成雁文

（山西省太原市晉源區(qū)婦幼保健所，山西 太原030025）

上消化道出血是消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生在各年齡階段，可由多種因素引起，出血原因多以嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭為主要臨床表現(xiàn)。該病病情變化快，必須及時(shí)處理，否則病死率較高。目前，在早期診斷上消化道出血中，急診胃鏡檢查是唯一準(zhǔn)確可靠的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

352例上消化道出血病例均為我院住院和門診患者，其中男205例，女147例；年齡23歲～78歲，平均53.4歲；出血前有胃病史者281例，無胃病史者71例；出血方式：嘔血122例，嘔血伴柏油樣便72例，柏油樣便58例；有各種上消化道癥狀者241例，無癥狀而以出血為首發(fā)表現(xiàn)者111例；伴發(fā)其他疾病195例，主要為高血壓、冠心病、肺氣腫、糖尿病及肝硬化等。

1.2 方 法

急診內(nèi)鏡檢查需在出血發(fā)生后24 h內(nèi)進(jìn)行，檢查前應(yīng)充分估計(jì)病情，必要時(shí)建立靜脈補(bǔ)液通道。受檢患者必須神志清醒，如果為大出血，患者應(yīng)按內(nèi)科常規(guī)擴(kuò)容，生命體征穩(wěn)定者行急診內(nèi)鏡檢查，備三腔二囊管應(yīng)對食管胃底靜脈曲張者。如發(fā)現(xiàn)活動性出血需采用1∶10 000腎上腺素液反復(fù)沖洗、抽吸，對出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行噴灑止血或電凝治療。

2 結(jié) 果

352例上消化道出血患者均采用急診胃鏡檢查，診斷結(jié)果見表1。

表1 急診胃鏡診斷結(jié)果

胃鏡下診斷為上消化道出血340例，診斷率達(dá)96.59%，其中消化性潰瘍?yōu)樯舷莱鲅氖滓?，?47例（70.17%）；急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃食管惡性腫瘤次之；Mallory-Weiss綜合征7例，食管炎2例，吻合口炎1例，十二指腸球炎1例；原因不明者12例。對22例有小動脈噴射狀出血者，在小動脈周圍分3～4點(diǎn)，各注射體積分?jǐn)?shù)為1：10 000腎上腺素0.3 mL～0.5 mL；72例局部滲血者用腎上腺素或凝血酶局部噴灑；15例進(jìn)行激光固化止血；11例進(jìn)行食管靜脈曲張的硬化或套扎治療，均達(dá)到即刻止血。未進(jìn)行局部治療者行內(nèi)科止血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討 論

上消化道出血是臨床上常見急癥之一，嘔血和柏油樣便是其特征性表現(xiàn)，病死率較高，其中門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血，病死率高達(dá)50%［1］。確定出血性病灶的性質(zhì)和狀態(tài)是正確采取止血措施的關(guān)鍵，通過急診胃鏡檢查可以迅速了解出血部位、程度、病因，還能及時(shí)進(jìn)行直視下止血治療，能明顯降低病死率，因此，急診胃鏡檢查對上消化道大出血的診斷與治療具有重要臨床意義。

做好檢查前準(zhǔn)備可以提高急診胃鏡檢查的成功率，如選擇在末次嘔血或嘔血間歇期進(jìn)行檢查；檢查前口服腎上腺素液可避免二次插管的刺激而加重出血，從而縮短檢查前準(zhǔn)備時(shí)間。通過胃鏡檢查，能夠迅速明確出血的原因、有無活動性出血及判斷有無再出血的可能，可及時(shí)采取內(nèi)鏡止血?，F(xiàn)在內(nèi)鏡下止血方法較多，且止血成功率較高，這對降低死亡率、縮短住院時(shí)間、避免盲目手術(shù)是非常重要的，本組病例通過急診胃鏡行局部治療者均達(dá)到即刻止血的目的。

