張巨弘，姚鳳臣，刁文麗

（1.遼寧省盤錦市大洼縣醫(yī)院，遼寧大洼 124200；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧沈陽 110005；3.遼寧省疾病預(yù)防控制中心社會醫(yī)學(xué)與健康研究所，遼寧沈陽 110005）

阿司匹林是臨床上常用的抗血小板藥之一，長期的大量的循證醫(yī)學(xué)資料分析顯示，阿司匹林能顯著降低心肌梗死和缺血性心血管事件的發(fā)生率，降低死亡率，顯著改善患者的預(yù)后。但有許多文獻(xiàn)報道，臨床心內(nèi)科門診存在阿司匹林使用不規(guī)范的問題，筆者在鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪的心肌梗死患者調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了類似的問題，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)國家“十五”科技攻關(guān)計劃，遼寧省農(nóng)村適宜技術(shù)推廣示范研究子課題《急性心肌梗死的院前救治與靜脈溶栓治療技術(shù)》的要求，以大洼縣12個鄉(xiāng)86名村醫(yī)管理的50名診斷為心肌梗死患者為調(diào)查對象。其中，男27例（54%），女23例（46%）；年齡 42～73 歲，平均（60±6）歲；所有入選的心肌梗死患者，均為對阿司匹林無過敏的二級預(yù)防治療。

1.2 方法

首先對鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行集中培訓(xùn)，使他們明確急性心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、藥物治療方案等，特別是對心肌梗死的二級預(yù)防中阿司匹林的應(yīng)用做了強(qiáng)化培訓(xùn)。所入選的心肌梗死患者均經(jīng)縣級以上醫(yī)院確診，并納入鄉(xiāng)醫(yī)隨訪的對象，每名患者發(fā)病后每2個月進(jìn)行一次隨訪，并填入統(tǒng)一的隨訪表格。通過填表調(diào)查了解大洼農(nóng)村居民心肌梗死后阿司匹林使用情況。

2 結(jié)果

由表1可見，大洼縣12個鄉(xiāng)86名村醫(yī)管理的50例心肌梗死患者中，64%的患者阿司匹林使用劑量過低。其中不同廠家生產(chǎn)的藥物劑型不同導(dǎo)致患者藥物劑量不足28例（56%）；鄉(xiāng)醫(yī)擔(dān)心不良反應(yīng)指導(dǎo)錯誤18例（36%）；患者治療的依從性差25例（50%）；醫(yī)生指導(dǎo)的可信度30例（60%）；出現(xiàn)不良反應(yīng)2例（4%）。

3 討論

阿司匹林主要通過抑制血小板的環(huán)氧化酶使凝血噁烷（A2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用[1]。大量研究證明，心肌梗死后患者長期服用阿司匹林可以顯著降低其死亡率。目前尚無研究證明其他抗血小板藥物治療優(yōu)于阿司匹林[1]。2004年歐洲心臟病學(xué)年會“抗血小板制劑應(yīng)用專家共識”報告中指出，抗血小板長期治療能夠使嚴(yán)重的心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率降低約25%，并推薦阿司匹林用于預(yù)防性抗血小板治療效益風(fēng)險比良好的所有臨床情況。抗血小板協(xié)作組薈萃分析表明，抗血小板治療能降低心肌梗死后患者25%的再梗死率和病死率，建議阿司匹林使用劑量為75～325 mg/d，小劑量阿司匹林不但有效，而且不良反應(yīng)更小[2]。阿司匹林用于心肌梗死后二級預(yù)防對減少再梗死率和死亡率取得了明顯成效[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)際工作中，阿司匹林常常使用不規(guī)范[3]，特別是出院后門診隨訪的患者阿司匹林使用劑量不恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)象值得關(guān)注[4]，在本次調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生對心肌梗死后的患者使用阿司匹林情況中，類似的問題更值得關(guān)注。

