程東峰 沈柏用 袁菲 韓寶三 朱延波 鄧俠興 陳皓 金佳斌 金曉龍 彭承宏

·論著·

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤的組織病理特征分析

程東峰 沈柏用 袁菲 韓寶三 朱延波 鄧俠興 陳皓 金佳斌 金曉龍 彭承宏

目的分析總結(jié)胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(SPT)的組織病理特點(diǎn)。方法回顧性分析51例SPT患者的臨床資料，通過免疫組化法檢測其中39例SPT組織蠟塊中神經(jīng)特異性烯醇化酶(HSE)、突觸素(SYN)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子1(CD56)、神經(jīng)內(nèi)肽酶(CD10)、巢蛋白(Nestin)、波形蛋白(Vim)、S100收集組織蛋白(S100)、α1抗糜蛋白酶(α1-ACT)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、上皮膜抗原(EMA)、抗廣譜細(xì)胞角蛋白單抗(AE1/AE3)、角蛋白多肽(CK19)的表達(dá)。結(jié)果SPT組織病理特征為假乳頭結(jié)構(gòu)形成和區(qū)域性壞死，無腺泡結(jié)構(gòu)。39例SPT中，NSE表達(dá)率達(dá)97.4%，CD56和CD10的表達(dá)率均為84.6%，Nestin和Vim表達(dá)率分別為64.0%和87.0%，S100的表達(dá)率為79.5%，α1-ACT 和α1-AT的表達(dá)率分別為82.1%和79.5%，而SYN的表達(dá)率僅12.8%，EMA、AE1/AE3和CK19等表達(dá)很少，呈弱陽性反應(yīng)。結(jié)論SPT典型病理特征是由于腫瘤組織不同區(qū)域相對缺血、缺氧所造成的退行性變的結(jié)果，SPT表達(dá)多種組織來源的抗原，反映其可能來源于胰腺干細(xì)胞及與其發(fā)育密切相關(guān)的胚胎神經(jīng)嵴的神經(jīng)前體細(xì)胞，且在發(fā)育過程中發(fā)生分化不成熟的結(jié)果。

胰腺腫瘤； 干細(xì)胞； 胰腺實(shí)體假乳頭腫瘤

材料和方法

一、一般資料

收集我院1996年1月至2009年2月經(jīng)術(shù)后病理確診為SPT的51例患者，其中男4例，女47例。發(fā)病年齡11～65歲，平均(33±13)歲，30歲以下25例(49.0%)，50歲以上7例(13.7%)。病程3 d至5年不等，平均為7.2個月。

臨床癥狀為腹部脹痛或隱痛不適27例(52.9%)，腰背脹痛3例(5.9%)，無腹痛癥狀21例(41.2%)；體檢時B超首次發(fā)現(xiàn)胰腺或腹腔腫塊13例(25.5%)，以腹部包塊就診者5例(9.8%)；病程中有明顯消瘦者4例(7.8%，其中2例為首發(fā)癥狀)，皮膚鞏膜黃染1例(2.0%)。

二、病理及超微結(jié)構(gòu)檢查

標(biāo)本均常規(guī)用10%福爾馬林液固定，石蠟包埋，切片， HE染色，光鏡觀察。8例腫瘤組織送電鏡室，常規(guī)處理后用H600-Ⅳ型透射電鏡觀察。

三、免疫組化染色

39例SPT的組織蠟塊進(jìn)行EnVision 二步免疫組化染色，檢測的蛋白有神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、突觸素(SYN)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子1(CD56)、神經(jīng)內(nèi)肽酶(CD10)、巢蛋白(Nestin)、波形蛋白(Vim)、S100收集組織蛋白(S100)、α1抗糜蛋白酶(α1-ACT)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、上皮膜抗原(EMA)、抗廣譜細(xì)胞角蛋白單抗(AE1/AE3)和角蛋白多肽(CK19)。抗原修復(fù)采用 0.1%胰蛋白酶37℃孵育30 min,所用抗體為Dako、NOVO及上海生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，二抗用生物素化豬抗兔多抗或生物素化兔抗鼠單抗。設(shè)陽性和陰性對照組。免疫組化染色判定結(jié)果參照Kelley教授實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)Speiser的標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行半定量判斷，-～+為低表達(dá)，++～+++為高表達(dá)。

