研究的230例病例中，分析夏秋冬三季變化與患者發(fā)病初期體溫，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為發(fā)病時(shí)節(jié)變化對(duì)甲型H1N1流感發(fā)病初期體溫有影響。對(duì)體溫均值的分析，發(fā)病初期體溫呈夏秋增高，到冬季呈下降趨勢(shì)。

分別分析三個(gè)不同城市的甲型H1N1流感發(fā)病初期體溫與夏秋冬三季變化的關(guān)系，統(tǒng)計(jì)結(jié)果除北京地區(qū)冬季組發(fā)病初期體溫高于夏季組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余城市各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尚不能認(rèn)為發(fā)病時(shí)節(jié)變化對(duì)三個(gè)不同城市的甲型H1N1流感發(fā)病初期體溫有影響。

但對(duì)三個(gè)不同城市組，夏秋冬季發(fā)病體溫均值的分析，三個(gè)組分別均一的顯示隨著夏秋冬三季的變化體溫呈上升趨勢(shì)，與總體樣本中發(fā)病初期體溫呈夏秋高，到冬季呈下降趨勢(shì)有所不一致，考慮：1.病例樣本季節(jié)分布的差異導(dǎo)致，夏季病例24例，而秋冬季病例206例造成。2.由于煙臺(tái)地區(qū)整體病例發(fā)病初期體溫資料低于北京成都地區(qū)，而煙臺(tái)無(wú)夏季病例，造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果上的不一致性。

由于三個(gè)城市間其發(fā)病初期體溫均顯示出，隨夏秋冬三季的變化體溫呈上升趨勢(shì)，且北京地區(qū)冬季發(fā)病初期體溫高于夏季組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]是與當(dāng)時(shí)我國(guó)甲型H1N1流感疫情正全面爆發(fā)，病毒的致病性和毒力沒(méi)有減弱，反有增強(qiáng)趨勢(shì)符合的。

通過(guò)因子分析，南北地域與季節(jié)對(duì)甲型H1N1流感發(fā)病初期體溫的影響，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且季節(jié)變化與南北地域差異構(gòu)成交互作用也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 證候分析

3.2.2.1 總體證候資料 據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，230例甲型H1N1流感發(fā)病初期臨床證候主要集中在：發(fā)熱者229例，占99.6%；咽痛200例，占87%；肢體困重187例，占81.3%；肺失宣降的咳嗽170例，占73.9%；頭重如裹或頭沉者129，占56.1%；咳痰79例，占34.3%。而發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)衛(wèi)表癥狀不多，僅為37例，占16%。舌像分布中，帶有熱像的苔黃、舌紅的154人，占65.6%，舌苔白膩，黃膩或薄膩的171人，占78.6%。脈象分布主要集中在：主風(fēng)熱犯表的浮數(shù)脈107例，占46.5%；主有濕熱或痰熱的滑數(shù)脈47例，占20.4%；。證型分布主要集中在：風(fēng)熱犯衛(wèi)證62例，占27.1%；熱毒襲肺證99例，占43.2%；衛(wèi)氣同病證56例，占24%；風(fēng)寒外束證僅見(jiàn)1例，未見(jiàn)以往常見(jiàn)的“寒包火”。

總體樣本資料中顯示，本次研究甲型H1N1流感發(fā)病初期以發(fā)熱、咽痛、肢體困重、咳嗽、頭重如裹或頭沉、咳痰為主要證候表現(xiàn)，這些證候分別99.6 %、87%、81.3%、74.8%、56.1%和33.5%，而伴見(jiàn)衛(wèi)表證不多，只占16.1%，伴隨有鼻塞、流涕證候表現(xiàn)的更加少，不足10%。尤其值得重視的是，以濕邪為特點(diǎn)的頭重如裹、肢體困重等證候要素所占比例相當(dāng)大，分別為56.1%和81.3%。

