任 勇，白 鉑

（哈爾濱理工大學(xué)體育教學(xué)部，黑龍江哈爾濱150080）

“游泳肩”發(fā)病的解剖學(xué)分析及其康復(fù)預(yù)防措施

任 勇，白 鉑

（哈爾濱理工大學(xué)體育教學(xué)部，黑龍江哈爾濱150080）

“游泳肩”是影響游泳運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)成績(jī)的主要疾病之一，研究發(fā)現(xiàn)游泳肩的發(fā)生是由肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性所引起。通過(guò)游泳肩發(fā)病機(jī)制的解剖學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定肩帶的肌肉力量失衡從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性失衡是游泳肩發(fā)病的重要機(jī)制。通過(guò)加強(qiáng)肩袖肌群的力量訓(xùn)練和肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉本體感受性訓(xùn)練，可以加快游泳肩的康復(fù)及預(yù)防其的發(fā)生。

游泳；撞擊綜合癥；肩袖；損傷；康復(fù)

“游泳肩”又名“撞擊綜合癥”，這一概念最早由Kennedy J.C.等于1974年提出，用于特指游泳運(yùn)動(dòng)員因游泳動(dòng)作所引起的肩峰下撞擊綜合癥和肩袖腱炎，以及與此相關(guān)的肩關(guān)節(jié)功能紊亂。游泳運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)的損傷發(fā)病率很高，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道患者約占游泳運(yùn)動(dòng)員總數(shù)的40%左右，其中15%的運(yùn)動(dòng)員正常的訓(xùn)練受到影響，是影響游泳運(yùn)動(dòng)員成績(jī)的重要原因之一［1］。因此探索其發(fā)病機(jī)制和有效的康復(fù)防治方法可以為教練員、運(yùn)動(dòng)員改進(jìn)訓(xùn)練方法，預(yù)防和減少肩關(guān)節(jié)損傷，提高訓(xùn)練水平提供有效幫助。

1 發(fā)病機(jī)制的解剖學(xué)分析

1.1 肩帶的組成

肩帶主要是由肩胛骨、鎖骨和肱骨三塊骨組成。

肩胛骨與肱骨之間通過(guò)盂肱關(guān)節(jié)連接，肩胛骨和鎖骨之間通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)連接，而鎖骨的另一端與胸骨以胸鎖關(guān)節(jié)連接。盂肱關(guān)節(jié)由肱骨頭關(guān)節(jié)面與肩胛盂窩關(guān)節(jié)面所構(gòu)成，屬球窩型關(guān)節(jié)，盂窩關(guān)節(jié)面與肱骨頭關(guān)節(jié)面在面積上相差懸殊，在肩帶的各關(guān)節(jié)當(dāng)中，活動(dòng)范圍最大，承擔(dān)著肩關(guān)節(jié)上臂活動(dòng)的主要功能。

1.2 游泳運(yùn)動(dòng)中肩帶的穩(wěn)定裝置的解剖學(xué)分析

在游泳運(yùn)動(dòng)中，肩帶的穩(wěn)定主要包含兩個(gè)方面：一是盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，另一部分是肩胛骨的穩(wěn)定，兩者任何一方的穩(wěn)定性遭到破壞“游泳肩”就會(huì)產(chǎn)生。

盂肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)不足以將肱骨頭穩(wěn)定在肩盂所提供的盂窩內(nèi)，其穩(wěn)定同時(shí)要依賴于肩關(guān)節(jié)的附屬裝置包括關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肩袖。關(guān)節(jié)囊是關(guān)節(jié)的附屬穩(wěn)定裝置之一。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊大而松弛，對(duì)肩關(guān)節(jié)僅起一定的靜力性約束作用。韌帶是肩關(guān)節(jié)主要的另一種穩(wěn)定裝置。盂肱韌帶不僅對(duì)關(guān)節(jié)囊有明顯的增厚加固作用，而且對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有十分重要的意義。盂肱的韌帶主要包括盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及盂肱下韌帶。它們隨肩關(guān)節(jié)屈、伸及旋轉(zhuǎn)角度的不同，起著各自不同的主約功能。

