高 巖

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變遷和衛(wèi)生改革的深入，現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度本身的局限性逐漸暴露出來(lái)。制度上的缺陷，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度難以適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院發(fā)展和管理的需要，必須加以改革。本文分析了現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的特點(diǎn)以及存在的問(wèn)題，并對(duì)改進(jìn)這種制度作了一些探討。

關(guān)鍵詞：會(huì)計(jì)制度；醫(yī)院財(cái)務(wù)；經(jīng)營(yíng)管理

一、現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的特點(diǎn)

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)表現(xiàn)與管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)表現(xiàn)為資金運(yùn)動(dòng)及其所體現(xiàn)的各種經(jīng)濟(jì)關(guān)系。醫(yī)院會(huì)計(jì)是以貨幣為主的計(jì)量單位，采用專(zhuān)門(mén)的方法，對(duì)已發(fā)生的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行完整地、系統(tǒng)地、客觀地評(píng)價(jià)與核算來(lái)反映本中位財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果和現(xiàn)金流量。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是指對(duì)有關(guān)的資金籌集、分配、考核等財(cái)務(wù)活動(dòng)所進(jìn)行的計(jì)劃、組織、控制、指揮、協(xié)調(diào)、考核等工作的總稱(chēng)，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)關(guān)系的重要組成部分。醫(yī)院會(huì)計(jì)具體反映的內(nèi)容是財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果和現(xiàn)金流量，而分析資金時(shí)間價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)、資金使用成本及決策是財(cái)務(wù)管理人員的任務(wù)。

2.醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的具體表現(xiàn)

(1)我國(guó)現(xiàn)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》將會(huì)計(jì)要素分為五類(lèi)，即資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和支出。這種劃分有大局觀念，它改變了過(guò)去將會(huì)計(jì)科目分為資金占用和資金來(lái)源的劃分方法。

(2)加強(qiáng)醫(yī)院收入和支出管理。將醫(yī)院收入劃分為醫(yī)療收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、藥品收入和其他收入；將醫(yī)院支出劃分為藥品支出、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)支出、醫(yī)療支出和其他支出。

(3)實(shí)行醫(yī)療和藥品成本的分開(kāi)核算。一般而言，在以病人為中心的理念下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是比較單一的，它的支出主要來(lái)自醫(yī)療服務(wù)的收入。在醫(yī)療改革的大背景下，靠出售藥品差價(jià)彌補(bǔ)支出幾乎不可能。因此，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療和藥品收支進(jìn)行分開(kāi)管理和分開(kāi)核算。

(4)醫(yī)院的藥品收入實(shí)行按量收人的管理辦法。對(duì)于醫(yī)院藥品的超出部分，財(cái)政部門(mén)和主管部門(mén)依法進(jìn)行核定，按規(guī)定上繳，使醫(yī)院回歸到公益性事業(yè)上來(lái)，堅(jiān)持以病人服務(wù)為中心。

二、現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度存在的問(wèn)題

1.具體行為規(guī)范不適應(yīng)衛(wèi)生改革的要求

(I)不能適應(yīng)醫(yī)院多元化發(fā)展的要求。現(xiàn)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確規(guī)定：“適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)各級(jí)各類(lèi)獨(dú)立核算的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”這種規(guī)定出現(xiàn)了一個(gè)問(wèn)題，那就是適用范圍有限性，非公立的非營(yíng)利醫(yī)院應(yīng)該執(zhí)行何種會(huì)計(jì)制度目前并無(wú)明確的規(guī)定。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的的發(fā)展，以及市場(chǎng)機(jī)制的日益完善和風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的日益形成，越來(lái)越多的民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院相繼成立。之前醫(yī)院一般是由政府投資經(jīng)營(yíng)的，而現(xiàn)在更多的是趨向于企業(yè)經(jīng)營(yíng)自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧。醫(yī)院執(zhí)行現(xiàn)行會(huì)計(jì)規(guī)范所設(shè)置的賬戶(hù)，采用的會(huì)計(jì)程序與方法都不同于其他行業(yè)企業(yè)，這種核算體系顯然已不能適應(yīng)變化的形勢(shì)，難以反映出綜合統(tǒng)一的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息。

