張茂玉，李黎明，林 毅

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科，天津 300052）

腹腔鏡手術具有創(chuàng)口小、術中出血少、術后康復快、痛苦少等優(yōu)點，但無論是經腹腔還是經后腹腔手術都需要建立人工CO2氣腹，并持續(xù)手術的全過程，隨著手術時間的延長CO2不斷吸收，會對患者的血氣產生影響。通過血氣的測量筆者旨在探討哪一種手術入路對患者的血氣影響更大，更容易引起高碳酸血癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年11月~2009年4月行后腹腔鏡手術（A組）和腹腔鏡手術（B組）患者各50例；A組男26例，女24例；年齡21~56歲；其中腎臟手術16例，腎上腺手術32例,輸尿管切開取石2例。B組男22例，女28例；年齡22~56歲；普外科膽囊切除術28例和婦科卵巢囊腫剝離術22例。所有患者符合ASAⅠ~Ⅱ級，無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝臟疾病史，心功能Ⅰ級，肺功能正常。兩組均選擇氣腹時間60~70min的患者，排除氣腹時間過短或過長的患者。

1.2 方法 所有患者均采用全麻，采用Mindray WATO EX-65麻醉呼吸機。麻醉誘導用藥：咪唑安定 0.1mg/kg，芬太尼 5 μg/kg，依托咪酯 0.3mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，行氣管插管后機械通氣，呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）14次/min，吸呼比例1:2，術中吸入1%~2%七氟醚，吸入氧濃度100%，氧氣流量為2 L/min，同時丙泊酚3~5mg/（kg·min）靜脈微泵輸注，必要時追加芬太尼1~2μg/kg和維庫溴銨1~2mg維持麻醉。兩組均采用美國Stryker公司生產的腹腔鏡器械，氣腹采用CO2自動充氣方法，設定氣腹壓力15mmHg，氣腹時間大于60min。(1)后腹腔鏡組：全麻，健側臥位，腰部墊高。于腋中線、髂嵴上2 cm處切開皮膚10mm，逐層進入達腹膜后間隙。將預先自制的水囊導管送入腹膜后間隙，水囊內注水300～350ml，放置3~5min，使腹膜后形成一間隙，排水后拔除水囊。插入10mm套管，充CO2氣體，氣壓達15 mmHg，由套管進入0度內視鏡。直視下在第12肋緣下腋后線處安置5mm套管和腋前線處放置10mm套管，分別放入分離鉗和電鉤進行手術。(2)腹腔鏡組：①膽囊切除術：全麻，仰臥位，在臍部做10mm切口用氣腹針穿入腹腔建立氣腹，經臍部穿入10mm套針放入腹腔鏡探查，于劍突下2~4 cm偏右處做10mm切口在直視下穿入10mm套針，分別于右鎖骨中線和腋前線肋緣下2 cm處做5mm切口在直視下穿入5mm套針，經劍突下套管放入電刀，經肋緣下套管放入抓鉗進行手術。②婦科手術：全麻，仰臥位，于臍上1 cm處做10mm切口用氣腹針穿入腹腔建立氣腹，經切口穿入10mm套管放入腹腔鏡，分別于左右下腹做10mm和5mm切口在直視下放入套管，分別放入分離鉗和電鉤進行手術。

1.3 監(jiān)測指標 氣管插管全麻后分別在CO2氣腹前（T0）、氣腹后 30min（T1）、60min（T2）和氣腹結束后30min(T3)采用GEM Premier 3000全自動血氣分析儀取橈動脈血進行血氣分析，測定pH、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧分壓（PaO2）。PaCO2>50mmHg者診斷為高碳酸血癥。