肩袖及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定的到重要的作用。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成，都從肩關(guān)節(jié)上方、后方和前方跨過(guò)肩關(guān)節(jié)，并與關(guān)節(jié)囊緊貼，主要起著引導(dǎo)與穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的功能。肱二頭肌長(zhǎng)頭起于盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)關(guān)節(jié)囊上方止于橈骨粗隆，于岡上肌一致從上方固定肩關(guān)節(jié)。

穩(wěn)定肩胛骨的裝置除了上述的肩袖外，還包含胸小肌、前鋸肌、背闊肌、菱形肌、肩胛提肌。游泳運(yùn)動(dòng)中參與上肩帶穩(wěn)定的肌肉的解剖學(xué)分析詳見表1。

1.3 游泳肩的發(fā)病機(jī)制

1.3.1 撞擊綜合癥 早期的研究提出引起“游泳肩”是由于肩關(guān)節(jié)反復(fù)的超常范圍的急劇轉(zhuǎn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)組織不斷互相擠壓，摩擦和牽扯所致，即“肩撞擊綜合癥”［2－3］。游泳是使用肩關(guān)節(jié)頻率最高的運(yùn)動(dòng)，1名游泳運(yùn)動(dòng)員每年每側(cè)手臂劃水超過(guò)100萬(wàn)次。以“游泳肩”最好發(fā)的自由泳項(xiàng)目為例，在每個(gè)劃水周期中，手臂需要完成入水、伸臂、劃水、出水和空中移臂的動(dòng)作，在劃水和空中移臂早期，都有可能產(chǎn)生肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、岡上肌肌腱和滑曩與肩胛骨肩峰、喙肩韌帶之間的撞擊，而拇指先入水的姿勢(shì)更引起肱二頭肌長(zhǎng)頭和肩關(guān)節(jié)盂前部的撞擊，越過(guò)身體長(zhǎng)軸中線的劃水動(dòng)作也增加了撞擊的可能性。如此反復(fù)的抬起上肢使肱骨和肩峰相接觸，造成滑囊和肌腱的炎癥、水腫，這一情況造成肩峰和肩袖肌腱之間的空間變小。如果此時(shí)運(yùn)動(dòng)員得不到及時(shí)的恢復(fù)和正確的處理，撞擊綜合癥就會(huì)變得嚴(yán)重。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性 近年來(lái)大量的研究認(rèn)為“游泳肩”并不是真正的撞擊綜合癥，而更可能是繼發(fā)于游泳運(yùn)動(dòng)員中普遍存在的盂肱關(guān)節(jié)前向松弛和肩胛骨不穩(wěn)定的一種肩袖前向撞擊癥［4－5］。

盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的向前松弛有三方面的因素：一是肩關(guān)節(jié)在劃水周期中大多數(shù)時(shí)間處于內(nèi)旋位，使肩胛下肌及與之拮抗的岡下肌和小圓肌也一直處于興奮狀態(tài)，進(jìn)而容易疲勞，這些肩袖肌的疲勞使維持肱骨頭穩(wěn)定的力量減弱，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，肱骨頭移位的可能性增加；二是游泳運(yùn)動(dòng)員普遍存在一定程度的肩前關(guān)節(jié)囊松弛，這種松弛可以使運(yùn)動(dòng)員上肢和軀干在游泳過(guò)程中減少劃水的阻力，同時(shí)還可以增加有效的劃水長(zhǎng)度，提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)。但肩前關(guān)節(jié)囊松弛也降低了盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使肱骨頭有向上、向前的傾向，增加了維持盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)——肩袖肌群的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了肩峰下撞擊形成；三是在游泳運(yùn)動(dòng)員中，推進(jìn)力主要由胸大肌、背闊肌和菱形肌提供，推進(jìn)力增強(qiáng)意味著成績(jī)的提高，在力量練習(xí)方面注重這些肌肉的練習(xí)，這意味著胸大肌、背闊肌和菱形肌肌力的增強(qiáng)，導(dǎo)致了內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌和菱形肌肌力相對(duì)強(qiáng)于前鋸肌、外旋肌和外展肌的力量，使肩關(guān)節(jié)周圍維持穩(wěn)定的肌群出現(xiàn)力量失衡，使盂肱關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制受到破壞，促進(jìn)了撞擊的發(fā)生［6－7］。