(2)不利于會(huì)計(jì)信息的對(duì)外投資的核算。隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，醫(yī)院有一個(gè)問(wèn)題必須考慮，那就是如何將有限的資金投入到最有效的項(xiàng)目中，做好合理利用、合理開(kāi)發(fā)，這是醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的重要內(nèi)容。然而在現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中，并沒(méi)有對(duì)投資核算進(jìn)行細(xì)化分類(lèi)。在執(zhí)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的過(guò)程中，不同所有制醫(yī)院會(huì)計(jì)處理所依照的方法各不相同，并不利于資金的合理優(yōu)化。

2.在構(gòu)成上缺乏完整性和系統(tǒng)性

現(xiàn)代會(huì)計(jì)制度應(yīng)有兩個(gè)的基本特征，一個(gè)是完整性，一個(gè)是系統(tǒng)性。然而，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度基本上是圍繞醫(yī)院常規(guī)會(huì)計(jì)事項(xiàng)由國(guó)家統(tǒng)一制定的，在構(gòu)成上缺乏完整性和系統(tǒng)性。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，電腦的普及程度越來(lái)越高，電算辦公已成為行業(yè)趨勢(shì)。在這種情況下，會(huì)計(jì)電算化得到了極大的發(fā)展。但不可否定的是，由于某些客觀條件的制約，相關(guān)會(huì)計(jì)監(jiān)督制度仍停留在手寫(xiě)條件下，并沒(méi)有相應(yīng)地建立充分利用自動(dòng)化辦公的規(guī)范體系。規(guī)范這種制度，不僅包括國(guó)家統(tǒng)一制定的各個(gè)層次的會(huì)計(jì)規(guī)范，而且還包括根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和管理要求制定的內(nèi)部核算制度和辦法。然而，目前許多醫(yī)院只執(zhí)行統(tǒng)一層次的會(huì)計(jì)規(guī)范，而無(wú)完善的內(nèi)部核算制度與辦法等，這樣并不利于會(huì)計(jì)制度的完整性和系統(tǒng)性，還往往導(dǎo)致醫(yī)院成本不實(shí)、賬目不清、數(shù)據(jù)不真。

3.管理者對(duì)會(huì)計(jì)制度的內(nèi)部控制不足

隨著我國(guó)衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)也在加大。而目前各家醫(yī)院只重視醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、就診人次的增加、基本建設(shè)的投入，對(duì)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)卻沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。醫(yī)院的基本建設(shè)資金大部分依靠銀行貸款，一旦單位無(wú)法償還到期債務(wù)便會(huì)陷入財(cái)務(wù)困境，因此，醫(yī)院必須有一種高效會(huì)計(jì)系統(tǒng)和控制系統(tǒng)的環(huán)境?，F(xiàn)代醫(yī)院的院長(zhǎng).副院長(zhǎng)一般都是技術(shù)性人才、學(xué)科帶頭人，但他們都缺乏系統(tǒng)的管理培訓(xùn)知識(shí)，從而造成其對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不足。按照傳統(tǒng)的觀念，內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門(mén)和審計(jì)部門(mén)的工作，不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值，并且完善內(nèi)部控制制度的一些工作程序比較煩瑣，不利于醫(yī)院靈活機(jī)動(dòng)地抓住發(fā)展機(jī)遇。但如果作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)仍持有這種觀念，勢(shì)必會(huì)影響到會(huì)計(jì)制度效率的提升。管理者的態(tài)度決定了整個(gè)醫(yī)院的態(tài)度和行為，它會(huì)間接影響整個(gè)醫(yī)院職工的工作意識(shí)。

三、深化我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度改革的探討

1.深化我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度改革的必要性

醫(yī)院是一種社會(huì)公益性事業(yè)，堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)質(zhì)量為核心，不以盈利為目的。但醫(yī)院從事公益活動(dòng)的同時(shí)，又是一個(gè)獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)組織。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院也成為了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主體，而隨著醫(yī)院投入的資本不斷增多，如何對(duì)資本進(jìn)行有效管理，管控好市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，必然成為醫(yī)院追求的目標(biāo)。管理會(huì)計(jì)以提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益為目的，運(yùn)用資本控制成本，創(chuàng)造合理利潤(rùn)，它通過(guò)運(yùn)用系列專(zhuān)門(mén)技術(shù)方法，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè)、決策、控制、考核與評(píng)價(jià)，向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提供有關(guān)內(nèi)部管理信息。綜合利用醫(yī)療資源，強(qiáng)化內(nèi)部運(yùn)營(yíng)和質(zhì)量管理，增加醫(yī)院收入，降低醫(yī)療成本，減輕病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)提高醫(yī)院管理效益、為醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)決策提供必要的管理會(huì)計(jì)信息和科學(xué)依據(jù)具有重要意義。總之，深化醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有利于完善醫(yī)院會(huì)計(jì)系統(tǒng)，有利于醫(yī)院改善運(yùn)營(yíng)狀況，促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的全面提高。

