張智材，李金德，韻向東，羅海濱

（蘭州市第二人民醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000）

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用研究

張智材，李金德，韻向東，羅海濱

（蘭州市第二人民醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000）

目的 通過(guò)與單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行對(duì)比，探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的療效。方法 將2005年8月～2008年3月本院按納入標(biāo)準(zhǔn)收治的96例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，治療組行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，對(duì)照組單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，采用Lysholm評(píng)分法對(duì)術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采用ELISA法檢測(cè)關(guān)節(jié)滑液內(nèi)的細(xì)胞因子IL-1和TNF-a表達(dá)。結(jié)果 82位患者隨訪滿6個(gè)月（實(shí)驗(yàn)組42人，對(duì)照組40人）術(shù)前Lysholm評(píng)分治療組（45.6±0.78）分、對(duì)照組（46.4±1.27）分與術(shù)后相應(yīng)組（78.5±1.16）分、（65.7±1.06）分相比有顯著性差異（P<0.05），其中術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分治療組與對(duì)照組術(shù)后評(píng)分值有顯著性差異（P=0.00)。關(guān)節(jié)滑液內(nèi)的細(xì)胞因子IL-1和TNF-a在隨訪6個(gè)月后也同時(shí)下降。其中IL-1治療組術(shù)后（305.23±27.98）較對(duì)照組術(shù)后（334.055±18.29）有顯著性差異（P<0.05)，TNF-a治療組術(shù)后（427.42 ±33.20）較對(duì)照組術(shù)后（544.70±46.19）也同樣存在顯著性差異（P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在臨床上近期可以改善患者的關(guān)節(jié)功能，并優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，可作為治療該類患者的較好選擇。

骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎又稱老年性膝關(guān)節(jié)炎，是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，是以軟骨損傷、軟骨下骨質(zhì)的暴露、骨贅生成、關(guān)節(jié)間隙變窄等為病理改變的退行性疾病。主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的蛻變。目前膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效已經(jīng)得到許多學(xué)者的充分肯定，本研究通過(guò)檢測(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫瘤壞死因子、白介素-1水平的變化，從細(xì)胞因子水平變化闡述膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的作用，為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 主要藥物及試劑 玻璃酸鈉注射液（博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，中國(guó)，山東）。Human IL-1 ELISA試劑盒（達(dá)科為生物技術(shù)有限公司，中國(guó)，深圳）。Human TNF-α ELISA試劑盒（達(dá)科為生物技術(shù)有限公司，中國(guó)，深圳）。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究的KOA患者治療前均由此方面專家依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷，病程超過(guò)6個(gè)月，有明顯的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀，應(yīng)用非甾體類藥物治療效果不顯著。術(shù)前經(jīng)X線檢查：均攝雙膝單腿站立位正側(cè)位片，并參照Kellgren-Lawrence X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級(jí)正常；Ⅰ級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí) 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯的骨贅；Ⅲ級(jí)關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變，中等量骨贅；Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性改變及明顯畸形，大量骨贅。本觀察中未將0級(jí)、Ⅳ級(jí)列入研究范圍。同時(shí)患者治療前后根據(jù)臨床表現(xiàn)如膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)情況等均用膝關(guān)節(jié)Lysholm功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[3]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均排除肝腎疾病，結(jié)締組織病，內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重的心血管疾病，嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎及腫瘤患者。