結(jié) 果

一、SPT的組織病理特征

腫瘤位于胰頭部19例，胰頸部12例，胰體部10例和胰尾部10例。腫瘤直徑2.5～25 cm，平均(7.3±4.9)cm。腫瘤表面為纖維性包膜，剖面見囊實(shí)相間的結(jié)構(gòu)，囊性區(qū)囊內(nèi)可見明顯的出血、暗紅色壞死物及黏稠液體，實(shí)性區(qū)呈灰白及灰黃色，質(zhì)軟，大的壞死灶可形成假囊，散在的小壞死灶使其呈現(xiàn)海綿狀外觀。

鏡下見腫瘤組織由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者的過渡區(qū)混合組成。實(shí)性區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞排列成片狀，瘤細(xì)胞中等大小，均勻較一致，呈圓形、橢圓形、多角形或細(xì)長形，細(xì)胞間界限清楚(圖1a)；細(xì)胞質(zhì)中等量，透明或弱嗜酸性，偶見嗜酸性小球；胞核圓形或橢圓形，位于中央，部分瘤細(xì)胞的核有皺折而呈鋸齒狀或出現(xiàn)核溝(圖1b)；核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不清，隱約可見單個小核仁，核分裂象罕見。假乳頭區(qū)腫瘤細(xì)胞以纖細(xì)血管為軸心形成分支狀假乳頭(圖1c)，假乳頭表面細(xì)胞呈復(fù)層排列，遠(yuǎn)離血管的腫瘤細(xì)胞退行性變，顯著出血、壞死、囊性變。過渡區(qū)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞圍繞血管周圍生長形成假菊形團(tuán)(圖1d)，近血管處腫瘤細(xì)胞呈放射狀排列，遠(yuǎn)血管處腫瘤細(xì)胞排列松散，間質(zhì)膠原纖維組織黏液樣變性， 血管周圍透明變性和黏液變，局部可見大量灶性泡沫狀巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞聚集，并見因壞死而出現(xiàn)的囊性區(qū)域，透明變的結(jié)締組織條索內(nèi)可見局灶性鈣化。實(shí)性區(qū)和過渡區(qū)腫瘤細(xì)胞間可見泡沫細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶裂隙和鈣化。

二、SPT細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)改變

腫瘤細(xì)胞大多分化良好，呈圓形或多角形，胞質(zhì)內(nèi)含許多空泡，為溶解的細(xì)胞器，以變性的線粒體為多，其次為粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有大小不等的類似酶原顆粒的小體，8～1.2 μm，有界膜，電子密度不均，少數(shù)瘤細(xì)胞核形狀不規(guī)則，部分細(xì)胞核有皺折而呈現(xiàn)核溝(圖1e)。

三、不同組織來源蛋白在SPT中的表達(dá)

NSE表達(dá)在腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)及胰島細(xì)胞內(nèi)，表達(dá)率為97.4%(圖2a)；CD56、CD10主要表達(dá)在腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)，表達(dá)率均為84.6%(圖2b)，正常胰腺組織不表達(dá)；Nestin表達(dá)率為64.0%，Vim為87.0%(圖2c)，S100為79.5%(圖2d)，α1-ACT為82.1%(圖2e)，α1-AT為79.5%，SYN僅為12.8%。EMA、AE1/AE3和CK19等的表達(dá)很少且很弱，表達(dá)率分別為15.4%、12.8%和0(圖2f、2g)。

圖1SPT細(xì)胞的病理及超微結(jié)構(gòu)改變 1a.實(shí)性區(qū)瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀分布(HE ×100)；1b.部分癌細(xì)胞核出現(xiàn)核溝(HE ×200)；1c.以纖維血管為軸心的假乳頭狀結(jié)構(gòu)(HE ×100)；1d.菊花團(tuán)狀結(jié)構(gòu)(HE ×400)；1e.類似酶原顆粒的小體(×4000)

