醫(yī)療保險“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系研究課題組

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險研究中心 武漢 430030）

湖南省醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務(wù)與管理

醫(yī)療保險“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系研究課題組

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險研究中心 武漢 430030）

本文分別從異地就醫(yī)形式、結(jié)算方式以及信息系統(tǒng)建設(shè)三方面簡要介紹了湖南省異地就醫(yī)服務(wù)與管理現(xiàn)狀，闡述了該省異地就醫(yī)存在的問題及應(yīng)對措施；并結(jié)合我國異地就醫(yī)現(xiàn)狀，分別從體制層面、管理層面、服務(wù)層面和技術(shù)層面提出政策建議，以期對“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系的建立提供參考依據(jù)。

異地就醫(yī)；服務(wù)；管理；一卡通；技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系

近年來醫(yī)療保險參保人員中異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，由于我國現(xiàn)行衛(wèi)生體制的不完善和配套政策的缺失，異地就醫(yī)所產(chǎn)生的問題日益嚴(yán)重。為此，各地根據(jù)自身情況開展了形式多樣的探索，取得了一定的成效?，F(xiàn)就湖南情況予以介紹。

一、湖南省異地就醫(yī)概況

（一）異地就醫(yī)的形式及結(jié)算方式

湖南省異地就醫(yī)人員主要有以下三種：異地安置，即長期駐外工作人員和異地安置的退休人員；異地急診，即短期駐外人員突發(fā)疾病需要異地就醫(yī)；異地轉(zhuǎn)診，即由于病情需要以及受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件而轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)院治療的人員。

湖南省對異地安置人員主要有兩種結(jié)算方式：一是在未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)，患者在就醫(yī)地先行墊付醫(yī)療費用，并填寫異地就診表格，隨后所有的相關(guān)材料，包括發(fā)票、醫(yī)療費用明細(xì)清單、病歷、異地就診表格等一并交給該單位的醫(yī)保專管員，由專管員定期到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。二是在長沙及參保人員長期居住人數(shù)較多的城市，選取一兩家省本級定點醫(yī)院，簽訂協(xié)議，實施點對點的即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并委托當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參?；颊咦≡赫鎸嵭?、治療合理性、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性進行監(jiān)管?；颊咧恍柚Ц蹲愿恫糠仲M用，其余費用由湖南醫(yī)保局和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

對異地急診人員，需先向其所在單位報告相關(guān)情況，由單位向醫(yī)保局申報備案，而后出具相關(guān)資料（包括單位證明、門急診病歷、醫(yī)療費用明細(xì)清單、發(fā)票等），由醫(yī)保局審查通過即可獲得報銷。

對異地轉(zhuǎn)診人員，需先到代表當(dāng)?shù)刈罡哚t(yī)療水平的醫(yī)院就診，獲得相關(guān)專家的轉(zhuǎn)診認(rèn)可，開具轉(zhuǎn)診介紹信，才能前往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)。患者報賬時必須出具介紹信回執(zhí)、發(fā)票、醫(yī)療費用明細(xì)清單、診斷證明書、病歷等才能獲得報銷。

總之，目前湖南省主要有三種結(jié)算方式：患者先行墊付，手工報賬為主；異地簽訂協(xié)議，點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，委托監(jiān)管為輔；由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)墊付醫(yī)療費用，即醫(yī)院與就診地最高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

（二）信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀

1.“大醫(yī)保系統(tǒng)”管理模式

2000年湖南省正式啟動了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理系統(tǒng)，在全省范圍內(nèi)推出了統(tǒng)一的軟件系統(tǒng)，形成了“社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)”——“大醫(yī)保系統(tǒng)”的建設(shè)思路。該系統(tǒng)囊括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷、生育保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，預(yù)留了新農(nóng)合接口，開發(fā)了異地轉(zhuǎn)診結(jié)算系統(tǒng)（醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、省市兩級管理平臺）等等，即所有的醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)均集中于“大醫(yī)保系統(tǒng)”中。