通過急診胃鏡檢查還可以明顯提高出血性病變的檢出率［2］，如胃黏膜有較強(qiáng)的再生能力，糜爛性胃炎出血在出血停止24 h～48 h內(nèi)內(nèi)鏡下胃黏膜病變可不復(fù)存在。而急診胃鏡檢查需在出血發(fā)生后24 h內(nèi)進(jìn)行。但對于年齡大、體質(zhì)較差的消化道大出血患者，由于插鏡困難，一般采用支持療法及冰鹽水加去甲腎上腺素充分洗胃后再鏡檢是必要的，這樣才能達(dá)到在止血的同時(shí)，準(zhǔn)確判斷出血灶。出血中插鏡最大的危險(xiǎn)是誤吸血液進(jìn)入氣管，造成窒息死亡，對于嚴(yán)重休克、意識不清等不能配合者尤應(yīng)引起高度重視。對該類患者進(jìn)行鏡檢亦有獲成功的報(bào)道［3］，因此對一些必須行內(nèi)鏡檢查的患者，要求內(nèi)鏡醫(yī)師必須有嫻熟的技巧，在操作過程中選擇時(shí)機(jī)，盡快完成檢查。

通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，上消化道出血臨床常見的原因是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血，這些病因約占上消化道出血的90%左右［4］。本組資料上消化道出血的病因依次是消化性潰瘍（70.17%）、食管胃底靜脈曲張破裂出血（8.52%）、急性胃黏膜病變（7.67%）和胃腫瘤（7.10%），其中，消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血病因所致上消化道出血占93.47%，這些都與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

消化性潰瘍?yōu)榧毙陨舷莱鲅畛Ｒ娫?，本組消化性潰瘍247例（70.17%），占居首位。急性上消化道出血以男性青年人較多見，主要由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，學(xué)習(xí)生活工作壓力日益增大，不良生活習(xí)慣等。但年齡越大，消化道出血的危險(xiǎn)性越高，程度越重，其原因主要是老年人致胃黏膜損傷的危險(xiǎn)因素增多，如心功能下降、循環(huán)功能減退，這些都可以造成黏膜缺血、淤血、缺氧。另外，由于器官功能下降導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率升高，老年人服用非甾體類藥增多，而此類藥物可以明顯損害胃黏膜，從而加重或促進(jìn)消化性潰瘍的形成。同時(shí)，老年人肝腎功能均下降，這樣便增加了對胃黏膜有損害藥物蓄積的危險(xiǎn)性，從而提高了誘發(fā)出血的概率。

食管胃底靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的次要原因，屬于肝硬化并發(fā)癥。本組病例食管胃底靜脈曲張破裂出血30例，占8.57%。急性胃黏膜病變?yōu)樯舷莱鲅牡谌笤?，本組病例急性胃黏膜病變導(dǎo)致出血27例，占7.57%。服用非甾體類消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒及中草藥是造成此類出血的主要原因。胃食管惡性腫瘤為上消化道出血的又一重要原因，本組病例胃食管惡性腫瘤導(dǎo)致上消化道出血25例，占7.10%。隨著年齡的增長，長期暴露于致癌因素下，老年患者成為上消化道惡性腫瘤的高發(fā)人群，腫瘤破潰或侵及胃壁血管引起上消化道出血。對老年患者應(yīng)重視每次出血及上腹不適表現(xiàn)，常規(guī)胃鏡檢查有利于腫瘤的早期診斷。由于早期胃癌無特異性，老年人僅表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、消瘦、納差及不明原因貧血等，而大便持續(xù)隱血陽性者更應(yīng)高度警惕，及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。本組病例食管賁門黏膜撕裂綜合征 （Mallory-Weiss綜合征）7例，占1.99%，主要見于酗酒導(dǎo)致的頻繁嘔吐者，撕裂部位附著血痂，提示黏膜撕裂愈合較快。

急診胃鏡檢查是目前明確上消化道出血病因的最為可靠的方法。因此，利用胃鏡檢查及時(shí)查出病因，采取有效措施止血，是十分必要的。

［1］殷彩橋，郭雅絨.上消化道出血488例臨床分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（8）：53-54.

［2］Haan J M，Bochicchio G V，Scalea T M.Utility of esophageal gastroduod enoscopy at the time of percutaneous endoscopic gastrostomy in trauma patients［J］.World J Emerg Surg，2007，2（1）：18-25.

［3］劉勝利，楊如祥.內(nèi)窺鏡在急癥上消化道大出血中的應(yīng)用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9（7）：424-426.

［4］王吉耀，劉文忠.現(xiàn)代消化科手冊［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：89-90.