總體證候表現(xiàn)出：熱毒重，發(fā)熱者占99.6%，咽痛占87%，咽部充血占99.6%，苔黃或舌紅占65.6%；夾濕邪，肢體困重占81.3%，頭重如裹或頭沉者占56.1%，舌苔白膩，黃膩或薄膩占78.6%；衛(wèi)表證輕，發(fā)熱并見(jiàn)惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)衛(wèi)表癥狀不多僅占16%。

3.2.2.2 夏秋冬三個(gè)季節(jié)間的比較 通過(guò)對(duì)夏、秋季倆組間甲型H1N1流感發(fā)病初期主要證候的分布統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不能認(rèn)為隨著夏秋季的變化，甲型H1N1流感發(fā)病初期主要證候發(fā)生了改變。

對(duì)秋、冬季倆組間甲型H1N1流感發(fā)病初期主要證候的分布統(tǒng)計(jì)分析，冬季組比秋季組以頭重如裹，肢體困重為表現(xiàn)的濕性證候有所增多，惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)衛(wèi)表證侯明顯增多。其余發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等其他證候分布無(wú)明顯變化。

對(duì)夏、冬季倆組間甲型H1N1流感發(fā)病初期主要證候的分布統(tǒng)計(jì)分析，冬季組比夏季組惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)衛(wèi)表證明顯增多，以頭重如裹，肢體困重為表現(xiàn)的濕性證候有所增多。其余發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等其他證候分布無(wú)明顯變化。

3.2.2.3 南北地域之間的比較 證候發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰的分布南北間無(wú)明顯差異，頭重如裹、肢體困重證候的分布存在南北差異，北方組的分布多于南方組的分布。惡寒、寒戰(zhàn)證候的分布，北方組多于南方組。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，隨著夏秋冬三季的變化，證候發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰的分布無(wú)明顯變化，而頭重如裹、肢體困重證候有所增加。雖然惡風(fēng)或惡寒、寒戰(zhàn)的衛(wèi)表證候在230例總樣本的所占比例不多只有15.2%，16.1%，但隨著夏秋冬三季的變化證候分布有所增加。在南北地域之間，證候發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰的分布無(wú)明顯差異，頭重如裹、肢體困重證候的分布存在南北差異，北方組的分布多于南方組的分布。惡寒、寒戰(zhàn)證候的分布，北方組多于南方組。

無(wú)論是冬季比夏、秋兩季惡風(fēng)，畏寒寒戰(zhàn)衛(wèi)表證明顯增多，還是北方組惡寒、寒戰(zhàn)證候的分布多于南方組，都符合中醫(yī)時(shí)節(jié)變化和地域差異的理論。

隨著夏秋冬季節(jié)的變化，四時(shí)所主之氣就會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，中醫(yī)理論中便講究因時(shí)制宜，王叔和《傷寒例》引《陰陽(yáng)大論》云：“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰冽，此則四時(shí)正氣之序也。……”溫病學(xué)說(shuō)中所述四時(shí)之溫病，也有同樣道理，春季溫暖多風(fēng)，故多風(fēng)溫；夏季暑熱為甚，故多暑溫；長(zhǎng)夏多濕，易得濕溫；秋季燥氣當(dāng)令，故多燥邪為??；冬季寒冷肅殺，故易致風(fēng)寒為病。溫?zé)岵≈兴鶌A時(shí)令之氣就有所變化，由夏季到冬季，經(jīng)歷暑熱、暑濕、秋燥、冬寒的時(shí)令變化，而冬季正式風(fēng)寒所主之時(shí)令，風(fēng)寒之氣當(dāng)令之時(shí)，風(fēng)寒之邪外襲，每易束于肌表，腠理閉塞，營(yíng)衛(wèi)不和，正邪交爭(zhēng)，便見(jiàn)惡寒、寒戰(zhàn)，正所謂“有一分惡寒則有一分表證”，所以考慮甲型H1N1流感發(fā)病初期冬季組比夏、秋季衛(wèi)表證所見(jiàn)增多，與中醫(yī)理論四時(shí)所主之氣的變化有很大關(guān)系。