表1 患者服用阿司匹林的劑量及原因（n=50）

分析阿司匹林使用劑量過低的原因有:①不同廠家劑型導(dǎo)致劑量混淆。由于農(nóng)村居民文化程度的差異及目前購藥渠道的增加，患者常常自行購買不同廠家、不同劑量、不同種類的阿司匹林，只服1片，因目前阿司匹林的劑量多數(shù)為25 mg或50 mg，導(dǎo)致劑量不足，是主要原因，占56%。②患者服藥的依從性差。農(nóng)村居民對醫(yī)療知識的認(rèn)知程度低，對疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，常常不遵醫(yī)囑，自行停藥，放棄治療，占50%。③醫(yī)生指導(dǎo)的可信度。對鄉(xiāng)醫(yī)管理的50例心肌梗死后長期隨訪的患者填表調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，從三級甲等醫(yī)院出院的患者比二級甲等醫(yī)院出院的患者服藥更規(guī)范、長久，可能是三級醫(yī)院的健康教育做得更好，患者的重視程度高，占52%。④鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)心不良反應(yīng)。由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，鄉(xiāng)醫(yī)擔(dān)心發(fā)生不良反應(yīng)，害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或擔(dān)當(dāng)責(zé)任，難以承受心理、精神、經(jīng)濟(jì)上的壓力，認(rèn)為劑量小相對安全，占36%。⑤患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。阿司匹林不良反應(yīng)主要有:過敏，藥物的胃腸刺激作用所致的上腹部不適、惡心、納差、消化道出血，皮膚淤點(diǎn)等；但在目前的推薦劑量下其不良反應(yīng)應(yīng)發(fā)生率較低。研究發(fā)現(xiàn)，每5000例接受阿司匹林治療的患者中有1例出現(xiàn)上消化道出血；而每治療1000例患者中，每年就會預(yù)防19例嚴(yán)重的血管事件發(fā)生[4]。由于不耐受，或有不良反應(yīng)而停藥或減少劑量的僅占很小一部分，本次調(diào)查也證實(shí)了這點(diǎn)，僅有2例（4%）因上腹部不適而停藥。阿司匹林的不良反應(yīng)與帶來的效益相比，絕對獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過出血等主要并發(fā)癥[4]。近十幾年來，由于心肌梗死監(jiān)護(hù)的出現(xiàn)和治療水平的提高，急性心肌梗死住院病死率明顯降低，但再梗死、多次梗死和心力衰竭患者增多，成為心肌梗死后死亡的主要原因。為減少并發(fā)癥的發(fā)生及改善生存率，心肌梗死后的二級預(yù)防至關(guān)重要，主要通過藥物實(shí)現(xiàn)，藥物治療的規(guī)范程度直接影響到心肌梗死患者的預(yù)后。文獻(xiàn)報道，心肌梗死診斷和治療指南的推出應(yīng)用，能夠大大提高患者用藥治療的依從性及規(guī)范性，并改善患者的預(yù)后[5]。阿司匹林是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物之一，為了使患者更好地受益，提高患者對自我疾病與健康行為的認(rèn)知，就應(yīng)對其進(jìn)行廣泛的健康教育講座，強(qiáng)化健康教育理論，特別是對農(nóng)村居民，更應(yīng)詳細(xì)地、反復(fù)地隨訪、詢問，指導(dǎo)患者的服藥劑量、劑型，提高患者的服藥依從性。鄉(xiāng)村醫(yī)生也應(yīng)通過各種學(xué)習(xí)方式對醫(yī)學(xué)知識的新進(jìn)展、各種指南及大型臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行了解，對患者的不規(guī)范治療給予干預(yù)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的可信度。除了必須減少劑量或停藥外，在實(shí)際工作中可以采用泡騰片以減少藥物對胃黏膜的刺激作用，也可以與食物、胃黏膜保護(hù)劑同時服用以減輕癥狀[4]，對于阿司匹林過敏或者有禁忌證的心肌梗死患者可選用氯吡格雷，但其費(fèi)用較高，從成本-效益的角度講，在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源條件下，阿司匹林更適合農(nóng)村居民接受并使用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):716-724.

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[3]楊靖,何勁松,楊小英.關(guān)于阿司匹林在心內(nèi)科門診使用情況的調(diào)查[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(2):116-117.

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[5]蔣世亮,張運(yùn),季曉平,等.我國急性心肌梗死診斷和治療指南對住院患者治療和預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志,2005,33(9):2.