徐道英，易曉玲，陳開文，陳小勇

（重慶市涪陵中心醫(yī)院藥劑科，重慶 涪陵 408000）

藥物不依從性是指患者不能遵從醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行的用藥及健康指導(dǎo)，表現(xiàn)形式多樣，如不取藥、服藥劑量錯誤、服藥時間錯誤、用錯劑型、漏服或過早停止治療等?；颊卟蛔駨尼t(yī)囑用藥或擅自中止治療的“不依從性”已被認(rèn)為是影響公眾健康和加重社會負(fù)擔(dān)的重要問題之一[1]，有著“隱性流行病”之稱。目前已經(jīng)證明，患者用藥不依從性會增加發(fā)病率、就診率、住院率及死亡率。有資料表明，藥物不依從性發(fā)生率在13% ～93%之間，平均30.48%[2]。筆者在此就患者文化程度對用藥依從性的影響及特點(diǎn)，為提供有針對性的藥學(xué)服務(wù)及干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

原始資料為2005年1月至11月我院就診患者的472份問卷調(diào)查。根據(jù)患者常見用藥不依從性原因擬訂問卷調(diào)查表，指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)真填寫，收集整理并統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)。共計發(fā)放問卷調(diào)查510份，回收491份，回收率96.27%。其中有效問卷472份，無效問卷19份（項目不全、答題前后矛盾者視為無效）。分別對大專以上和中學(xué)以下學(xué)歷患者用藥不依從性原因進(jìn)行分析，結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

472份問卷調(diào)查中，門診患者147例，住院患者325例；男278例，女194例；年齡為6.5～90歲，其中18歲以下27例，18～60歲337例，60～90歲108例；病程最長23年，最短1 d；文化程度為大專以上學(xué)歷175例，中學(xué)及以下學(xué)歷297例[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者用藥不依從性原因較多，具體情況見表1?；颊卟灰缽男杂盟?、改變用藥方案的具體原因見表2?；颊咴谟盟庍^程中不按時、按規(guī)定用藥的具體原因見表3。

表1 患者用藥不依從性常見原因

3 分析與討論

高、低學(xué)歷組平均不依從用藥率分別為29.29%和24.31%，高學(xué)歷組不依從性約高于低學(xué)歷組，但兩組間無顯著性差異。在9項常見患者不依從用藥的原因中，兩組患者有3項差異極顯著，2項差異顯著。在兩組患者在用藥過程中自行改變用藥方案的原因及結(jié)果調(diào)查中，經(jīng)濟(jì)原因是首位，并且兩組患者差異極顯著。

表2 患者用藥過程中自行改變用藥方案的原因

表3 患者不按時、按規(guī)定用藥的原因

用藥方案復(fù)雜、用藥品種過多在兩組都具有較高的不依從性。經(jīng)了解，除患者多科就診外，還與臨床醫(yī)生的大處方或不明確診斷而進(jìn)行的大包圍用藥有關(guān)，有的一次性用藥七八種，用法又不一致，令患者記不住服法或搞不清用法，這必然造成了患者的不依從性。要提高患者的依從性，除加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo)外，還需從根本上杜絕大處方，明確診斷，準(zhǔn)確用藥，簡化用藥方案，減少用藥品種。

劑型不合適，色、味差也是造成患者不依從用藥的重要因素，過多的藥丸、過大的藥片或特殊的氣味讓很多患者難以接受，特別是兒童。因此對具有特殊氣味的藥物應(yīng)加以矯色、矯味，以提高患者有用藥依從性。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些慢性病患者不能堅持用藥除服藥次數(shù)過多外，還與藥物劑型有很大相關(guān)性。這就要求藥品生產(chǎn)廠家改進(jìn)藥物劑型，如對于一些難服的中藥制劑研制出符合“三小”、“三效”、“五方便”的新制劑[3]（如栓劑、滴丸、貼膜劑、氣霧劑、長效制劑、靶向制劑），以適應(yīng)患者的需求。

藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致高學(xué)歷患者用藥不依從的第3大因素，也就是說高學(xué)歷患者更懼怕藥物不良反應(yīng)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有的患者即使因治療需要也會因不愿承擔(dān)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險或痛苦而拒絕用藥。這類患者不依從的原因有：第一，對藥物缺乏正確的認(rèn)識，談“副作用色變”，只要一聽說藥物有不良反應(yīng)一律拒絕使用。筆者在工作中曾遇到過一位“甲亢”患者因使用I131過量致“甲低”，后來看到有“副作用”字樣的藥物就拒絕使用，經(jīng)耐心的講解及心理疏導(dǎo)后才消除恐懼感。第二，有的患者因長期使用某類藥物難以忍受其不良反應(yīng)而停藥，如長期服用氯丙嗪而致的錐體外系癥狀。第三，患者擔(dān)心長期服用某種藥物會有不良反應(yīng)而自行中斷用藥。如害怕長期服用阿司匹林導(dǎo)致胃出血、服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生依賴性等。要提高這類患者的用藥依從性，必須加強(qiáng)患者的健康教育，使其走出誤區(qū)，正確認(rèn)識藥物治療作用和不良反應(yīng)之間的辨證關(guān)系，權(quán)衡利弊，綜合考慮，以實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。