2 診斷及治療方法

游泳肩主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，急性期疼痛較重，呈持續(xù)性。慢性期在肩部活動(dòng)后，癥狀加重。必須詳細(xì)詢問病史，了解潛在病因；同時(shí)體檢可以發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前側(cè)或前外側(cè)的壓痛和疼痛弧的存在，肩關(guān)節(jié)抗阻外展試驗(yàn)陽(yáng)性，肩關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。

游泳肩的早中期治療以冰敷、按摩等理療，減少訓(xùn)練量，變化游泳姿勢(shì)，等措施減輕肩部負(fù)擔(dān)，若疼痛不能改善者口服止消炎、止疼藥，必要時(shí)可行手術(shù)治療。

3 康復(fù)預(yù)防措施

從上述“游泳肩”的發(fā)病機(jī)制看出，游泳肩的發(fā)生繼發(fā)于盂肱關(guān)節(jié)前向松弛和肩胛骨不穩(wěn)定，而這些部位的穩(wěn)定依賴于肩袖以及穩(wěn)定肱骨和肩胛骨的肌肉力量的平衡。同時(shí)反復(fù)的肩關(guān)節(jié)的撞擊，引起肩關(guān)節(jié)本體感受性降低，本體感受性的降低同時(shí)又要引起肩關(guān)節(jié)的損傷。增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的本體感受性訓(xùn)練不僅可以增強(qiáng)肩胛骨的穩(wěn)定性，也可以重建肱骨頭和肩胛骨的協(xié)調(diào)性。因此肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉本體感受性訓(xùn)練在游泳肩的損傷康復(fù)及預(yù)防過(guò)程中均有很重要的地位。

3.1 肩袖的訓(xùn)練

肩袖作為肩關(guān)節(jié)旁重要的穩(wěn)定肌群，對(duì)于肩帶的功能極為重要，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋肌群力量的失衡是發(fā)病的重要原因之一［6－7］。訓(xùn)練肩袖的方法是在康復(fù)期間采用低負(fù)荷的和多次重復(fù)的訓(xùn)練方法，所謂低負(fù)荷是小于最大用力的30%。在康復(fù)的早期，有必要在有支撐的條件下單獨(dú)訓(xùn)練肩袖肌肉，最大限度地使其獨(dú)立活動(dòng)。一旦有可能，應(yīng)該以大動(dòng)作的形式訓(xùn)練肩袖肌肉，同時(shí)應(yīng)該保持肩胛骨的穩(wěn)定。

圖1和圖2是在支撐情況下訓(xùn)練旋內(nèi)、旋外肩袖肌，增加訓(xùn)練難度可以加大啞鈴的重量。

圖1

圖2

圖3是在沒有支撐的情況下訓(xùn)練肩袖的外旋肌群，當(dāng)背對(duì)繩索時(shí)訓(xùn)練內(nèi)旋肌群，最后要求繩索于前臂平行。此種訓(xùn)練對(duì)肩胛骨的穩(wěn)定能力要求較高，建議肩胛骨穩(wěn)定的情況下練習(xí)或者作為預(yù)防損傷性質(zhì)的練習(xí)動(dòng)作。通過(guò)增加肩關(guān)節(jié)的外展程度（在肩胛骨平面上）來(lái)增加訓(xùn)練程度。

圖3

圖4是在增加岡上肌的力量，通過(guò)肩關(guān)節(jié)的外展程度及負(fù)重來(lái)增加訓(xùn)練難度。

3.2 肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練－神經(jīng)肌肉本體感受性訓(xùn)練