中醫(yī)理論講究因地制宜，地域性差異的因素一定要考慮其中，中醫(yī)論病因病機(jī)，不考慮病原微生物，環(huán)境氣候影響于人體者只有溫度和濕度。環(huán)境因素主要是地理因素，人類居處方域的不同，地勢(shì)有高低之殊，水土有厚薄之分，氣候有寒熱燥濕之異，飲食有酸苦甘辛咸之別，人們的體質(zhì)有強(qiáng)弱不同，將對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展也產(chǎn)生不同的影響。外感熱病發(fā)病的病機(jī)傳化也所差別，西北之域，地勢(shì)高峻，居處干燥，氣候寒冷多風(fēng)，水土剛強(qiáng)，易感風(fēng)、寒、燥邪，若感熱邪，由于陽(yáng)虛內(nèi)寒之體，而熱易寒化；東南地區(qū)，地勢(shì)低下，居處卑濕，氣候溫暖或炎熱潮濕，水土薄弱，易感風(fēng)、熱、暑、濕之邪，若感受寒邪，由于陰虛內(nèi)熱之體而寒易熱化。由于地域水土的不同，還可出現(xiàn)只限于一方的地方病。如《傷寒例》所說(shuō)：“土地溫涼，高下不同，冶居亦異。是故黃帝興四方之問(wèn)，岐伯舉四治之能，以訓(xùn)后賢，開(kāi)其未悟者。臨病之工，宜須兩審也”。因此，北方之人腠理致密，每感外邪易于困于肌表，表證突出。南方之人腠理疏松，每感外邪易于入里傳化，所以中醫(yī)理論的南北地域差異理論可以解釋病例資料里，甲型H1N1流感發(fā)病初期北方比南方衛(wèi)表證明顯增多的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

盡管本次研究總體資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，衛(wèi)表證侯不是此次甲型H1N1流感發(fā)病初期所表現(xiàn)出的主要證候，只占總體的16%，但南北地域差異與時(shí)節(jié)轉(zhuǎn)變，在證候分布構(gòu)成上，顯示了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也驗(yàn)證中醫(yī)理論中地域差異與時(shí)節(jié)變化對(duì)疾病病因病機(jī)的影響確實(shí)很真實(shí)的存在?？墒且澜y(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本次甲型H1N1流感發(fā)病初期的主要證候表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰）并未因時(shí)節(jié)變化與地域差異所發(fā)生變化。至于冬季所表現(xiàn)出，風(fēng)寒外束肌表的證候增多存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以后有無(wú)表現(xiàn)出經(jīng)典的“客寒包火”證候的可能，由于病例收取截止于2009年11月20日，只跨越整個(gè)冬季的1/3,尚需進(jìn)一步研究與觀察冬季整個(gè)時(shí)節(jié)的臨床病例，現(xiàn)無(wú)法下結(jié)論。

值得重視的是本次研究資料所顯示出的，隨著夏秋冬三季的變化甲型H1N1流感發(fā)病初期所表現(xiàn)的頭重如裹、肢體困重證候有所增加與甲型H1N1流感發(fā)病初期頭重如裹、肢體困重證候的分布北方組的分布多于南方組的分布，這兩個(gè)陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果，恐怕用四時(shí)主氣的變化和南北地域差異解釋不通。頭重如裹、肢體困重為濕邪致病的主要特征。可是濕邪為長(zhǎng)夏的時(shí)令主氣，結(jié)果顯示隨著夏秋冬季節(jié)的變化濕邪為主的證候反倒明顯增多。南方地區(qū)有潮濕炎熱的氣候環(huán)境、特殊的飲食文化以及人群濕熱內(nèi)伏的體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)果顯示反倒是北方濕邪證候要比南方濕邪證候明顯增多，這樣的統(tǒng)計(jì)結(jié)果似乎用時(shí)令主氣的理論和地域南北差別理論都不能解釋的通。究其原因考慮與以下因素有關(guān)：