1.1.4 分組 我們就2005年8月～2008年3月本院按納入標(biāo)準(zhǔn)收治的KOA患者96例（112膝），分別隨機(jī)采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)＋關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療（治療組）和關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療（對(duì)照組），完成半年隨訪，其中治療組共有48例（54膝），失訪6例（8膝），實(shí)際隨訪42例（46膝），男17例19膝，女25例27膝，年齡在42～65歲，平均年齡52歲，病程0.5年～21年，平均病程5.5年，X線分級(jí)：I級(jí)3膝，Ⅱ級(jí) 29膝，Ⅲ級(jí)14膝；對(duì)照組有48例（58膝），失訪8例（15膝），實(shí)際隨訪40例（43膝），男 18例 20膝，女 22例 23膝，年齡在 45～67歲，平均年齡53歲，病程1.5年～26年，平均病程6.3年，X線分級(jí)：I級(jí)4膝，Ⅱ級(jí)28膝，Ⅲ級(jí)11膝。2組病例在年齡、病程、X線分級(jí)無(wú)顯著性差異。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法 腰麻下，患肢置氣囊止血帶，常規(guī)取前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，置入鏡頭及輔助器械，先對(duì)膝關(guān)節(jié)做全面檢查，了解關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、半月板病變、有無(wú)游離體等，實(shí)時(shí)在鏡下進(jìn)行分型[4]如下：軟骨破壞型（占39%），滑膜型（占16%），游離體型（占11%），混合型（占34%）。軟骨蛻變程度根據(jù)Ogilvie-Harris和 Jackson[5]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：Ⅰ度（6例）：探針可觸及的關(guān)節(jié)軟骨軟化，少量的表面纖維化，閉合性的軟骨分離及泡狀改變；Ⅱ度（23例）：多量的關(guān)節(jié)軟骨纖維束樣改變，成蟹肉樣外觀；Ⅲ度（13例）：軟骨壞死脫落，軟骨下骨外露并出現(xiàn)象牙樣改變。然后根據(jù)不同類型和嚴(yán)重程度行剝脫軟骨面打磨修整、增生滑膜及擠夾皺襞清掃，游離體摘除，阻擋功能的骨贅切除，髁間窩成形，髕周粘連帶松解，半月板修整或部分切除等，清理術(shù)后采用3000 ml以上的生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，繃帶加壓包扎，麻醉過(guò)后即可開始關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第二天適度減輕包扎壓力，手術(shù)3天后去除加壓包扎，抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，注射玻璃酸鈉2 ml。每間隔1周重復(fù)注射1次，每次2 ml，共5次。術(shù)后5～10天可下地行走。6個(gè)月后再次行膝關(guān)節(jié)穿刺復(fù)查。

1.2.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉 患者取坐位或仰臥位，屈膝，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，注射部位選擇髕骨下緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)先做回吸，將關(guān)節(jié)積液抽吸干凈，再注入玻璃酸鈉2 ml，并被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以利于針劑均勻散布于關(guān)節(jié)軟骨表面，每間隔1周重復(fù)注射1次，每次2 ml，共5次。6個(gè)月后再次行膝關(guān)節(jié)穿刺復(fù)查。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

采用小注射器穿刺抽液法取得關(guān)節(jié)液0.5 ml，并統(tǒng)一用0.9%NaCL稀釋至5 ml。采用常規(guī)方法抽取，無(wú)菌管封存，-20℃低溫保存。將所采集的關(guān)節(jié)液于4℃時(shí)以2000轉(zhuǎn)/分的速度離心，取離心管下層對(duì)其中有形顆粒進(jìn)行IL-1、TNF-α測(cè)量和分析。

1.3.1 關(guān)節(jié)液IL-1水平的檢測(cè) 吸取100 μl樣品、稀釋標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控分別至每孔，加50 μl稀釋生物素標(biāo)記IL-1抗體后，室溫孵育1小時(shí)，洗板3次，吸走液體后，加 100 μl親和素-HRP，再室溫孵育30分鐘，洗板3次，吸走液體后，每孔加TMB，避光反應(yīng)12～15分鐘后，加100 μl終止液終止反應(yīng)，于5分鐘內(nèi)酶標(biāo)儀在450 nm處讀取吸光度值。以標(biāo)準(zhǔn)濃度為橫坐標(biāo)，OD450值為縱坐標(biāo)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品的OD值在標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出IL-6的含量，計(jì)算結(jié)果，用pg/ml表示。