2 結果

兩組患者的年齡及氣腹時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。CO2氣腹前后各時間點的pH、PaCO2、PaO2測定結果見表2。兩組患者組內氣腹后30、60 min的pH較氣腹前降低，PaCO2較氣腹前升高（P<0.05）；組間比較后腹腔組氣腹后30min、60 min的pH變化較腹腔組降低，PaCO2變化升高（P<0.05）。氣腹后30min腹腔組高碳酸血癥發(fā)生率為 8%(4/50)，后腹腔組為 28%（14/50），兩組比較差別有統(tǒng)計學意義（χ2=6.775，P<0.01）；氣腹后 60min腹腔組高碳酸血癥發(fā)生率為44%（22/50），后腹腔組為76%（38/50），兩組比較差別有統(tǒng)計學意義（χ2=10.667，P<0.01）。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者氣腹前后動脈血氣的變化（n=50，）

表2 兩組患者氣腹前后動脈血氣的變化（n=50，）

與氣腹前比較，※P<0.05；與A組比較，☆P<0.05

指標pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)T0 7.44±0.03 7.43±0.03 37±3 36±3 484±58 478±52 T2 7.25±0.03※☆7.29±0.03※☆56±6※☆51±4※☆420±56 428±38 T1 7.32±0.03※☆7.34±0.03※☆49±5※☆45±3※☆448±75 450±64 T3 7.31±0.03 7.33±0.02 45±3 44±3 440±52 445±47分組ABABAB

3 討論

腹腔和后腹腔CO2氣腹都會對患者的血氣產生影響，隨著大量CO2在一定壓力下進入腹腔或后腹腔，外源性CO2經過腹膜、腹腔或后腹腔臟器和破裂的血管彌散進入血液循環(huán)，使動脈血中CO2分壓升高。大多數(shù)情況下，經機體的代償能夠維持CO2生成與排出的動態(tài)平衡。但是當大量外源性的CO2吸收入血后和機體無法代償時，可能會造成嚴重的血液生理功能紊亂，并引起酸堿平衡失調，甚至高碳酸血癥[1]。

有作者研究腹腔鏡手術對正常生理全麻狀態(tài)下的成年人不至構成嚴重的影響[2-3]，Streich研究后腹腔鏡CO2氣腹時發(fā)現(xiàn)，CO2吸收的速度較腹腔鏡膽囊手術快，可能對機體的干擾更大。本試驗結果表明：氣腹后隨手術時間的延長兩組患者組內氣腹后30min、60min的pH較氣腹前降低，PaCO2較氣腹前升高（P<0.05）；組間比較后腹腔組氣腹后30min、60 min的pH降低、PaCO2升高較腹腔組更明顯（P<0.05），提示CO2經腹膜后間隙吸收對機體的干擾更大。Glascock等[4]研究18例腹腔鏡或后腹腔鏡下盆腔淋巴結切除患者高碳酸血癥情況，認為后腹腔灌注CO2引起的高碳酸血癥明顯高于腹腔灌注。資料顯示：氣腹后30min腹腔組發(fā)生高碳酸血癥為 8%(4/50)，后腹腔組為 28%（14/50），兩組比較，P<0.01；氣腹后60min腹腔組發(fā)生高碳酸血癥為44%（22/50），后腹腔組為 76%（38/50），兩組比較，P<0.01，后腹腔組高碳酸血癥發(fā)生率較腹腔組高，與有關文獻報道相同。而pH降低及PaCO2升高結果表明，后腹腔更容易吸收二氧化碳造成酸中毒與高碳酸血癥。Leighton等[5]認為，人工氣腹時血中CO2升高為外源性吸收所致，而非機體代償生成增加，故這種高碳酸血癥不伴有低氧血癥。本研究發(fā)現(xiàn)所有采用全麻氣管插管機械通氣的患者，均沒有發(fā)生低氧血癥，動脈血氧飽和度（SaO2）術中術后均為100%。在氣腹結束后進行機械通氣30min患者的pH升高，PaCO2降低且均低于50mmHg，但均未能恢復到氣腹前水平。本組患者高碳酸血癥的很快改善，可能與所有患者均為ASA分級Ⅰ~Ⅱ級有關。