此次疫?。仔虷1N1流感）本身的病邪特點(diǎn)：由于此次研究資料顯示甲型H1N1流感發(fā)病初期其發(fā)病特征的高度一致性，主要證候表現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰并未因時(shí)節(jié)變化與地域差異所發(fā)生變化。主要證候中提示濕邪致病的頭重如裹、肢體困重證候不符合時(shí)令主氣的改變和南北地域的分布，因此只能從新型病毒的自身特異性來(lái)尋找其發(fā)病的規(guī)律。而研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果高度支持與提示，本次甲型H1N1流感的本身特點(diǎn)就為熱毒加濕，表證輕或無(wú)明顯表證，內(nèi)熱重，這是與以往的季節(jié)性流感特點(diǎn)所不同的。考慮與病毒自身致病機(jī)制和特點(diǎn)有關(guān)，流感病毒易侵襲呼吸道上皮細(xì)胞，引起上皮細(xì)胞變性和脫落及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。有研究認(rèn)為早期局部產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子是引起呼吸道局部炎癥反應(yīng)和發(fā)熱等全身反應(yīng)的主要原因。干擾素(Interferon，IFN)-α，腫瘤壞死因子（tumour necrosis factor，TNF) -α和白介素（interleukin,IL）-1α和β是細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期參與因子，接下來(lái)是IL-6、IL-8、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白（macrophage inflammatory，MIPs）和單核細(xì)胞趨化蛋白（monocyte chemoattractant proteins，MCPs）等。健康志愿者鼻內(nèi)種植流感病毒的上呼吸道感染模型發(fā)現(xiàn)，呼吸道局部（口咽，鼻灌洗液）細(xì)胞因子水平明顯高于血清水平，其中IFN-a和IL-6與臨床癥狀最相關(guān)。該研究人群中因沒(méi)有下呼吸道感染，無(wú)法評(píng)估下呼吸道細(xì)胞因子應(yīng)答情況。用豬作流感病毒肺炎模型的研究發(fā)現(xiàn)，接種病毒后18-24h，肺組織上皮細(xì)胞即開(kāi)始出現(xiàn)變性、壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡灌洗液中的IFN-α、TNF-α 和IL-1水平與病毒負(fù)荷量、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度和臨床表現(xiàn)程度一致。也有研究認(rèn)為這些炎癥細(xì)胞因子也發(fā)揮病毒清除作用。不同基因型病毒的致病性不同，其引發(fā)的炎癥細(xì)胞因子表達(dá)譜很可能不同，至于此次甲型H1N1流感所激發(fā)的免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)的步續(xù)與引發(fā)的炎癥細(xì)胞因子表達(dá)譜的確切模式，以及其炎癥因子表達(dá)譜與中醫(yī)證候之間的關(guān)系，尚無(wú)臨床資料報(bào)道，目前尚無(wú)法定論。

五運(yùn)六氣理論推算的年主氣：解讀己丑年疫病的病機(jī)特點(diǎn)所述，己丑年五運(yùn)六氣分析,該年中運(yùn)己土不及,司天太陰濕土,在泉太陽(yáng)寒水,中運(yùn)與司天的五行屬性相同都為土,且天干與地支的五行相同故為太乙天符年。該年的特點(diǎn)是以寒濕為主?！岸畾?大火正,物承化,民乃和,其病溫厲大行,遠(yuǎn)近咸若,濕蒸相薄,雨乃時(shí)降”。其中“二之氣”時(shí)間為春分到小滿這段時(shí)間,2009年“二之氣”的時(shí)間為3月20日(春分)到5月21日(小滿)。甲型H1N1流感疫情也發(fā)生在此時(shí)間段?！岸畾狻钡闹骺蜌饩鶠樯訇幘?而中運(yùn)和司天均為濕土,在泉為寒水,君火易被寒濕所郁,少陰君火從本從標(biāo)從本易生寒濕,“二之氣”,發(fā)病的病機(jī)是火為寒濕所郁的特點(diǎn),五運(yùn)六氣推算大運(yùn)疫病主氣會(huì)以濕邪為重。