2.我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的改進(jìn)思路

(1)建立規(guī)范的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)體系。鑒于目前的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度不能適應(yīng)自身發(fā)展的需要，醫(yī)院管理部分應(yīng)該作出相應(yīng)的對(duì)策，同時(shí)國(guó)家有關(guān)部門(mén)對(duì)行業(yè)的會(huì)計(jì)規(guī)范制度應(yīng)進(jìn)行改革，制定相關(guān)的能適用于各行業(yè)發(fā)展的具體會(huì)計(jì)準(zhǔn)則。目前非營(yíng)利性醫(yī)院也應(yīng)盡快運(yùn)用企業(yè)會(huì)計(jì)的分析方法，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行獨(dú)立核算與監(jiān)督。營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生主管部門(mén)登記注冊(cè)，采用企業(yè)會(huì)計(jì)的核算方法，提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的綜合程度和可比性。

(2)完善各項(xiàng)資本經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的明細(xì)劃分。對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)資本經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)進(jìn)行明細(xì)劃分，其目的就是規(guī)范會(huì)計(jì)處理，做到賬目有所依據(jù)。隨著市場(chǎng)體制的不斷加強(qiáng)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的集團(tuán)化越來(lái)越明顯，各種形式的資本經(jīng)營(yíng)事項(xiàng)經(jīng)常發(fā)生。這就要求有關(guān)部門(mén)改革過(guò)去不合理的會(huì)計(jì)制度，使業(yè)務(wù)狀況的核算規(guī)范化，如可將對(duì)外投資項(xiàng)目細(xì)分為長(zhǎng)期投資、中期投資、短期投資，做到具體的投資有具體的核算要求。

(3)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的監(jiān)督機(jī)制。在醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的過(guò)程中，會(huì)計(jì)主體出于自身局部利益的考慮，比如為增進(jìn)收入賬目制定出的會(huì)計(jì)制度往往會(huì)與正式的規(guī)定不相符，這種有利于自身的會(huì)計(jì)行為是缺乏有效監(jiān)督的。一般而言，會(huì)計(jì)主體采取不同的會(huì)計(jì)處理程序和方法，都會(huì)得出不同的會(huì)計(jì)信息，從而影響主體在利益上的分配。因此資產(chǎn)負(fù)債表中應(yīng)有一個(gè)固定資產(chǎn)的備抵項(xiàng)目，使醫(yī)院的會(huì)計(jì)報(bào)表能夠真實(shí)地反映其資產(chǎn)、凈資產(chǎn)以及收支結(jié)余的情況，確保會(huì)計(jì)制度應(yīng)有的嚴(yán)肅性。可見(jiàn)，強(qiáng)化會(huì)計(jì)制度執(zhí)行的約束以及監(jiān)督機(jī)制有利于會(huì)計(jì)制度的深入改革。

(4)在會(huì)計(jì)核算上要建立醫(yī)療賠償準(zhǔn)備金。醫(yī)院現(xiàn)行的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度如果事先不考慮醫(yī)療事故可能帶來(lái)經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，必將導(dǎo)致財(cái)務(wù)支出和凈收入相背離。由于缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在抵御風(fēng)險(xiǎn)方面做得并不太好，在當(dāng)前醫(yī)療糾紛和事故的處理中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)棘手的問(wèn)題。按醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障的原理，應(yīng)增補(bǔ)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的科目，及時(shí)建立醫(yī)療賠償準(zhǔn)備金。各醫(yī)院可視其實(shí)際情況選擇，但應(yīng)遵守專(zhuān)款專(zhuān)用的原則。

總之，任何一項(xiàng)制度在其最初實(shí)施時(shí)，都有其先進(jìn)性，隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變遷，就會(huì)顯示出不足。醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度也是如此。當(dāng)然對(duì)以上所提出的問(wèn)題和建議，目的是和同仁們一起探討，還有待今后進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。