圖2SPT細(xì)胞中的蛋白表達(dá) 2a.HSE(IHC ×40)；2b.CD56(IHC ×200)；2c.Vim(IHC ×200)；2d.S100(IHC ×40)；2e.α1-ACT(IHC ×200)；2f.EMA陰性(IHC ×200)；2g.CK19陰性，導(dǎo)管上皮細(xì)胞陽性對照(IHC ×100)

討 論

SPT分布無明顯特征，但原發(fā)腫瘤根部總是與胰腺組織緊密相連。該腫瘤在臨床發(fā)現(xiàn)時，瘤體通常較大，本組SPT的平均直徑達(dá)7.3 cm。瘤體多具有包膜，或呈“指狀”、“小團(tuán)狀”突破包膜進(jìn)入正常胰腺組織內(nèi)。因其包膜是在生長過程中推擠周圍正常組織所形成的纖維性假包膜，故不能認(rèn)為是腫瘤的真正邊界，外科醫(yī)師在手術(shù)切除時，應(yīng)稍擴(kuò)大腫瘤的局部切除范圍，以防止腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。

鏡下顯示腫瘤組織多由形態(tài)較為一致的瘤細(xì)胞構(gòu)成實(shí)性腫瘤細(xì)胞巢，這雖與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似，但無腺泡或微腺泡結(jié)構(gòu)。SPT實(shí)性區(qū)多位于外圍部，偶有鈣化，數(shù)層腫瘤細(xì)胞圍繞纖細(xì)血管呈復(fù)層排列，鄰近血管的腫瘤組織呈假乳頭結(jié)構(gòu)；遠(yuǎn)離血管的腫瘤組織形成囊性區(qū)，其中可見泡沫細(xì)胞、變性的組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶和囊內(nèi)壞死。SPT多種組織學(xué)結(jié)構(gòu)的形成是由于腫瘤組織不同區(qū)域相對缺血、缺氧所造成的退行性變的結(jié)果。實(shí)性區(qū)腫瘤細(xì)胞密集排列，間質(zhì)極少，僅有纖細(xì)的血管，腫瘤易發(fā)生缺血、缺氧。過渡性區(qū)域的腫瘤細(xì)胞排列成以血管為中心的實(shí)性巢片狀區(qū)，遠(yuǎn)離血管的腫瘤細(xì)胞黏附性明顯下降，排列松散或成簇地脫落，形成大小不等的裂隙。腫瘤血管周圍廣泛的纖維化、玻璃樣變性、黏液變，也進(jìn)一步造成血管通透性差，使瘤組織更易缺血，導(dǎo)致囊性變頻繁發(fā)生。

SPT的腫瘤細(xì)胞可表達(dá)不同組織來源的蛋白。本組SPT高表達(dá)NSE、CD56、CD10、Vim。NSE是神經(jīng)特異性烯醇化酶，CD56陽性可能表明神經(jīng)內(nèi)分泌的分化，CD10是一神經(jīng)性肽鏈內(nèi)切酶。Vim是神經(jīng)干細(xì)胞的標(biāo)志蛋白，神經(jīng)早期發(fā)生時需要Vim[4]，它作為構(gòu)筑和染色體修飾蛋白直接參與了核內(nèi)DNA 的重組過程[5]，并隨年齡增長、細(xì)胞分化的逐漸成熟而降低[6]。這些蛋白在胚胰組織中也高表達(dá)[7]，表明SPT腫瘤細(xì)胞的“返祖”現(xiàn)象。

Nestin是一種細(xì)胞骨架蛋白，主要在未分化、具有增殖能力的細(xì)胞中表達(dá)，Nestin陽性細(xì)胞具有很強(qiáng)的增殖能力[8]，在細(xì)胞分化結(jié)束時表達(dá)下降[9]。近年研究發(fā)現(xiàn)，Nestin 陽性細(xì)胞存在于胎兒胰腺的間充質(zhì)、導(dǎo)管基底部以及胰島內(nèi)[10]。在胰腺發(fā)育過程中，Nestin只在圍繞胰腺上皮的間充質(zhì)表達(dá)，并不在上皮組織中表達(dá)[11]，且Nestin陽性細(xì)胞不發(fā)育為內(nèi)分泌細(xì)胞[11-12]。此外，Vim也限制性表達(dá)于未分化、具有向胰腺內(nèi)、外分泌細(xì)胞分化潛能的細(xì)胞中。因此，SPT高表達(dá)Vim和Nestin提示其可能源于間葉組織中胰腺干細(xì)胞。