肩胛骨的穩(wěn)定在游泳肩的康復(fù)和預(yù)防中占有重要的地位，如果穩(wěn)定肩胛骨的能力有限，將肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂的能力也會(huì)很有限。因此加強(qiáng)肩胛骨的穩(wěn)定性訓(xùn)練，既能維持關(guān)節(jié)盂的位置，又使肱骨頭與其達(dá)到最佳的協(xié)調(diào)，又確保肩胛骨的合適位置?！坝斡炯纭笨祻?fù)訓(xùn)練的早期，當(dāng)肩袖肌群力量較弱時(shí)，須采用閉合鏈訓(xùn)練模式，可減少三角肌的收縮，從而可減少肱骨向上移動(dòng)的剪力，保持孟肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向和位置的調(diào)節(jié)，是通過(guò)本體感覺傳遞的信息控制，運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的本體感覺減退對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的影響已被人們所認(rèn)識(shí)［8－10］，簡(jiǎn)單的肌力訓(xùn)練，不能使關(guān)節(jié)適應(yīng)各種力量的迅速變化和保持肩的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，進(jìn)行肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練時(shí)，要采用增強(qiáng)本體感覺和神經(jīng)控制的訓(xùn)練方法。

圖4

下面的圖5至圖7［11］全部是在閉鏈運(yùn)動(dòng)的前提下，加上不穩(wěn)定的支撐體，對(duì)穩(wěn)定肩胛骨的肌群進(jìn)行平衡功能和肌力協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，可促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感受器對(duì)壓力與負(fù)荷的信息傳導(dǎo)的敏感性，是恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織的控制和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性調(diào)控的有效方法。

圖5取俯臥撐姿勢(shì)，雙手放在平衡板上，先進(jìn)行靜止練習(xí)，當(dāng)力量增長(zhǎng)在無(wú)痛的情況下進(jìn)行“小的”俯臥撐，然后進(jìn)行正規(guī)的俯臥撐。

圖5

圖6動(dòng)作是在懸吊訓(xùn)練器械上進(jìn)行，雙膝跪地，雙臂向前伸直，收緊腹部和背部肌肉，向前傾斜。在最大位置維持一段時(shí)間，然后雙臂下壓將身體收回。

圖6

圖7雙膝跪地，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，身體前傾，收緊腹部和背部肌肉，緩緩向側(cè)面伸展雙臂，身體向前傾斜。重點(diǎn)做控制最大位置的能力練習(xí)，維持一段時(shí)間。將上臂靠攏，再次將身體拉回。

圖7

此外除上述增強(qiáng)肩袖力量、穩(wěn)定肩胛骨和增強(qiáng)肩胛骨周圍肌肉力量的同時(shí)，也應(yīng)該加強(qiáng)肩部靈活性的練習(xí)——即訓(xùn)練前后都要進(jìn)行全面的拉伸練習(xí)。包括被動(dòng)的拉伸或本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）。并注意游泳運(yùn)動(dòng)中正確的技術(shù)和避免過(guò)度訓(xùn)練。

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Anatomical Analysis and Rehabilitation／Prevention of Impingement Syndrome

REN Yong，BAI Bo
（P.E.Department of Harbin University of Science and Technology，HarBin 150080，Heilongjiang，China）

“Impingement Syndrome”is one of the most common diseases that affect swimmers’training and sports performance.Most studies found that the incidence of Impingement Syndrome is caused by the instability of the shoulder joint.Throgh the anatomical analysis，it is found that the mechanism of impingement Syndrome is that the disblance of rotator cuff causes the instability of the shoulder joint.Strengthening the rotator cuff muscle strength and shoulder proprioceptive neuromuscular training can speed up the impingement Syndrome rehabilitation and prevent its happening.

swimming；impingement syndrome；rotator cuff；injury；rehabilitation

G804.4

A

1004－0560（2010）03－0065－04

2010-03-15；

2010-05-02

任 勇（1969-），男，副教授，學(xué)士，主要研究方向?yàn)轶w育教育訓(xùn)練學(xué)和運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)。

責(zé)任編輯：?jiǎn)唐G春