田 茹

（北京世紀(jì)壇醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100038）

甲狀旁腺激素（PTH）主要調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷代謝及骨代謝。慢性腎衰維持性血液透析患者血PTH水平存在不同程度的升高，長期以來，慢性腎衰患者血PTH水平對患者預(yù)后的影響受到人們的廣泛關(guān)注，但是對于高PTH水平與低PTH水平的影響差異，目前國內(nèi)報道較少。本文選擇了兩組不同血PTH水平的患者各20例，旨在探討這種差異性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在2006年9月～2009年8月期間于我院門診慢性腎衰維持性血液透析患者中隨機(jī)選擇40例，同時具有完整的血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、血漿白蛋白（Alb）、膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TRIG）、血鈣（Ca）、血磷（P）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）及血漿全段血甲狀旁腺激素（iPTH）檢測數(shù)據(jù)。入選對象均使用1.5mmol/L鈣離子濃度的透析液維持性血液透析每周3次，半年以上；均應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療半年以上；均服用磷結(jié)合劑治療半年以上（碳酸鈣1.5 g每日3次餐中嚼服）；均未做過甲狀旁腺手術(shù)；且篩選資料均為未應(yīng)用活性維生素D3治療期間的數(shù)據(jù)。依據(jù)血iPTH水平分為兩組：第1組為高PTH組（iPTH>500 ng/L），iPTH：（1 445.32±447.78）ng/L，共 20 例。其中男性 8例，女性12例；死亡1例；年齡24～80歲，中位年齡56.50歲；原發(fā)病分別為：糖尿病腎病3例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎損害1例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，多囊腎1例。第2組為低PTH組（iPTH<150 ng/L），iPTH：（88.02±42.05）ng/L，共 20 例。其中男性 12例，女性8例；死亡9例；年齡46～85歲，中位年齡76.50歲；原發(fā)病分別為：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎1例，高血壓腎損害3例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，缺血性腎病1例，梗阻性腎病1例，腎臟淀粉樣變性1例，系統(tǒng)性小血管炎腎損害1例，IgA腎病1例。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組患者性別、年齡、原發(fā)病及病死率的情況。檢測指標(biāo)包括Hb、Scr、Bun、Alb、CHOL、TRIG、Ca、P、CO2CP、鈣磷乘積（Ca×P）以及血iPTH。血iPTH測定采用免疫發(fā)光法，其余指標(biāo)采用常規(guī)生化方法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在性別、年齡上的差異 見表1、2。高PTH組性別比（男性/女性）=0.67；低PTH組性別比=1.5。不同PTH組的性別比不同，但P＞0.05，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。不同PTH組的年齡不同，P＜0.05，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，高齡患者低PTH的發(fā)生率明顯高于低齡患者。

2.2 兩組在病死率上的差異 見表1。因?yàn)槟挲g因素對病死率有明顯影響，故首先計算標(biāo)準(zhǔn)化病死率。以2006年9月～2009年8月期間于我院門診維持性血透病人總數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)進(jìn)行計算（見表3），再進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。高PTH組死亡1例；低PTH組死亡9例。不同PTH組的標(biāo)準(zhǔn)化病死率不同，P＜0.05，病死率在兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。即低PTH組患者病死率明顯高于高PTH組。

2.3 兩組在原發(fā)病上的差異 見表1。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的發(fā)病率在高PTH組為50%，在低PTH組為5%；原發(fā)病為糖尿病腎病的發(fā)病率在高PTH組為15%，在低PTH組為50%。以上兩種原發(fā)病的發(fā)病率在兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。即糖尿病腎病所致終末期腎衰患者低PTH的發(fā)生率較慢性腎小球腎炎所致者明顯增高。

2.4 兩組在相關(guān)生化指標(biāo)上的差異 見表2、4。不同PTH組的相關(guān)生化指標(biāo)不同。其中血Scr、Bun、Alb、P及Ca×P等指標(biāo)在兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05；而血 Hb、CHOL、TRIG、Ca及 CO2CP 等指標(biāo)在兩組間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。高PTH組患者血 Scr、Bun、Alb、P 及 Ca×P 水平明顯高于低PTH組。

表1 兩組性別、病死率及不同原發(fā)病發(fā)病率的比較

表2 兩組年齡及甘油三酯水平比較（M,Q）

表3 用標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成人數(shù)計算兩組標(biāo)準(zhǔn)化病死率