1.3.2 關(guān)節(jié)液中TNF-α水平的檢測(cè) 吸取100 μl樣品、稀釋標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控分別至每孔，加50 μl稀釋生物素標(biāo)記TNF-α抗體后，室溫孵育1小時(shí)，洗板3次，吸走液體后，加100 μl親和素-HRP，再室溫孵育30分鐘，洗板3次，吸走液體后，每孔加TMB，避光反應(yīng)12～15分鐘后，加100 μl終止液終止反應(yīng)，于5分鐘內(nèi)酶標(biāo)儀在450 nm處讀取吸光度值。以標(biāo)準(zhǔn)濃度為橫坐標(biāo)，OD450值為縱坐標(biāo)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品的OD值在標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出TNF-α的含量，計(jì)算結(jié)果，用pg/ml表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本實(shí)驗(yàn)的測(cè)量數(shù)據(jù)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用“±s”作統(tǒng)計(jì)描述，2樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選擇α＝0.05。

2 結(jié)果

Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分能夠較全面的反映膝關(guān)節(jié)的動(dòng)靜情況以及患者的主客觀狀態(tài)，評(píng)定療效分4個(gè)等級(jí)：優(yōu)85分以上，良76～85分，可60～75分，差59分以下。2組治療前均按Lysholm標(biāo)準(zhǔn)記錄評(píng)分，治療后半年進(jìn)行隨訪，依據(jù)Lysholm標(biāo)準(zhǔn)記錄評(píng)分，結(jié)果均輸入SPSS 11.5，隨訪半年2組功能評(píng)分均較治療前明顯提高（P<0.05），治療后2組比較有顯著性差異（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 2種治療方法治療前后結(jié)果Lysholm評(píng)分比較（±s，分）

表1 2種治療方法治療前后結(jié)果Lysholm評(píng)分比較（±s，分）

分組 治療前 治療后治療組（40）對(duì)照組（42）t值 P值45.6±0.7846.4±1.271.5930.12978.5±1.1665.7±1.0625.8690.000

研究測(cè)量關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子IL-1和TNF-α含量的變化：治療前后測(cè)量值均經(jīng)方差齊性F檢驗(yàn)按α=0.05水準(zhǔn)，方差齊性，可實(shí)行t檢驗(yàn)，治療前后比較有顯著性差異 (P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2種治療方法治療前后關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子含量的比較（±s）

表2 2種治療方法治療前后關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子含量的比較（±s）

IL-1 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后治療組對(duì)照組t P值466.04±25.23471.09±25.070.4270.680305.23±27.98334.055±18.292.3190.046617.78±28.62604.73±21.841.7290.118427.42±33.20544.70±46.1911.4960.000

3 討論

3.1 細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)炎中的意義

細(xì)胞因子有非常復(fù)雜的分類，在免疫學(xué)中和炎癥反應(yīng)中起著重要的作用。在骨關(guān)節(jié)炎中最重要的細(xì)胞因子為促炎因子，特別是IL-1和TNF-α以及較次要的IL-6。這些細(xì)胞因子最初是由滑膜產(chǎn)生，然后透過(guò)關(guān)節(jié)液彌散到軟骨，激活軟骨細(xì)胞分泌促炎因子。通過(guò)測(cè)定關(guān)節(jié)液中的細(xì)胞因子特別是IL-1、IL-6以及TNF-α水平可診斷骨關(guān)節(jié)炎的存在。在OA動(dòng)物模型中[6]OA軟骨免疫組化染色其基質(zhì)及細(xì)胞中IL-1、TNF-α及受體均呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，且強(qiáng)度與范圍和OA嚴(yán)重程度相平行。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)鏡對(duì)KOA病變范圍和程度能準(zhǔn)確了解，本組有8例術(shù)前無(wú)典型的X線征象，但有骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)有軟骨退行性改變，滑膜有增生。因此，不能單純靠X線來(lái)判斷骨關(guān)節(jié)炎的病變程度。關(guān)節(jié)鏡檢查能清楚顯示患者膝關(guān)節(jié)的病理變化，為實(shí)施有針對(duì)性的治療提供可靠依據(jù)，這也是其他治療所無(wú)法比擬的。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后6個(gè)月隨訪時(shí)，大部分患者主觀上對(duì)治療效果滿意，根據(jù)Lysholm功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，證明術(shù)后較術(shù)前癥狀明顯改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。關(guān)節(jié)軟骨蛻變、滑膜增生及慢性炎癥是引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)通過(guò)刨除增生肥厚的滑膜，摘除游離的軟骨碎片，修整關(guān)節(jié)面，移除游離體，切除骨贅，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，清除了關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病損組織，恢復(fù)了關(guān)節(jié)內(nèi)的平整性，直接改善關(guān)節(jié)功能，我們檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后病人關(guān)節(jié)滑液中IL-1、TNF-α水平發(fā)現(xiàn)，2種炎癥介質(zhì)明顯降低，這說(shuō)明經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以消沖出關(guān)節(jié)內(nèi)的致炎物質(zhì)，改善了關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，阻斷了關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，從而達(dá)到了減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的。

