吉勝樸，李 強

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院肝膽外科，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060）

原發(fā)性透明細胞型肝癌（primary clear cell carcinoma of the liver，PCCCL）是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的一個特殊類型。本型肝癌少見，個案報道多見，關(guān)于治療與臨床預(yù)后方面的報道較少，我院自2000年1月～2006年12月共收治32例原發(fā)性透明細胞型肝癌，均接受手術(shù)治療，術(shù)后均經(jīng)病理證實，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月～2006年12月我院肝切除原發(fā)性肝細胞癌986例，其中透明細胞癌患者32例(3.25%)，后者診斷標準為：鏡下見較多透明癌細胞，細胞呈多角形，中等大小,細胞粘合松弛，散在或成片出現(xiàn)，分化較好，胞質(zhì)透明或空泡狀，核居中深染，不勻質(zhì),且透明細胞達50%以上[1-2]。本組32例中，男 20 例，女 12 例（男∶女=1.67∶1），平均年齡為(55.16±10.56)歲(23～73 歲)。透明細胞≥70%的腫瘤占56.25%,TNM分期Ⅰ、Ⅱ期占65.23%，HBsAg陽性占 71.88%，HCVAb陽性占15.63%，肝硬化患者占87.50%，瘤體直徑≥5.0 cm占78.13%，AFP≥200 ng/m l者占40.63%，腫瘤單發(fā)占68.75%，發(fā)生血管浸潤占46.86%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占18.75%，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級,A級 20例 (62.50%)，B級 12例(37.50%),包膜形成者23例(71.88%)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 32例患者均經(jīng)手術(shù)切除，切緣距腫瘤邊緣＞1 cm，切緣均陰性，透明細胞比例、大血管浸潤(大血管包括門靜脈、肝靜脈主干和/或其一級分支)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)病理學證實，12例術(shù)后全身化療應(yīng)用亞葉酸鈣200mg/m2，靜脈滴入，第1天到第5天；替加氟850mg/m2，靜脈滴入，第1天到第5天。每21天為1個周期，共3個周期。

1.2.2 隨訪 所有病例隨訪均超過2年，中位隨訪時間68個月。術(shù)后患者每個月及半年后每3個月行腹盆腔B超、胸片及AFP復(fù)查復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，若疑有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時進一步行腦、胸、腹部強化CT檢查和PET-CT檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件完成。累積生存率采用壽命表法計算，單因素生存分析及生存曲線應(yīng)用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用COX比例風險模型分析法，差異顯著性采用Logrank時序檢驗。Ρ<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 32例患者均獲得隨訪，隨訪期間出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)11例，轉(zhuǎn)移6例，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)合并轉(zhuǎn)移。隨訪中17例死亡，其余15例隨訪至2008年12月，術(shù)后1年、3年、5年總生存率為78.13%、49.88%、37.50%,中位生存期為39.6個月；術(shù)后1、3、5年無瘤生存率為 71.82%、40.63%、25.00%,無瘤中位生存期為33.0個月。腫瘤復(fù)發(fā)后荷瘤中位生存時間為5.6個月，復(fù)發(fā)后平均荷瘤生存時間為（6.3±3.4）個月。復(fù)發(fā)后半年、一年荷瘤生存率分別為28.62%、8.97%。術(shù)后應(yīng)用亞葉酸鈣+替加氟輔助化療對 PCCCL 生存期（χ2＝0.196,Ρ=0.658）及無瘤生存期（χ2＝0.164,Ρ=0.685）均無影響（圖 1）。透明細胞比例≥70%組中位生存期為41個月，透明細胞比例<70%組中位生存期為29個月。兩組生存期差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.432,Ρ=0.006）（圖 2）。

2.2 預(yù)后分析 通過Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)PCCCL中，低透明細胞比例組、無包膜形成組、Child-Pugh A組、伴有肝硬化組、HCV感染組、腫瘤大血管浸潤組、腫瘤多發(fā)組生存期分別少于高透明細胞比例組、包膜形成組、Child-Pugh B組、無肝硬化組、無HCV感染組、無大血管浸潤組、腫瘤單發(fā)組；無包膜形成、術(shù)前肝功能差、HCV感染、腫瘤大血管侵犯、腫瘤多發(fā)易于出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（表1）。COX比例風險回歸模型多因素分析顯示腫瘤包膜形成、大血管侵犯、透明細胞比例、腫瘤的Child-Pugh分級是影響PCCCL患者生存期的獨立危險因素（表 2）。

表1 原發(fā)性透明細胞癌預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表2 PCCCL病人COX比例風險模型回歸結(jié)果

3 討論

PCCCL是原發(fā)性肝癌的一個少見特殊組織類型，PCCCL腫瘤細胞胞漿透明或空泡狀，分化較好，惡性程度較低，預(yù)后較好[3]。透明細胞達90%以上比較少見，該研究以透明細胞占50%以上作為診斷標準，以透明細胞占70%為界分組，發(fā)現(xiàn)透明細胞大于70%組生存期長，預(yù)后較好，并且透明細胞的比重越高，預(yù)后越好，與文獻報道一致[4]。

手術(shù)切除是PCCCL的最有效的方法，Lao等[5]報道1、3年生存期是76.5% (13/18)和47.1%(8/18)，13例外科切除中,最長生存至97個月。PCCCL與原發(fā)HCC相比，其發(fā)展緩慢，分化較好，惡性度較低，腫瘤較局限，因此更具有手術(shù)切除的可能性。本研究中手術(shù)切除+化療的患者中位生存期38.2個月，單純行手術(shù)切除的患者中位生存期39.1個月，差異無統(tǒng)計學意義，表明術(shù)后應(yīng)用FT207+CF的輔助化療對本型肝癌不敏感，其他化療方案本組資料未涉及，關(guān)于術(shù)后化療對于患者預(yù)后的作用有待于進一步研究。

目前，關(guān)于PCCCL預(yù)后的報道較少且存在爭議。多項報道PCCCL的生存率高于HCC[1,6]，Lai[7]研究發(fā)現(xiàn)透明細胞癌患者預(yù)后較原發(fā)性肝癌要好，并且透明細胞比例越高，預(yù)后越好。Yang等[8]報道其生存率略低于HCC。Kaplan-Meier單因素生存分析顯示包膜形成、術(shù)前肝功能狀態(tài)、HCV感染、腫瘤大血管浸潤、腫瘤多發(fā)是影響患者無瘤生存時間的危險因素。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組生存期無顯著差異，可能與本研究樣本例數(shù)相對較少有關(guān)，因此有待于擴大樣本例數(shù)進一步研究。COX比例風險回歸模型多因素分析顯示腫瘤包膜形成、大血管侵犯、透明細胞比例、腫瘤的Child-Pugh分級是影響患者生存期的獨立危險因素。本研究中包膜形成是PCCCL區(qū)別于HCC的臨床特點，包膜形成可能限制了腫瘤的生長和擴散，有利于腫瘤的切除和治療，因此預(yù)后越好。

總之，PCCCL中透明細胞比例高的患者預(yù)后較好；術(shù)后輔助化療應(yīng)用（亞葉酸鈣+替加氟）對于患者的生存時間無明顯作用；包膜形成、TNM分期、術(shù)前肝功能、HCV感染、腫瘤大血管侵犯、腫瘤多發(fā)是原發(fā)透明細胞型肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素；腫瘤包膜形成、無大血管侵犯、透明細胞比例高、腫瘤的Child-Pugh A級的患者預(yù)后較好。

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