所謂“大醫(yī)保系統(tǒng)”，涉及了五個內(nèi)涵，即“一縱、三橫、二庫、四臺、五級終端”。一縱：即部級→省級→市級→縣區(qū)級，從上到下每級的數(shù)據(jù)都是暢通的；三橫：即湖南省內(nèi)部省級、市級、縣區(qū)三級管理平臺；二庫，即統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，所有的數(shù)據(jù)布局堅持省市兩級數(shù)據(jù)庫原則，所有的區(qū)縣不再單獨設(shè)置數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)（包括業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和政策數(shù)據(jù)）集中保存于市本級，由市本級統(tǒng)一建設(shè)數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理，并與省本級數(shù)據(jù)中心聯(lián)通；四臺：即省級管理平臺、市級管理平臺、區(qū)縣經(jīng)辦平臺和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務(wù)辦理平臺；五級終端：即除內(nèi)部管理平臺外，還提供向外延伸的服務(wù)平臺，例如，參保單位服務(wù)終端、網(wǎng)上辦事系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)、協(xié)議藥店購藥系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、銀行聯(lián)網(wǎng)對賬結(jié)算系統(tǒng)等。

為了順利推廣“大醫(yī)保系統(tǒng)”在全省范圍內(nèi)的使用，湖南省制定了相應(yīng)的配套政策，即在“大醫(yī)保系統(tǒng)”管理模式中堅持以下五點原則：一是參保地信息；二是參保地結(jié)算政策；三是就醫(yī)地實時結(jié)算；四是就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)之間進行結(jié)算；五是省、市兩級醫(yī)療保險結(jié)算中心進行清算，市本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自行和下屬區(qū)縣進行清算。

2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)

“大醫(yī)保系統(tǒng)”中包含了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，其最終目標(biāo)是實現(xiàn)“四統(tǒng)一”：統(tǒng)一建設(shè)信息系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一操作軟件、統(tǒng)一結(jié)算平臺。目前，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)只在岳陽試運行。為配合該聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，湖南省制定了省內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程，即申請、就醫(yī)、監(jiān)管、清算。現(xiàn)以岳陽人到長沙看病為例演示這一流程。

申請：患者向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（岳陽）提出異地（長沙）就醫(yī)申請→參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過→在省級結(jié)算管理中心備案。

就醫(yī)：省級結(jié)算管理中心和定點醫(yī)院實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，患者信息傳輸?shù)结t(yī)院→患者在就診地（長沙）定點協(xié)議醫(yī)院前臺就醫(yī)并按參保地（岳陽）政策進行費用結(jié)算→患者支付自付部分費用。

表面上看，患者在醫(yī)院前臺進行的費用結(jié)算是一個簡單的操作過程，但實際上這一簡單過程是以后臺復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)信息傳輸為支撐，其具體過程為：醫(yī)院將患者的費用信息傳輸?shù)绞〖壗Y(jié)算中心，經(jīng)其傳輸回參保地（岳陽）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按當(dāng)?shù)卣哌M行費用結(jié)算完畢后，傳輸回省級結(jié)算中心，再將結(jié)果傳輸給醫(yī)院。

監(jiān)管：就診地（長沙）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用初審（主要針對診療的合理性）→參保地（岳陽）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用確認(rèn)（復(fù)審）→就診地（長沙）的最高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（湖南省醫(yī)保局）對醫(yī)院進行費用結(jié)算。

清算：參保地、就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別和各自的市級結(jié)算中心進行差額結(jié)算→市級結(jié)算中心和省級結(jié)算中心定期進行差額結(jié)算。

由上可見，湖南省在異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算方面提出了一個頗具特色的構(gòu)想，即由就醫(yī)地最高醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)墊付醫(yī)療費用。這種結(jié)算模式的具體理念為：建立一個省本級結(jié)算中心和14個市本級結(jié)算中心；異地就診的醫(yī)療費用均由就診地的最高醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)先行墊付；市級下屬區(qū)縣的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期與各自的市級結(jié)算中心進行清算，省級結(jié)算中心定期與市級結(jié)算中心進行清算。在這種構(gòu)想模式下，異地就醫(yī)的資金流大致如圖，可以看出，醫(yī)院只和當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生資金往來，參?；颊咴卺t(yī)院前臺結(jié)算之后不再參與費用的報銷結(jié)算，大大減輕了醫(yī)院和參保人的負(fù)擔(dān)，也從根本上解決了異地就醫(yī)人員墊付費用高、報銷周期長、個人負(fù)擔(dān)較重的問題。

