孫石柱，沈 雷，李永濤，李公啟，李靜平

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院解剖教研室，黑龍江齊齊哈爾 161006）

離體肝臟的出入靜脈關(guān)系及臨床應(yīng)用解剖研究

孫石柱，沈 雷，李永濤，李公啟，李靜平

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院解剖教研室，黑龍江齊齊哈爾 161006）

目的：探討肝靜脈屬支與肝門靜脈分支之間的關(guān)系及匯入下腔靜脈肝后段的情況，為臨床建立肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)或經(jīng)下腔靜脈肝后段肝內(nèi)穿刺、肝靜脈造影提供解剖學(xué)依據(jù)。方法：選取離體的肝臟標(biāo)本40例，通過開放性實(shí)驗進(jìn)行解剖，分別測量肝靜脈屬支（左、中、右靜脈）與門靜脈左、右支的長度、直徑及其之間的距離，并觀察匯入下腔靜脈肝后段的情況。結(jié)果：肝左靜脈長度及直徑分別為（38.22±15.41）mm和（6.34±1.45）mm；肝中靜脈長度及直徑分別為（40.61±14.80） mm 和（5.83±1.37） mm；肝右靜脈長度及直徑分別為（50.12±10.46） mm 和（7.65±1.52） mm；門靜脈主干長度及直徑分別為（74.51±6.07）mm和（8.16±3.22）mm，左支長度及直徑分別為（9.30±2.11）mm和（6.08±1.86） mm；右支長度及直徑分別為（12.24±2.67） mm 和（7.53±2.04） mm；門靜脈右干末段距離肝右靜脈（17.30±8.53） mm，門靜脈左干末段距離肝左、中靜脈（20.61±9.10） mm 及（18.94±8.72） mm；其中，肝左、中靜脈合干匯入下腔靜脈18例，肝左、中、右靜脈單干匯入13例，肝中、右靜脈合干匯入9例。結(jié)論：肝靜脈右支的長度與直徑均比左、中支長度與直徑粗大，與肝門靜脈右支間距離更近，肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)應(yīng)首選肝右靜脈與門靜脈右干末段或分支間進(jìn)行穿刺；經(jīng)下腔靜脈肝內(nèi)穿刺、肝靜脈造影時需先觀察肝靜脈屬支匯入下腔靜脈的組合類型再行操作。

肝靜脈；門靜脈；肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)；經(jīng)下腔靜脈肝內(nèi)穿刺；肝靜脈造影

臨床上施行各種肝臟外科手術(shù)或介入手術(shù)前的肝內(nèi)穿刺或肝靜脈造影必須掌握肝靜脈（HV）屬支、門靜脈（PV）左、右支及下腔靜脈肝后段的解剖與變異。曾有肝門靜脈和肝靜脈解剖學(xué)研究的相關(guān)報道[1-3]，但結(jié)果差異較大。為進(jìn)一步檢測其精確性，筆者利用開放實(shí)驗室進(jìn)行離體肝臟解剖，分析及總結(jié)出入靜脈三者的關(guān)系，為臨床外科實(shí)踐操作提供理論數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

2008年8 月～2009年11月，實(shí)驗用甲醛固定的人體標(biāo)

本共128具，選取其中完整、質(zhì)地較好的離體肝臟40例，保存時間在1年內(nèi)。

1.2 方法

通過實(shí)驗室開放，對離體肝臟解剖（要求充分暴露第一肝門、第二肝門及肝靜脈），然后進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察和應(yīng)用游標(biāo)卡尺（測量范圍0～100mm，精確度0.02mm）測量肝門靜脈、肝左、中、右靜脈長度、直徑及匯入下腔靜脈的情況，最后進(jìn)行統(tǒng)計分析和總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

肝靜脈屬支及肝門靜脈左、右支的長度與直徑的測量值見表1。

表1 肝靜脈屬支及肝門靜脈左、右支的長度與直徑的測量值（，mm）

表1 肝靜脈屬支及肝門靜脈左、右支的長度與直徑的測量值（，mm）

與LHV 及MHV比較，▲P＜0.05

血管 長度 直徑肝左靜脈（LHV）肝中靜脈（MHV）肝右靜脈（RHV）門靜脈主干（PV main trunk）門靜脈左支（PV left branch）門靜脈右支（PV right branch）38.22±15.41 40.61±14.80 50.12±10.46▲74.51±6.07 9.30±2.11 12.24±2.67 6.34±1.45 5.83±1.37 7.65±1.52 8.16±3.22 6.08±1.86 7.53±2.04

由表1可知，LHV與MHV之間的長度與直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），RHV的長度與直徑較前兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；測量PV左支和右支的長度與直徑顯示，右支較左支要長一些、粗一些，而且PV右支末段與RHV之間最近的距離為 （17.30±8.53）mm，PV左支末段與 LHV、MHV 的最近距離為（20.61±9.10） mm和（18.94±8.72）mm。PV主干長度為（74.51±6.07）mm，這與局部解剖學(xué)教材的描述基本一致[4]。

從形態(tài)學(xué)角度觀察，本組40例中，有18例LHV與MHV共同開口于下腔靜脈，占45.0%；LHV、MHV和RHV分別匯入下腔靜脈13例，占32.5%；RHV和MHV共同開口于下腔靜脈9例，占22.5%。PV右支與RHV之間較PV左支與LHV或MHV之間更近。圖1、2分別為肝臟膈面和臟面觀。圖3、4分別為肝靜脈屬支的長度與直徑測量。