表4 兩組相關(guān)生化指標(biāo)比較

表4 兩組相關(guān)生化指標(biāo)比較

低PTH組92.74±15.59 620.54±163.35 21.02±4.52 38.57±3.57 3.98±0.73 24.35±3.02 2.22±0.16 1.57±0.38 43.08±10.52 P 0.214＜0.01 0.001 0.002 0.127 0.281 0.128＜0.01＜0.01 t 1.263 4.794 3.627 3.299 1.563-1.094-1.557 4.496 4.003項(xiàng)目Hb（g/L）Scr（μmol/L）Bun（mmol/L）Alb（g/L）CHOL（mmol/L）CO2CP（mmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）Ca×P（mg2/dl2）高PTH組98.19±11.39 927.04±234.65 25.57±3.32 42.25±3.48 4.33±0.64 23.44±2.17 2.14±0.19 2.16±0.46 57.09±11.59

3 討論

腎性骨病也稱骨營養(yǎng)不良，是由慢性腎臟疾病及終末期腎臟疾病引起的體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝系統(tǒng)紊亂，包括鈣、磷、PTH及維生素D代謝異常；骨轉(zhuǎn)換、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常；軟組織鈣化和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的一組臨床綜合征[1]。慢性腎衰維持性血液透析患者腎性骨病的發(fā)病率幾乎達(dá)100%，患者以高轉(zhuǎn)化型骨病和低轉(zhuǎn)化型骨病中的骨軟化為主[2]。iPTH水平一直是臨床上指導(dǎo)診斷、監(jiān)測腎性骨病的主要指標(biāo)[3]，可以將高轉(zhuǎn)化型骨病與低轉(zhuǎn)化型骨病區(qū)別[4]。美國NKF-K/DOQI指南推薦維持性血液透析患者的iPTH水平在150～300 ng/L。PTH的影響因素很多，國內(nèi)外均有大量文獻(xiàn)報道。本文在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我院門診血液透析病人的臨床資料，探討了高PTH組與低PTH組某些影響因素的差異。

近年來，大量文獻(xiàn)報道各種腎性骨病發(fā)生率的不同與性別、年齡及原發(fā)病的種類有關(guān)。其中男性、高齡及糖尿病是引起甲狀旁腺功能低下的常見原因[5]。男性激素對骨質(zhì)轉(zhuǎn)換有抑制作用；糖尿病患者PTH分泌明顯減少及骨轉(zhuǎn)化率下降與胰島素不足有關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示高齡患者低PTH的發(fā)生率明顯高于低齡患者，且糖尿病腎病所致終末期腎衰患者低PTH的發(fā)生率較慢性腎小球腎炎所致者明顯增高。這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5-7]。但兩組在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

在各類腎性骨病中，低轉(zhuǎn)化型骨病尤其是無動力型骨病最為近年臨床所關(guān)注。臨床上來看，合并無動力型骨病患者的骨痛癥狀更突出，骨折發(fā)生率更高，骨折后愈合更延緩，死亡率更高[6]。但高PTH水平與低PTH水平患者的病死率有何差異？目前國內(nèi)少有報道。本研究結(jié)果顯示低PTH組患者病死率明顯高于高PTH組?？梢哉J(rèn)為低轉(zhuǎn)化型骨病患者病死率明顯增高。這可能與該組患者高齡、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重并發(fā)癥等多種因素有關(guān)，需進(jìn)一步大規(guī)模研究。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）廣泛存在于慢性腎衰維持性血液透析患者中。近年來發(fā)現(xiàn)PTH除可引起腎性骨病外，還可累及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、皮膚等多個組織和器官。目前已公認(rèn)，鈣磷代謝異常與SHPT密切相關(guān)[8]。本研究證實(shí)高PTH組患者血P、Ca×P及Scr水平明顯高于低PTH組，符合有關(guān)文獻(xiàn)報道[9]。鈣磷乘積升高可以導(dǎo)致包括腎臟、心血管等組織的異位鈣化，直接或間接地加重腎臟損害；鈣磷乘積升高又可促使生長因子釋放，介導(dǎo)系膜細(xì)胞增生，加重蛋白尿，加速腎臟硬化[10]。血清鈣水平是否與血iPTH水平有關(guān)，各文獻(xiàn)報道不一致。有文獻(xiàn)報道iPTH低于100 ng/L組與iPTH高于300 ng/L組的患者，血清鈣的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。本研究結(jié)果也表明高PTH組血清鈣水平與低PTH組血清鈣水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與兩組患者均應(yīng)用1.5mmol/L鈣離子透析液透析及均服用碳酸鈣有關(guān)。

貧血是慢性腎功能衰竭患者常見的并發(fā)癥。目前認(rèn)為腎性貧血的始動因素是內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）的下降。PTH作為一種毒素，對慢性腎衰貧血的發(fā)生起著一定的作用。PTH能夠破壞造血微環(huán)境，也可以抑制紅系集落形成單位，導(dǎo)致貧血。PTH與Hb呈顯著負(fù)相關(guān)[11-13]。本研究結(jié)果顯示高PTH組與低PTH組Hb水平無明顯差異，可能與腎性貧血影響因素眾多有關(guān)。低血iPTH水平與Hb水平的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。