3.3 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎

本研究結(jié)果表明對(duì)KOA臨床應(yīng)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射是有效的，在為期6個(gè)月的隨訪中，了解到大部分患者感覺(jué)關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療后，近期在緩解疼痛上療效好，Lysholm評(píng)分優(yōu)良率達(dá)58.3%，而治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)液中IL-1和TNF-α水平顯著降低，可見(jiàn)臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都證明了玻璃酸鈉治療的有效性。結(jié)合文獻(xiàn)可知其治療機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸(HA)的含量，覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的表面，修復(fù)已破壞的生理屏障，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步丟失，阻止基質(zhì)酶類對(duì)軟骨的降解作用；（2）增強(qiáng)關(guān)節(jié)滑液的含量，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；（3）通過(guò)分子篩作用，限制炎癥介質(zhì)的擴(kuò)散，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起保護(hù)作用；（4）促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成自身HA，同時(shí)進(jìn)入軟骨表層與蛋白多糖結(jié)合，修復(fù)軟骨；（5）對(duì)痛覺(jué)感受器的穩(wěn)定以及屏障痛覺(jué)受體以減輕疼痛。

總之，玻璃酸鈉對(duì)KOA的治療作用有早期的補(bǔ)充作用，又有較長(zhǎng)時(shí)間改變關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的功能，并可刺激內(nèi)源性玻璃酸鈉的產(chǎn)生，恢復(fù)關(guān)節(jié)的自然狀態(tài)，從而起到維持療效的作用。因KOA的臨床表現(xiàn)與關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度有直接關(guān)系，本組中有7例膝病史較長(zhǎng)，有明顯關(guān)節(jié)畸形，X線片表示，關(guān)節(jié)間隙狹窄較明顯，關(guān)節(jié)面不規(guī)則變化，周圍有大量骨贅，表明關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)嚴(yán)重破壞，或被纖維軟骨所替代，經(jīng)玻璃酸鈉注射治療后臨床癥狀改善差，并且維持時(shí)間短。提示：玻璃酸鈉只能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨修復(fù)而延緩 KOA病程，不能從根本上治療KOA。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的特點(diǎn)

本研究顯示關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉較單純關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉對(duì)IL-1、TNF-α的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的變化，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下清理后聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早中期的病變更有效，能明顯緩解臨床癥狀，其機(jī)制可能是通過(guò)關(guān)節(jié)清理促炎因子后再補(bǔ)充玻璃酸鈉可有效改善關(guān)節(jié)腔的微環(huán)境。

4 結(jié)論

（1）關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在臨床上近期可以改善患者的關(guān)節(jié)功能，并優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。

（2）關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉可改善關(guān)節(jié)腔的微環(huán)境，減少促炎因子的含量。

（3）關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉明顯提高了KOA患者的生活質(zhì)量，延緩了全膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。

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