S100蛋白廣泛表達(dá)于神經(jīng)外胚葉、中胚層、外胚層來源的正常組織細(xì)胞中[13]，它不僅是黑色素細(xì)胞標(biāo)記物，也是少突細(xì)胞、雪旺細(xì)胞標(biāo)記物。本組SPT高表達(dá)S100。由于神經(jīng)鞘瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤和黑色素瘤都來源于神經(jīng)巢，因此SPT也有可能來源于神經(jīng)巢或胚胎神經(jīng)嵴細(xì)胞。Chen等[14]的研究也支持此觀點(diǎn)。EMA、AE1/AE3、CK19等是上皮細(xì)胞性來源的標(biāo)記物，是導(dǎo)管內(nèi)皮的特異性標(biāo)記物，本組SPT中多為低表達(dá)而且呈散在分布，提示SPT可能不是來源于上皮細(xì)胞。

SPT細(xì)胞雖有一定的酶原顆粒，且部分瘤細(xì)胞在電鏡下可見胞質(zhì)內(nèi)有膜包繞的電子致密顆粒，類似于腺泡細(xì)胞中的酶原顆粒，似具有腺泡細(xì)胞分化特征，但始終未證實(shí)有神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)物的產(chǎn)生，相關(guān)研究未發(fā)現(xiàn)SPT能產(chǎn)生胰腺激素或其他神經(jīng)性多肽，臨床上也未發(fā)現(xiàn)有關(guān)的內(nèi)分泌紊亂綜合征，而且SPT中雖NSE多為陽性高表達(dá)，但SYN的陽性表達(dá)率低而弱，故SPT不能被認(rèn)為是神經(jīng)或胰腺內(nèi)分泌腫瘤。

[1] Choi JY,Kim MJ,Kim JH,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:typical and atypical manifestations.Am J Roentgenol,2006,187:178-186.

[2] Wang D,Luo M,Kelley MR.Human apurinic endonuclease 1 (APE1) expression and prognostic significance in osteosarcoma:enhanced sensitivity of osteosarcoma to DNA damaging agents using silencing RNA APE1 expression inhibition.Mol Cancer Ther,2004,3:679-686.

[3] Faleiro-Rodrigues C,Macedo-Pinto I,Pereira D,et al.Association of E-cadherin and beta-catenin immunoexpression with clinicopathologic features in primary ovarian carcinomas.Hum Pathol,2004, 35:663-669.

[4] Sakairi T,Kobayashi K,Goto K,et al.Greater expression of transforming growth factor alpha and proliferating cell nuclear antigen staining in mouse hepatoblastomas than hepatocellular carcinomas induced by a diethylnitrosamine-sodium Phenobarbital regimen.Toxicol Pathol,2001,29:479-482.

[5] Ros JE,Schuetz JD,Geuken M,et al.Induction of Mdr1b expression by tumor necrosis factor-alpha in rat liver cells is independent of p53 but requires NF-kappaB signaling.Hepatology,2001,33:1425-1431.

[6] Wang X,Hung NJ,Costa RH.Earlier expression of the transcription factor HFH-11B diminishes induction of p21 (CIP1/WAF1) levels and accelerates mouse hepatocyte entry into S-phase following carbon tetrachloride liver injury.Hepatology,2001,33:1404-1414.

[7] Kosmahl M,Seada LS,J?nig U,et al.Solidpseudopapillary tumor of the pancreas:its origin revisited.Virchows Arch,2000,436:473-480.

[8] Humphrey RK,Bucay N,Beattie GM,et al.Characterization and isolation of promoter-defined nestin-positive cells from the human fetal pancreas.Diabetes,2003,52:2519-2525.

[9] Docherty K.Growth and development of the islets of Langerhans:implications for the treatment of diabetes mellitus.Curr Opin Pharmacol,2001,1:641-650.