慢性腎衰患者常伴有酸中毒。酸中毒對腎性骨病有直接影響，但影響程度并不確定[4]。本研究中高PTH組與低PTH組CO2CP差異無顯著性。兩組患者在酸中毒程度上可能相同。

近年來，有關(guān)血液透析患者血iPTH水平與營養(yǎng)的關(guān)系的研究備受關(guān)注。據(jù)國外報道，營養(yǎng)不良在維持性血液透析患者發(fā)生率為23%～76%，其中約6%～8%的患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良[14]。營養(yǎng)不良可引起PTH分泌減少，繼而促進(jìn)低轉(zhuǎn)化型骨病的發(fā)生。國內(nèi)有報道證實(shí)血Alb、Bun及CHOL水平與血iPTH呈正相關(guān)[6]。營養(yǎng)不良與血iPTH降低的機(jī)制尚未得到闡明，蛋白質(zhì)攝入過少能引起低磷血癥，肌萎縮及運(yùn)動過少可致高鈣血癥，二者均可抑制iPTH分泌[6]。本研究觀察了高PTH組與低PTH組某些營養(yǎng)指標(biāo)（Alb、Bun、CHOL、TRIG）的差異，結(jié)果顯示高 PTH 組在血Alb、Bun水平上顯著高于低PTH組，二組在血脂水平上無顯著差異。從中部分證實(shí)了上述觀點(diǎn)。由此可見，高PTH組患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于低PTH組。

綜上所述，高齡患者低PTH的發(fā)生率明顯高于低齡患者；低PTH組患者病死率明顯高于高PTH組；糖尿病腎病所致終末期腎衰患者低PTH的發(fā)生率較慢性腎小球腎炎所致者明顯增高；高PTH組患者血肌酐、血磷及鈣磷乘積水平明顯高于低PTH組，營養(yǎng)狀況優(yōu)于低PTH組。據(jù)美國NKF-K/DOQI指南，目前已普遍認(rèn)識到血iPTH水平在正常2～3倍范圍對維持正常速率骨形成和預(yù)防無動力型骨病的發(fā)生是必需的。從本研究中我們得出，血iPTH水平控制在一個合適的范圍內(nèi)對慢性腎衰維持性血液透析病人的生存質(zhì)量及并發(fā)癥的防治尤為重要。

[1]Moe S,Drueke T,Cunningham J,et al.Definition,evaluation and classification of renal osteodystrophy.a position statement from kidney disease:Improvingglobaloutcomes（KDIGO）[J].Kidney Int,2006,69(11):1945

[2]錢瑩，陳楠.骨保護(hù)素和腎性骨病[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（7）：444

[3]董蓓曄，陸瑋，蔣更如.透析液鈣離子濃度對維持性血液透析患者血全段甲狀旁腺激素的影響[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（10）：777

[4]鄒古明，諶貽璞.腎性骨營養(yǎng)不良[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（6）：451

[5]李峻嶺，鄭法雷.無力型腎性骨病發(fā)病增多：一個應(yīng)當(dāng)引起重視的問題[J].中國血液凈化，2002，1（2）：6

[6]姚小丹，姚剛.無動力型腎性骨病是營養(yǎng)不良所致嗎[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（5）：496

[7]孫魯英，王梅，楊莉.終末期腎臟病患者鈣磷代謝及甲狀旁腺激素水平的臨床分析[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，37（2）：147

[8]Canalejo A,Almaden Y,Torregrosa V,et al.The in vitro effect of calcitriol or parathyroid cell proliferation and apoptosis[J].JAm Soc Nephrol,2000,11(10):1865

[9]黃一新，唐令銓，羅堃年，等.慢性腎臟疾病與骨密度測定[J].上海醫(yī)學(xué)，1995，18（5）：264

[10]郭云珊，袁偉杰，蘇紅，等.甲狀旁腺激素對慢性腎衰血透患者殘余腎功能的作用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25（12）：1371

[11]陳國姿，田錦鷹，馬祖，等.血液透析患者甲狀旁腺激素水平與營養(yǎng)的關(guān)系研究[J].中國血液凈化，2006，5（7）：358

[12]趙賀秋，周賽軍，周艾青.尿毒癥患者甲狀旁腺激素與血磷、血鈣及血紅蛋白關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6（1）：41

[13]劉大軍，金玉，李德天，等.慢性腎衰患者血紅蛋白、內(nèi)生肌酐清除率等指標(biāo)的相關(guān)性[J].天津醫(yī)藥，2007，35（4）：296

[14]StenvinkelP,HeimburgerO,Lindholm B,etal.Are there two typesof malnutrition in chronic renal failure?Evidence for relationshipsbetweenMIA syndrome[J].NephrolDialTransplant,2000,15（2）:953