經(jīng)常使用的藥品更換廠家后也使患者不能接受，這在低學(xué)歷患者不依從用藥中占第1位。這類患者往往對自己經(jīng)常使用的某廠藥品“情有獨(dú)鐘”，不愿意輕易更換。實(shí)際上許多不同廠家生產(chǎn)的同類藥品療效并無多大差別，如寧夏博爾藥業(yè)股份有限公司研制的甲硝唑與啟元藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的甲硝唑片具有生物等效性[4]。不同廠家格列齊特片劑溶出度考察：6個廠家中有5個廠家溶出度均符合規(guī)定[5]。許多國產(chǎn)品與進(jìn)口品效價比也無多大差異。因廠牌而導(dǎo)致的不依從還可能與患者的心理暗示作用有關(guān)。加強(qiáng)與患者的溝通，并展示一些品牌的相關(guān)資料，有利于患者接受新的廠牌，提高依從性。

醫(yī)療水平與服務(wù)態(tài)度對低學(xué)歷患者依從性影響更明顯，兩者具有顯著性差異。低學(xué)歷患者更相信有資歷、醫(yī)療水平高、服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)生，他們對這類醫(yī)務(wù)人員的用藥方案和健康指導(dǎo)有很好依從性。

藥品價格和經(jīng)濟(jì)原因也會影響患者用藥依從性。一些低收入患者因經(jīng)濟(jì)原因而改變用藥方案或放棄治療，這顯然與低學(xué)歷患者大多處于低收入或失業(yè)、待業(yè)狀態(tài)等狀況有關(guān)，兩組間差異性極顯著。而藥價過低使一些患者認(rèn)為療效低，這在高學(xué)歷患者中較突出，一部分經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者盲目追求“高、新、貴”藥品，也造成了不依從性增加。

患者在用藥過程中隨意加減劑量的現(xiàn)象較常見，這在高學(xué)歷組患者中更為突出。一方面表現(xiàn)為疾病嚴(yán)重或效果不明顯時隨意加量，這可能是他們急于求成，要求服藥后立竿見影，藥到病除；另一方面，有的患者盲目相信自己的抵抗力，在疾病癥狀緩解時隨意減量或停藥。其實(shí)，藥物發(fā)揮作用需要一定時間，而許多藥物對疾病的治療具有時間療程，隨意加減劑量的結(jié)果往往給患者造成極大的傷害。有的因服用藥物過量而發(fā)生嚴(yán)重的毒副作用甚至中毒，而有的因擅自減量或停止用藥達(dá)不到治療作用，延誤病情，甚至產(chǎn)生抗藥性。在慢性病不能堅持用藥的患者中，究其原因：一是因藥物劑型、劑量不合適宜，患者難以長期堅持；二是不能忍受藥物不良反應(yīng)而停藥；三是因不能承受經(jīng)濟(jì)壓力而停藥；四是患者自覺癥狀緩解或無明顯癥狀而停藥，這往往給患者帶來極大的隱患。

高學(xué)歷患者因工作忙不按時、按規(guī)定服藥比低學(xué)歷患者更顯著，因他們在單位承擔(dān)著較多工作任務(wù)，工作忙忘記服藥或無瑕顧及。許多“高知”或白領(lǐng)長期處于亞健康狀態(tài)，有的甚至因工作忙“小病拖，大病忍”而最終造成悲劇。對于這類患者，除提高他們的健康意識外，還需要家人、領(lǐng)導(dǎo)及整個社會的關(guān)心和關(guān)愛。

4 結(jié)語

針對患者用藥不依從性的特點(diǎn)，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)拓寬醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識，提高業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者的信任度，提高患者的依從性；充分利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，從直接成本、間接成本、隱性成本出發(fā)進(jìn)行成本效益、敏感度分析，在保證療效的前提下為患者選擇價格低、效果好的藥物治療方案，將有效的資金用在刀刃上，為患者堅持治療創(chuàng)造條件；拓寬藥學(xué)服務(wù)途徑，積極開展藥物咨詢，讓患者及家屬能夠了解所用藥物的作用特點(diǎn)、用藥方法與可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，以及服藥過程中生活中的注意事項，以提高患者的依從性。

[1]陳永樂.藥物治療的依從性[J].國外醫(yī)藥·抗菌素分冊，1997，18(2)：159-161.

[2]徐道英.472例患者用藥不依從性分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(7)：970.

[3]王曉鈺，肖樹雄，江榮高.中藥現(xiàn)代劑型研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2006，15（5）：64.

[4]鄒品文，黃 紅，尹小燕.甲硝唑片人體生物等效性研究[J].中國藥業(yè)，2006，15（8）：10.

[5]吳 涓，王洪泉，黃蓓琳，等.不同廠家格列齊特片劑溶出度考察[J].中國藥房，2005，16(4):300.