腹腔和后腹腔CO2氣腹均可產生氣壓依賴性血流動力學改變。CO2在血液中的高度可溶性及腹腔-血液間的CO2壓力梯度可導致CO2經腹膜迅速吸收。大量外源性CO2灌注后，腹腔內壓力升高，膈肌抬高，肺順應性下降，胸內壓和腔靜脈壓增高，回心血量降低，外周阻力和內分泌因素（如兒茶酚胺）等，均能使動脈血CO2壓力升高，血pH下降，長時間按設定的呼吸參數(shù)通氣，易引起CO2的蓄積導致高碳酸血癥和呼吸性酸中毒[6]。本資料所示后腹腔組引起的高碳酸血癥明顯高于腹腔組。這可能因為后腹腔與腹腔內比較而言，后腹腔這一潛在的腔隙，具有較大的空間，CO2的吸收面積較大；脂肪組織和疏松結締組織的分離導致潛在的手術創(chuàng)面較大，CO2的彌散缺少屏障，可能會造成CO2的吸收較多[3]。另外，腎臟若長時間暴露于壓力增高的后腹腔，腎血流量和腎小球的濾過濾下降，其排出酸性代謝產物功能降低也是促進高碳酸血癥和（或）呼吸性酸中毒的原因。此外，后腹腔鏡手術時病人處于側臥位，也可能會影響氣體的交換[7]。雖然在研究設計時在氣腹開始前即采用20%~30%的過度通氣，但對后腹腔鏡手術而言，似乎增加20%~30%的通氣量尚不足以避免術中高碳酸血癥的發(fā)生,尤其對手術長于60min的病人[8]。

綜上所述，后腹腔鏡手術CO2氣腹對患者血氣的影響更大，更容易引起高碳酸血癥。本研究中后腹腔鏡組1例腎上腺手術時腹膜破損氣腹后60min的PaCO2達到75mmHg，發(fā)生了嚴重的高碳酸血癥。為了避免發(fā)生嚴重的高碳酸血癥，筆者認為應盡可能的縮短氣腹時間；在不影響手術的情況下，不應為追求充分撐開后腹膜間隙而盲目增加CO2的入氣量和灌注壓力以減少皮下氣腫的發(fā)生；因腹膜和后腹膜間隙對CO2的吸收作用可以累加，進行后腹腔鏡手術操作時謹防腹膜破損，如腹膜破損及時關閉腹膜是避免發(fā)生嚴重高碳酸血癥的有效措施；術中、術后更應加強呼吸的管理和血氣的監(jiān)測，根據血氣的變化及時調節(jié)呼吸機參數(shù)，如增加呼吸頻率，過度通氣或選擇合適的吸呼比例，必要時行呼氣末正壓通氣來排除體內過多的CO2以及延長拔管時間等。

[1]TerachiT,YoshidaO,Matsuda T,etal.Complicationsof laparoscopic and retroperitoneoscopic adrenalectomies in 370 cases in Japan:a multi-institutionalstudy[J].Biomed Pharmacother,2000,54(1):211

[2]Abu-Rafea B,Vilos GA,Vilos AG,et al.High-pressure laparoscopic entry does notadversely afecct cardiopulmonary function in healthywomen[J].JMinim InvasiveGynecol,2005,12(6):475

[3]Streich B,DecailliotF,Perney C,etal.Increased carbon dioxideabsorption during retroperitoneal laparoscopy[J].Br JAnaesth,2003,91(6):793

[4]Glascock JM,Winfield HN,Lund GO,etal.Carbon dioxide homeostasis during teansperioneal or extraperioneal laparoscopic pelvic lymphadenectomy:a real-time intraoperative comparison[J].JEndourol,1996,10(4):319

[5]Leighton TA,Liu SY,Bongard FS.Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxide versus helium pneumoperitoneum[J].Surgery,1993,113(5):527

[6]張紅艷，項盡一，王宗朝.后腹腔鏡手術氣腹對呼吸生理的影響及麻醉處理[J].中華泌尿外科雜志，2008，29(9):646

[7]李仲宜,胡杏花,顧明祥,等.腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術對血流動力學及血氣的影響[J].中華泌尿外科雜志，2000，21(8):504

[8]王永光，張利東，徐建國，等.全麻后腹腔鏡手術對循環(huán)和呼吸功能的影響[J].中國內鏡雜志，2005，11(1):15