付長(zhǎng)杰

湖南邵東牛馬司礦業(yè)公司醫(yī)院普外科（422807）

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化加劇，膽囊結(jié)石有日漸增多趨勢(shì)，女性多見。膽囊結(jié)石治療的方法較多，目前仍以外科手術(shù)治療為主。膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石治療的最佳選擇[1]。膽囊切除術(shù)包括傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（OC）、小切口膽囊切除術(shù)（MC）及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。牛馬司礦業(yè)公司醫(yī)院普外科于2006年8月至2009年6月對(duì)110例膽囊結(jié)石患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)兩種手術(shù)方法治療，本文對(duì)上述兩種手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取牛馬司礦業(yè)公司醫(yī)院普外科于2006年8月至2009年6月膽囊結(jié)石患者110例，按照隨機(jī)化原則將其分為治療組和對(duì)照組。其中治療組60例接受小切口膽囊切除術(shù)，男35例，女25例，年齡25～67歲，平均年齡（35.6±3.3）歲，單發(fā)結(jié)石37例，多發(fā)結(jié)石23例。對(duì)照組50例采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，男29例，女21例，年齡27～65歲，平均年齡（37.3±4.1）歲，單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石19例。兩組患者的性別、年齡、病情等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

治療組采用小切口膽囊切除術(shù)，具體如下：采用硬膜外麻醉或全麻，切口部位取右上腹經(jīng)腹直肌或右肋緣下切口，切口長(zhǎng)度2～5cm。常規(guī)進(jìn)入腹腔后，先分離粘連，再行小范圍探查，用紗布?jí)|在切口下方內(nèi)側(cè)塞入，把膽囊與周圍組織分開，用2～3把拉鉤牽開，暴露膽囊及Colat三角，在視野直視下剪開Colat三角的包膜，解剖膽囊及Colat三角，分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，然后用鈦夾鉗夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，再用電凝鉤行順逆合切除膽囊，出血點(diǎn)采用電凝止血，不予縫合，一般不放置引流物，對(duì)于少數(shù)結(jié)石性急性膽囊炎可放置引流物。檢查無(wú)膽瘺出血，依次關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素靜滴3～5d，并常規(guī)傷口換藥等。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)操作方法本文不再詳述。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間均要短于對(duì)照組，術(shù)中出血量也較少，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.011，P＞0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為（5%），其中1例術(shù)后出現(xiàn)出血，需再次手術(shù)。2 例出現(xiàn)皮下氣腫，均自行吸收。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為（10%），其中切口感染2例，給予靜滴抗生素，傷口換藥處理恢復(fù)。1例出現(xiàn)不同程度膽囊切除后腹瀉、腹痛、腹脹，1例膽道損傷，1例發(fā)生膽漏，均對(duì)癥處理，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

膽囊結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病之一，健康人群中膽囊結(jié)石的患病率達(dá)3%～15%[2]。MC具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，直視下手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，安全可靠，術(shù)野處理干凈，屬微創(chuàng)手術(shù)范圍，其近、遠(yuǎn)期效果均較好。MC適應(yīng)證為：①膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起的臨床癥狀；②慢性結(jié)石性膽囊炎；③膽囊息肉性變；④慢性膽囊炎引起的膽囊萎縮；⑤急性膽囊炎及繼發(fā)性膽總管結(jié)石。MC因切口小而限制全面有效的腹部探查，且充分顯露Colat三角比較困難，特別當(dāng)Colat三角有嚴(yán)重粘連、水腫時(shí)，手術(shù)操作者無(wú)法解剖顯露三管一壺腹結(jié)構(gòu)，需采用膽囊大部切除，對(duì)膽囊積液、腫大患者無(wú)法完整顯露膽囊時(shí)，需采用逆行切除的方法[3]。故MC對(duì)于過(guò)度肥胖者、膽囊穿孔、膽囊癌及嵌入肝內(nèi)膽囊、合并肝硬化門靜脈高壓、合并原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石者禁用。OC是治療有癥狀膽囊結(jié)石的由來(lái)已久的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中膽管損傷等并發(fā)癥小于0.2%[1]，手術(shù)病死率低，效果好。OC其適應(yīng)證不受明顯限制，適用于各種類型的膽囊疾病，特別是膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎，合并膽總管結(jié)石需要探查膽總管的患者[4]。OC其缺陷為術(shù)式切口長(zhǎng)，腹壁肌肉損傷較大，術(shù)后痛苦較多，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢。

本次研究結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間均要少于對(duì)照組，說(shuō)明小切口膽囊切除術(shù)比傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后平均住院時(shí)間短及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方法的對(duì)比分析，筆者認(rèn)為：①小切口膽囊切除術(shù)是以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)為基礎(chǔ)的，吸取了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避免了OC術(shù)式切口長(zhǎng)，損傷大的缺點(diǎn)。且如術(shù)中有異常情況可隨時(shí)擴(kuò)大手術(shù)切口，進(jìn)行全面有效的探查。②手術(shù)操作者要嚴(yán)格掌握MC的適應(yīng)證及禁忌證。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者情況選擇切口大小，不要盲目追求切口小，要以手術(shù)安全第一為原則，以免造成嚴(yán)重后果。潘威等[5]認(rèn)為身體肥胖、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作及膽囊三角解剖不清者不采用MC術(shù)或術(shù)中適當(dāng)延長(zhǎng)切口，以策安全。③手術(shù)操作者要熟悉Colat三角的解剖及豐富的肝膽外科疾病手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)并發(fā)癥處理問(wèn)題能力。蔡福珍等[6]認(rèn)為Calot三角解剖知識(shí)的掌握及處理是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。④小切口膽囊切除術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較廣，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較適宜在基層醫(yī)院開展，但要從患者的病情、經(jīng)濟(jì)角度、預(yù)后來(lái)選擇適宜患者的手術(shù)方法。

[1]陳孝平,石應(yīng)康,邱貴興等.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:675-676.

[2]洪勝龍,劉文玉,麻保玉.膽囊結(jié)石的術(shù)式選擇及其療效對(duì)比研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(3):201-202.

[3]麥志惠,潘輔全.開腹膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療老年糖尿病伴膽囊結(jié)石效果評(píng)價(jià)[J].山東醫(yī)藥,2009,49(4):79-80.

[4]劉光祥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(8):920-924.

[5]潘威,任偉,趙英,等.小切口膽囊切除術(shù)治療急慢性膽囊炎64例臨床報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):156-157.

[6]蔡福珍,丁建民,皋嵐雅,等.小切口膽囊切除術(shù)72l3例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志,2000,12(1):7-8.