3.異地購藥結(jié)算系統(tǒng)

以岳陽市為例，其醫(yī)保個人賬戶統(tǒng)一實行IC卡管理模式，所轄各區(qū)縣的參保人員可在全市范圍內(nèi)任意一家醫(yī)保定點藥店使用醫(yī)保IC卡進行無障礙購藥消費。藥店定期到轄區(qū)所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，各區(qū)縣間異地購藥數(shù)據(jù)由市結(jié)算中心定期統(tǒng)一結(jié)算并完成費用的清算。

二、湖南省異地就醫(yī)存在問題及應(yīng)對措施

（一）報銷標(biāo)準(zhǔn)缺乏政策依據(jù)。目前，國家并未就異地就醫(yī)的報銷標(biāo)準(zhǔn)予以規(guī)定，全國各地均結(jié)合自身經(jīng)濟發(fā)展特點，制定了相應(yīng)的報銷政策。在《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理試行辦法》中，湖南省明確規(guī)定異地就醫(yī)采取參保地政策予以結(jié)算。

（二）基金的墊付政策缺失。在異地就醫(yī)結(jié)算方式上，湖南省提出了由就醫(yī)地最高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)墊付醫(yī)療費用的構(gòu)想。這個構(gòu)想摒棄了參保患者先行墊付、手工報銷的報賬模式，為參保患者提供了極大的便利。但由于我國目前尚未出臺基金墊付的相關(guān)政策，因此其合理性、依據(jù)以及墊付基金的來源等政策性問題成了制約這一結(jié)算模式的瓶頸。對此，湖南省提出了“省、市二級調(diào)劑金”的設(shè)想，即通常意義上的風(fēng)險儲備金，并規(guī)定省級調(diào)劑金為統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余的2%，市級調(diào)劑金的比例由各市自行確定。同時，“調(diào)劑金”的比例并非一成不變，各地可根據(jù)自身情況調(diào)整基金比例以適應(yīng)業(yè)務(wù)需要。

（三）統(tǒng)籌層次過低。湖南省提出的全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，其實施關(guān)鍵在于醫(yī)療費用的墊付制度，而墊付資金的來源是統(tǒng)籌基金結(jié)余，因此基金統(tǒng)籌層次的高低關(guān)系著著全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的能否實現(xiàn)?，F(xiàn)階段，湖南省各個地區(qū)普遍存在統(tǒng)籌層次過低的現(xiàn)象。湖南省采取逐步推進的方法，先解決市一級資金統(tǒng)籌問題，再解決全省資金統(tǒng)籌問題，最終實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（四）“三大目錄”缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國出臺了藥品目錄，統(tǒng)一了藥品名稱，但并未制定相應(yīng)編碼，這導(dǎo)致不同地區(qū)在錄入藥品過程中采用不同的代碼，造成相互之間信息不能對接、共享。針對這一問題，湖南省自行編制并在全省范圍內(nèi)推廣統(tǒng)一的藥品目錄代碼，同時開發(fā)了藥品目錄匹配系統(tǒng)。

（五）信息系統(tǒng)混亂。湖南省的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理系統(tǒng)尚未統(tǒng)一，相互之間難以實現(xiàn)信息傳輸、共享和費用結(jié)算。目前，湖南省正借助“大醫(yī)保系統(tǒng)”逐步整合、規(guī)范信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化。