[10] Selander L,Edlund H.Nestin is expressed in mesenchymal and not epithelial cells of the developing mouse pancreas.Mech Dev,2002,113:189-192.

[11] Huang H,Tang X.Phenotypic determination and characterization of nestin-positive precursors derived from human fetal pancreas.Lab Invest,2003,83:539-547.

[12] Treutelaar MK,Skidmore JM,Dias-Leme CL,et al.Nestin-lineage cells contribute to the microvasculature but not endocrine cells of the islet.Diabetes,2003,52:2503-2512.

[13] Takahashi M,Kawaguchi M,Shimada K,et al.Cyclooxygenase-2 expression in Schwann cells and macrophages in the sciatic nerve after single spinal nerve injury in rats.Neurosci Lett,2004,363:203-206.

[14] Chen C,Jing W,Gulati P,et al.Melanocytic differentiation in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas.J Gastroenterol,2004,39:579-583.

2009-05-18)

(本文編輯：呂芳萍)

Pathologicalcharacteristicsofthesolidpseudopapillarytumorofpancreas

CHENGDong-feng,SHENBai-yong,YUANFei,HANBao-san,ZHUYan-bo,DENGXia-xing,CHENHao,JINJia-bin,JINXiao-long,PENGCheng-hong.

CenteroftheorgantransplantationandDepartmentofSurgery,ShanghaiInstituteofDigestiveSurgery,RuijinHospital,MedicalCollege,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

PENGCheng-hong,Email:chhpeng168@126.com

ObjectiveTo summarize and analyze the pathological characteristics of solid pseudopapillary tumor of pancreas (SPTs).MethodsThe clinical data of 51 cases of SPTs were retrospectively analyzed. The immunohistochemical localizations of different markers (HSE, SYN, CD56, CD10, Nestin, Vim, α1-ACT, EMA, AE1/AE3 and CK19) on 39 SPTs were studied.ResultsPathological features included a combination of solid and cystic components with pseudopapillae formation and degenerative regions without glands. Among the 39 cases of SPTs, the expression rate of NSE was 97.4%, the expression rate of CD56, CD10was 84.6%, the expression rate of Nestin and Vim was 64% and 87%, the expression rate of S100 was 79.5%, the expression rate of α1-ACT and α1-AT was 82.1% and 79.5%, while the expression rate of SYN was 12.8%; however there was low expression and weak positive reaction of EMA, AE1/AE3 and CK19.ConclusionsThe typical pathological characteristics of SPTs may result from gradual degenerative changes induced anoxemia in some SPT′s areas. The heterogeneity of SPTs on different antibody markers showed that the SPTs may be originated from pancreatic embryonic stem cells, and result from immature differentiation of the pluripotential stem cells during pancreatic genesis.

Pancreatic neoplasms； Stem cells； Solid-pseudopapillary tumor of pancreas

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor,SPT)最初由Frantz′s報道，并認(rèn)為其為一獨(dú)特的無功能性胰腺腫瘤實(shí)體。迄今為止，英文文獻(xiàn)中已超過500例的報道，但采用了眾多不一的名稱，如胰腺實(shí)性囊性腫瘤、胰腺乳頭狀囊性腫瘤、胰腺實(shí)性乳頭狀上皮性腫瘤、低度乳頭狀腫瘤、兒童期腺瘤和Frantz′s瘤等[1]。文獻(xiàn)中多種命名的出現(xiàn)反映出對該腫瘤的組織病理特征存在不同程度認(rèn)識上的異議，其組織病理學(xué)特征尚有待于進(jìn)一步深入分析和研究。本文回顧性分析51例SPT的組織病理表現(xiàn)，檢測多種蛋白的表達(dá)，以幫助臨床醫(yī)師更為深刻認(rèn)識和準(zhǔn)確把握SPT的組織病理學(xué)特征，及時做出正確的臨床和病理診斷。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.005

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科器官移植中心消化外科研究所(程東峰、沈柏用、韓寶三、鄧俠興、陳皓、金佳斌)，病理科(袁菲、朱延波、金曉龍、彭承宏)

彭承宏，Email:chhpeng168@126.com