3.2.3 病因病機(jī) 由于本次研究只為橫斷面調(diào)查，缺乏動(dòng)態(tài)、全程的觀測(cè)只能依據(jù)現(xiàn)有資料論述甲型H1N1流感發(fā)病初期的病因病機(jī)。

根據(jù)病例資料統(tǒng)計(jì)顯示，甲型H1N1流感這種“戾氣”屬于新感、熱毒夾濕病邪?！皽匦吧鲜?首先犯肺”、“溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其和皮毛,故曰在表”。濕為陰邪，重濁粘膩，濕阻清陽(yáng)，則見(jiàn)頭重如裹；濕滯肌膚肌肉，則見(jiàn)肢體困重；舌苔白膩或黃膩均為濕邪致病特點(diǎn)。溫?zé)岫拘斑M(jìn)犯人體途徑是口鼻或肌膚,熱毒之邪外襲,衛(wèi)氣被遏,與邪相抗?fàn)幑拾l(fā)熱、微惡寒、肺氣失宣,故咳嗽,熱毒爍津成痰，故見(jiàn)咳痰；溫?zé)岫拘把魟t咽痛；舌紅、苔黃、脈浮數(shù)均為溫?zé)岫拘扒忠u衛(wèi)表的表現(xiàn),均屬于上焦手太陰肺之衛(wèi)分和氣分的癥狀。發(fā)熱的熱勢(shì)隨邪正斗爭(zhēng)的劇烈程度以及病位的深淺而不同,甲型H1N1流感的發(fā)熱多由熱毒加濕邪侵襲肺之衛(wèi)、氣分所致。但臨床觀察衛(wèi)分證輕而里熱證重，由于其為新感“戾氣”，自口鼻或肌膚而入，推測(cè)：其表證短暫，很快入里，主要表現(xiàn)為熱毒加濕侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病。這種病機(jī)特點(diǎn)很可能就是甲型H1N1流感特異性表現(xiàn)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)230例甲型H1N1流感發(fā)病初期病例臨床證候特點(diǎn)的觀察，以及其臨床證候與夏秋冬時(shí)節(jié)的變化和南北地域差異分析發(fā)現(xiàn)，此次新型甲型H1N1流感發(fā)病初期證候要素主要集中在以熱毒犯肺為表現(xiàn)的發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰、咽部充血和以濕邪為特點(diǎn)的頭重如裹、肢體困重這些臨床表現(xiàn)上。而伴見(jiàn)衛(wèi)表證不多。但衛(wèi)表證北方多于南方，并且隨著夏秋冬三季的變化衛(wèi)表證有所增多。以熱毒為表現(xiàn)的證候不因南北地域差別和時(shí)令主氣的改變而變化。以濕邪為表現(xiàn)的證候卻隨夏秋冬三季的改變而增多、北方多于南方，不符合以往對(duì)時(shí)令主氣與地域差別對(duì)疾病的影響的認(rèn)識(shí)。得出結(jié)論：①甲型H1N1流感發(fā)病初期臨床主要證候表現(xiàn)為：發(fā)熱、咽痛、咳嗽、肢體困重、頭重如裹、咳痰、咽部充血。②病邪性質(zhì)為熱毒加濕。③推測(cè)其病機(jī)特點(diǎn)為：其表證短暫，很快入里，主要表現(xiàn)為熱毒加濕侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病。研究結(jié)果為繼續(xù)深入研究甲型H1N1流感的臨床證候?qū)W特點(diǎn)提供了基本的思路，同時(shí)也提出了亟待解決的問(wèn)題，如：甲型H1N1流感是否有獨(dú)特的病機(jī)演變和傳變規(guī)律、中醫(yī)中藥如何防治甲型H1N1流感等。今后的工作任重而道遠(yuǎn)。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17. 118

1672-2779（2010）-17-0153-08

2010-07-30）