高江原，鄭祥奇，楊 林

(1.重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，重慶 400030; 2.重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014)

近年來(lái)，由于臨床用藥不規(guī)范及大量濫用抗菌藥物，使得真菌感染的檢測(cè)與診斷越來(lái)越困難。為了研究醫(yī)院男性泌尿系統(tǒng)感染真菌的耐藥狀況，筆者對(duì)重慶市急救醫(yī)療中心2003年12月至2008年12月送檢尿液中分離的198株真菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床控制感染和合理使用抗真菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

選擇重慶市急救醫(yī)療中心2003年12月至2008年12月送檢的中段尿液標(biāo)本共198份。涉及患者男142例，女56例;年齡16～66歲，平均29歲;同一患者多次培養(yǎng)分離出同一種菌株以1株計(jì)。

1.2 培養(yǎng)基及藥敏紙片

沙保弱培養(yǎng)基及改良Shadomy平皿(由丹麥Rosco公司提供);藥物敏感試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法;白色念珠菌(ATCC 90028)由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 方法

真菌分離鑒定:將臨床標(biāo)本以無(wú)菌操作接種于沙保弱氏培養(yǎng)基中，35℃溫箱培養(yǎng)24～72 h，用接種環(huán)挑取疑似真菌菌落直接涂片，革蘭染色鏡檢，同時(shí)采用芽管形成試驗(yàn)、真菌顯色培養(yǎng)鑒定兩種方法進(jìn)行初步篩選鑒定，用APIAUX20C真菌ID條板或Ryid Nicroscan真菌ID條板進(jìn)行鑒定確認(rèn)。

藥物敏感試驗(yàn):采用紙片擴(kuò)散法，將臨床分離的真菌和標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC 90028培養(yǎng)24 h后，用0.5%NaCl制成2個(gè)麥?zhǔn)蠁挝坏恼婢鷳乙?，用無(wú)菌棉簽均勻涂抹于藥敏板上，并在15 min內(nèi)干燥后將藥敏紙片貼于平板上，放置35℃溫箱培養(yǎng)24 h，量取紙片的抑菌直徑作為判斷藥物敏感試驗(yàn)的指標(biāo)。

2 結(jié)果

臨床分離的198株真菌中，白色念珠菌129株(65.15%)，熱帶念珠菌34株(17.17%)，克柔念珠菌22株(11.11%)，光滑念珠菌7株(3.54%)，其他真菌6株(3.03%)。對(duì)所有真菌進(jìn)行了藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)[1]標(biāo)準(zhǔn)，均在質(zhì)控范圍內(nèi)(見(jiàn)表1)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，白色念珠菌仍是泌尿系統(tǒng)疾病患者真菌感染的最主要的致病菌，但熱帶念珠菌和克柔念珠菌所占的比例明顯上升(達(dá)28.28%)。這與伊曲康唑及氟康唑等唑類(lèi)藥物普遍用于真菌感染的預(yù)防和不規(guī)則治療，導(dǎo)致對(duì)唑類(lèi)藥物相對(duì)敏感的白色念珠菌檢出率有所降低，而對(duì)唑類(lèi)藥物相對(duì)耐藥的熱帶念珠菌及克柔念珠菌的檢出率顯著增加等因素有關(guān)。因此，如何快速、準(zhǔn)確地分離與鑒定，并給出耐藥性報(bào)告，在男性泌尿系統(tǒng)真菌感染臨床治療中具有的重要意義。

表1 4種主要真菌對(duì)抗真菌藥物的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

本研究提示，對(duì)于真菌引起的泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果用藥，而不要盲目經(jīng)驗(yàn)性大量使用氟康唑，以免造成多重耐藥菌株的產(chǎn)生。目前較一致的意見(jiàn)是，兩性霉素B單用或與5-氟胞嘧啶聯(lián)用的安全性和療效均優(yōu)于單用氟康唑。對(duì)于真菌的耐藥，除天然耐藥外，筆者認(rèn)為不合理用藥不僅不能消除感染，反而會(huì)在藥物的選擇壓力下，使耐藥菌株成為主要致病菌株，造成較嚴(yán)重的臨床感染，增加治療難度[2]。

抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象是引起真菌感染的一個(gè)主要誘發(fā)因素[3]。臨床上目前濫用抗菌藥物的現(xiàn)象仍較普遍，主要表現(xiàn)在預(yù)防性用藥指征較寬，圍手術(shù)期使用抗菌藥物的比例較高，且用藥時(shí)間較長(zhǎng)，治療性用藥仍忽視病原菌檢驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)，使用抗菌藥物起點(diǎn)高。由于上述種種原因，導(dǎo)致了真菌感染率的上升。另外，以上各種真菌感染易患因素在臨床上往往并不是孤立存在的，而且尿路真菌感染臨床表現(xiàn)往往不明顯，有時(shí)僅表現(xiàn)為輕微膀胱刺激癥狀，如果患者的原發(fā)疾病嚴(yán)重，往往會(huì)掩蓋尿路真菌感染的臨床表現(xiàn)。因此在臨床實(shí)際工作中，針對(duì)具有易患因素的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果早期應(yīng)用抗真菌藥物治療。對(duì)于免疫功能低下者，還應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及增強(qiáng)免疫功能等輔助治療?？刂普婢腥镜姆椒☉?yīng)以預(yù)防為主，抗菌藥物盡可能根據(jù)病原菌及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期使用抗菌藥物者，應(yīng)注意行真菌培養(yǎng)或預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。對(duì)于真菌感染確診病例，可根據(jù)原發(fā)病具體情況調(diào)整或停用抗菌藥物，并應(yīng)用抗真菌藥物治療。

[1]Wikler MA，Cockerill FR，Bush K，et al.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;Ninth Informational Supplement[J].NCCLS，1999，18(1):36-75.

[2]李從榮，彭少華，李 棟，等.深部真菌醫(yī)院感染的臨床調(diào)查與耐藥現(xiàn)狀研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(7):485-487.

[3]韋莉萍，桂希恩，楊自成，等.醫(yī)院內(nèi)真菌深部感染調(diào)查及其危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8(1):28-30.