3 討論

目前肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)或經(jīng)下腔靜脈肝后段行肝內(nèi)穿刺、造影術(shù)作為門脈高壓征或肝癌的治療手段已經(jīng)被廣泛接受，但前提條件是熟悉和掌握肝臟的內(nèi)部形態(tài)和血管的基本走行、長度、直徑等。肝臟作為人體的一個重要臟器，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，要想手術(shù)成功，必須對肝靜脈屬支、肝門靜脈左、右支及下腔靜脈肝后段匯入點(diǎn)進(jìn)行研究。本文通過實(shí)驗室開放對離體肝臟進(jìn)行解剖，充分暴露肝靜脈屬支、肝門靜脈左、右支及第二肝門進(jìn)行測量和觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然每個肝臟的肝靜脈細(xì)小屬支差別較大，但肝左、中、右靜脈的走向比較規(guī)律，均與肝門靜脈左、右支末段之間靠近，尤其以右側(cè)更近，兩者之間的距離為（17.30±8.53）mm，文獻(xiàn)報道目前門-腔靜脈分流術(shù)的可施行長度在10～12 mm范圍內(nèi)[5-6]，說明對兩者距離小于12 mm的門脈高壓患者可以采取此方法，超過12mm能否延長分流通道長度還需進(jìn)一步研究。此外，肝右靜脈直徑與肝門靜脈右支末段之間也較中、左靜脈與門靜脈左支末段之間的差距小，前者建立支架吻合相對于后者更容易，為了保證患者的生命安全，優(yōu)先選擇右側(cè)支進(jìn)行分流。

經(jīng)下腔靜脈肝后段行肝內(nèi)穿刺、肝靜脈造影作為介入放射學(xué)方法，是近十幾年發(fā)展起來的邊緣學(xué)科，即應(yīng)用放射學(xué)影像技術(shù)達(dá)到診斷和治療的雙重目的，在門脈高壓征的治療中具有損傷輕微、安全可靠、療效顯著等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)[7-10]，其操作主要是通過第二肝門進(jìn)行，根據(jù)本文研究結(jié)果，肝左、中、右靜脈匯入下腔靜脈的類型差異較大，其中左、中靜脈合干類型占45.0%，可能與肝臟右葉厚、左葉薄，內(nèi)部肝靜脈屬支外徑相對粗，粗分支一般呈單干匯入，細(xì)分支之間互相吻合變?yōu)楦执蟮姆种г賲R入下腔靜脈有關(guān)。因此，在穿刺進(jìn)肝時注意肝靜脈匯入口的類型及角度，應(yīng)多注意左、中靜脈合干類型及角度，以免發(fā)生意外。

對肝臟第一、二肝門出入靜脈單純測量其長度與直徑是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，在外科手術(shù)中還要注意進(jìn)針的角度、肝臟左、右葉的變異及肝病的位置等綜合情況，所以選擇分流術(shù)或經(jīng)下腔靜脈肝后段行肝內(nèi)穿刺及肝靜脈造影需要掌握肝臟的基本結(jié)構(gòu)和豐富的臨床經(jīng)驗雙重因素才能操作。本研究并未提到肝臟的第三肝門，主要由于開放性實(shí)驗室通過學(xué)生解剖標(biāo)本的能力有限導(dǎo)致該處無法進(jìn)一步研究[11-14]，有待今后解決。

綜上所述，了解和掌握生理狀態(tài)下肝臟的肝靜脈屬支與門靜脈左、右支之間的基本走行、間距及匯入下腔靜脈的類型，對設(shè)計合理的手術(shù)方式及安全實(shí)施手術(shù)具有重要意義。

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Study of the relationship between retrohepatic in and out veins of isolated liver and clinical anatom y

SUN Shizhu,SHEN Lei,LIYongtao,LIGongqi,LIJingping
(Department of Anotomy,Qiqihar Medical College,Qiqihar 161006,China)

Objective:To explore the relationship between the branches of hepatic veins and hepatic portal vein branches and import retrohepatic inferior vena cava situation,and provide anatomical basis for the clinical establishment of intrahepatic portal-caval shunt or retrohepatic inferior vena cava puncture and hepatic venography.MethodsA total of 40 specimenswere selected from the isolated liver,hepatic venous branches of themain(left,middle and right veins)and portal vein of left and right branch length,diameter and the distance were measured through an open laboratory dissection,then the import retrohepatic inferior vena cava situation was observed.ResultsLengths and diameters of the left,middle and right hepatic veins(LHV,MHV and RHV)were(38.22±15.41)mm and(6.34±1.45)mm;(40.61±14.80)mm and(5.83±1.37)mm;(50.12±10.46)mm and(7.65±1.52)mm respectively;length and diameter of portal vein were(74.51±6.07)mm and(8.16±3.22)mm,the length and diameter of left branch were(9.30±2.11)mm and(6.08±1.86)mm;the length and diameter of rightbranch were(12.24±2.67)mm and(7.53±2.04)mm;the last paragraph distance of the right portal vein stem from the right hepatic vein was(17.30±8.53)mm;the last paragraph distance of the left and middle portal vein from the left hepatic vein was(20.61±9.10)mm and(18.94±8.72)mm respectively;the left,middle hepatic vein combined dry import inferior vena cava 18 cases,liver left,middle and right vein alone imported 13 cases,and themiddle and right to import 9 cases of venous collaborator.ConclusionLength and diameter of the right branch of hepatic vein are longer than the left and middle hepatic vein,and also closer with the right branch of hepatic portal vein,and intrahepatic portal-caval shunt should be preferred between right hepatic vein and portal vein or a branch of the last paragraph;intrahepatic puncture through the inferior vena cava and hepatic vein angiographymust first import the hepatic vein branches of the combination of the inferior vena cava type of re-operation.

Hepatic vein;Portal vein;Intrahepatic portal-caval shunt;Intrahepatic puncture through the inferior vena cava;Hepatic vein angiography

R322.1+2

A

1673-7210（2010）05（a）-012-03

孫石柱，講師。

2010-01-14）