蔣麗麗 李兆申

·論著·

急性胰腺炎復發(fā)誘因及內(nèi)鏡治療

蔣麗麗 李兆申

目的探討急性胰腺炎(AP)復發(fā)的誘因及其內(nèi)鏡治療效果。方法查閱2002年1月至2008年12月長海醫(yī)院收治的AP患者。詳細記錄患者臨床資料；是否行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療、治療方法及并發(fā)癥。電話隨訪后根據(jù)是否AP復發(fā)將患者分為無復發(fā)組與復發(fā)組。分析兩組致病因素及內(nèi)鏡治療療效。結(jié)果804患者入組，其中無復發(fā)組512例(63.68%)，復發(fā)組292例(36.32%)。無復發(fā)組平均年齡52歲，復發(fā)組平均年齡44歲，相差顯著(Plt;0.01)。201例重癥胰腺炎中，無復發(fā)組104例(20.31%)，復發(fā)組97例(33.22%)，復發(fā)組顯著高于無復發(fā)組(Plt;0.01)。無復發(fā)組并發(fā)胰腺假性囊腫46例，復發(fā)組44例，兩組胰腺假性囊腫發(fā)生率差異顯著(Plt;0.05)。AP病因為膽源性、高三酰甘油血癥是胰腺炎反復發(fā)作的危險因素。139例復發(fā)性AP患者行ERCP治療，15例(5.15%)并發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎，1例(0.34%)出現(xiàn)十二指腸乳頭切開后出血。成功隨訪內(nèi)鏡介入治療的118例復發(fā)性AP患者，內(nèi)鏡治療總緩解率為78.8%。結(jié)論復發(fā)組發(fā)病年齡較小，重癥急性胰腺炎發(fā)生率及胰腺假性囊腫發(fā)生率均高，膽源性及高三酰甘油血癥為誘發(fā)AP復發(fā)的危險因素。內(nèi)鏡介入治療對復發(fā)性AP同樣有效。

胰腺炎； 復發(fā)； 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)； 治療效果

急性復發(fā)性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis, ARP)是指無慢性胰腺炎(CP)影像學改變的患者存在至少兩次確診的急性胰腺炎(AP)發(fā)作。發(fā)作時癥狀可輕可重，發(fā)作間期AP的癥狀、體征完全或基本緩解[1]。為什么有的AP會復發(fā)，有的不復發(fā)呢？對此文獻研究尚少。本文回顧性分析長海醫(yī)院住院治療的AP患者，明確AP復發(fā)的高危因素，以降低AP的復發(fā)率；同時評估內(nèi)鏡介入治療ARP的效果。

材料和方法

一、研究對象

查閱2002年1月至2008年12月間住院治療的AP患者病例資料，按中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的AP診斷標準[2]重新核實診斷及輕癥、重癥分型。詳細記錄患者的情況，包括家庭住址、聯(lián)系方式、年齡、性別、潛在致病因素(如膽道疾病病史、酗酒史、家族病史、服藥史、各系統(tǒng)既往病史)、癥狀、實驗室及影像學檢查、病情嚴重程度、是否行ERCP治療、治療方式及并發(fā)癥、住院天數(shù)。同時對上述患者進行電話隨訪，詳細詢問是否有AP再次發(fā)作、復發(fā)次數(shù)、每次發(fā)作時間。隨訪時間為12個月。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為無復發(fā)組和復發(fā)組。

二、病因分類標準

膽源性參考Folsch等[3]標準，即腹部B超和CT掃描發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或血ALP(gt;125 U/L)、ALT(gt;75 U/L)、Tbil(gt;2.3 mg/dL)中兩項異常者；酗酒標準為攝入乙醇gt;80 g/d、連續(xù)5年以上[4]；高三酰甘油血癥是指血清TG≥11.29 mmol/L或TG值在5.65～11.3 mmol/L之間,但血清呈乳糜狀者[3]；其他因素包括胰腺分裂、先天性膽總管囊腫、藥物性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗，多因素分析使用Logistic逐步回歸分析。Plt;0.05有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

共入選AP患者804例，其中男性493例(61.32%)，女性311例(38.68%)，男∶女=1.59∶1。無復發(fā)組512例(63.68%)，其中男性320例(62.5%)，女性192例(37.5%)，男∶女=1.67∶1；復發(fā)組292例(36.32%)，其中男性173例(59.25%)，女性119例(40.75%)，男∶女=1.45∶1。兩組性別比無顯著差異。

患者年齡為4～89歲，平均49歲。無復發(fā)組年齡5～89歲，平均52歲，40～60歲多見；復發(fā)組年齡4～86歲，平均44歲，30～50歲多見(圖1)。兩組平均年齡差異顯著(Plt;0.01)。