三、政策建議

（一）體制層面

我國應(yīng)逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，以實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理分配并建立健全醫(yī)保關(guān)系屬地化管理的配套措施，緩解異地就醫(yī)問題。明確規(guī)定異地就醫(yī)適用的報銷政策，使異地就醫(yī)報銷問題有章可循。盡快統(tǒng)一“三大目錄”，其中，編碼的制定和統(tǒng)一尤為迫切和重要，只有規(guī)范了“三大目錄”，才能統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，才能實現(xiàn)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，最終實現(xiàn)信息無障礙傳輸、對接和共享。此外，鑒于目前醫(yī)療服務(wù)行為的合理性難以鑒定和監(jiān)管，建議國家盡快建立健全臨床診療路徑，以規(guī)范醫(yī)療行為，減低醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險。

（二）管理層面

首先，借鑒歐盟跨國就醫(yī)的管理經(jīng)驗，建立一個以中央為首的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)和專家組，負(fù)責(zé)制定異地就醫(yī)整體框架、相關(guān)政策基準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，并負(fù)責(zé)中央和各省及國家各部門之間的協(xié)調(diào)工作，以實現(xiàn)制度間的順暢銜接和轉(zhuǎn)換。其次，我國現(xiàn)行的管理體制決定了上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與下級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間是“業(yè)務(wù)指導(dǎo)”關(guān)系，而非“垂直、強制管理”關(guān)系，導(dǎo)致上級機構(gòu)對下級機構(gòu)缺乏必要的約束力，在很大程度上阻礙了標(biāo)準(zhǔn)化的推廣和實行。因此，國家是否可以考慮改革管理體制，把下級醫(yī)保機構(gòu)直接納入上級醫(yī)保機構(gòu)的管轄范圍，形成從上到下的隸屬關(guān)系，以保證政策、標(biāo)準(zhǔn)能順利得到執(zhí)行和推廣。第三，明確相關(guān)部門對異地就醫(yī)的監(jiān)管職責(zé)，建立委托機制和互信機制，減少各種違規(guī)行為，避免監(jiān)管漏洞。第四，統(tǒng)一異地就醫(yī)過程中涉及的相關(guān)業(yè)務(wù)表格，類似歐盟使用的“E表格”，以保證異地就醫(yī)信息的規(guī)范和順利傳遞。

（三）服務(wù)層面

正確引導(dǎo)異地就醫(yī)，公平、合理分配就醫(yī)機會，注重醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性；改變參?；颊呦刃袎|付、手工報賬的報銷方式；統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)中的結(jié)算手續(xù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)效率；統(tǒng)一藥品、診療項目、醫(yī)療設(shè)施“三大目錄”，提高異地就醫(yī)管理服務(wù)的滿意度。

（四）技術(shù)層面

主要有兩方面問題：一是盡快統(tǒng)一信息系統(tǒng)，包括統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、操作軟件、結(jié)算平臺等，以實現(xiàn)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化。二是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及復(fù)雜的信息數(shù)據(jù)流實時交換過程，需要有強大的網(wǎng)絡(luò)做支撐，對網(wǎng)絡(luò)的安全性、快速性均有很高的要求。因此，國家是否可以設(shè)置社會保障專網(wǎng)，并進行統(tǒng)一的規(guī)劃、控制和管理，以保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的順利運行。

總而言之，實現(xiàn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)“一卡通”，其關(guān)鍵問題不在于技術(shù)上能否實現(xiàn)，而在于是否有相應(yīng)的配套政策作支持。只要異地就醫(yī)的政策性問題得到落實和統(tǒng)一，那么在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)“一卡通”就指日可待。

Services and Management of Medical Insurance for Off-site Medical Treatment in Hunan Province

Project Team for “Research On the Technology Standards System of “One-card” in Medical Insurance”
(China Health Insurance Research Association, Health Insurance Research Center of Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology)

The article brief l y introduces the status of services and management of medical insurance for off-site medical treatment in Hunan province from forms, methods and tools of payment and the construction of information system respectively; discusses the existing problems and the countermeasures. Moreover, combining the status of off-site medical treatment in our country, the article makes suggestions in aspects of system, management, service and technology so as to provide references to the establishment of technology standards system of “one-card” in medical insurance.

off-site medical treatment, services, management, one-card, technology standards system

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）01-19-4

2009-12-11