圖1 兩組患者年齡分布圖

全組重癥急性胰腺炎(SAP)201例，其中無復發(fā)組104例，占無復發(fā)組病例的20.31%；復發(fā)組97例，占復發(fā)組病例的33.22%。復發(fā)組SAP發(fā)生率顯著高于無復發(fā)組(Plt;0.01)。

201例重癥患者中90例(44.78%)并發(fā)假性囊腫，其中無復發(fā)組46例(44.23%)，復發(fā)組44例(45.36%)。復發(fā)組假性囊腫的發(fā)生率高于無復發(fā)組(Plt;0.05)。

二、病因因素

無復發(fā)組病因為：膽源性325例次，酗酒94例次，高三酰甘油血癥37例次，飲食不當283例次，病因不明67例次；復發(fā)組病因為：膽源性94例次，酗酒57例次，高三酰甘油血癥40例次，飲食不當181例次，病因不明148例次，其他病因(包括膽總管囊腫、胰腺分裂、胰管走形異常、自身免疫性胰腺炎、十二指腸乳頭腺瘤、膽囊切除后乳頭炎性狹窄、IPMN和藥物等)27例次。經(jīng)Logistic回歸分析，膽源性和高三酰甘油血癥為AP反復發(fā)作的高危因素，余因素無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 AP復發(fā)高危因素的Logistic回歸分析

三、內(nèi)鏡治療

復發(fā)組中共139例患者行ERCP檢查及治療，共行ERCP 291次，每例最少行1次，最多行11次。其中單純ERCP檢查4例次；ERCP下取石3例次；ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST) 2例次；ERCP+內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(EPT) 30例次；ERCP+EPT和取石47例次；ERCP+EPT、取石和放置胰管支架7例次；ERCP+EPT和放置膽管支架1例次；ERCP+EPT和放置胰管支架33例次；ERCP+乳頭肉毒素注射1例次；ERCP+放置胰管支架7例次；ERCP+放置鼻胰管引流1例次。ERCP失敗3例次。ERCP術(shù)后15例(5.15%)并發(fā)胰腺炎，其中13例為輕癥，2例為重癥；1例(0.34%)出現(xiàn)十二指腸乳頭切開后輕度出血；無其他并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪的132例ERCP治療患者中3例(2.23%)失訪，3例因其他疾病病死(2.3%)。成功隨訪的126例中8例(5.8%)以后行外科手術(shù)治療，包括胰腺分裂(1例)，膽總管囊腫(2例)，IPMN(5例)。剩余118例患者經(jīng)內(nèi)鏡介入治療后治愈97例，治愈率達78.8%。再次復發(fā)者25例，其中病因為膽源性9例，病因不明者9例，胰腺分離2例，胰管異常2例，IPMN 2例，膽總管囊腫1例。

討 論

國外報道AP后的復發(fā)頻率一般為30%～60%[4]，本組統(tǒng)計為36.32%，相吻合。

本組資料顯示，復發(fā)者年齡較小，尤其是病因不明的青少年AP患者所占比重更大，考慮可能與遺傳等因素相關(guān)。這些患者是否是CP前期狀態(tài)，目前尚不能明確。國外研究發(fā)現(xiàn)，SPINK1和CFTR[5]與ARP和CP均有一定關(guān)系。

膽石癥或膽道感染是AP最常見的病因之一，如膽系疾病沒有得到根治則AP易復發(fā)。本組資料顯示，膽源性疾病是AP復發(fā)最多見高危因素，證實膽道疾病與ARP密切相關(guān)。對于膽源性胰腺炎的患者，在胰腺炎病情控制后，及時進行膽道疾病的治療，可以預防其復發(fā)。ERCP下乳頭切開與膽管取石對膽管結(jié)石治療效果較好，對于ERCP尚不能明確的膽管微結(jié)石及一部分年齡較大、不能耐受外科手術(shù)的患者，僅行內(nèi)鏡下乳頭括約切開治療，同樣可取得良好效果。Testoni等[6]對12例膽道微結(jié)石性ARP患者行乳頭切開治療，平均隨訪33個月，期間3例因膽囊結(jié)石、膽囊炎行膽囊切除手術(shù)，其余病例無1例再發(fā)胰腺炎。本組57例患者在治療后12個月內(nèi)有9例再次出現(xiàn)胰腺炎發(fā)作，治愈率為84.21%，證明內(nèi)鏡介入治療對膽源性復發(fā)性胰腺炎有明確療效。但還存在一定的復發(fā)率，故在取石時盡可能完全清除結(jié)石。

酗酒是西方國家AP、CP及ARP的主要病因之一[7-8]，我國此病因有逐漸上升趨勢。Hanck等[7]認為，酗酒可誘導胰腺內(nèi)胰酶激活和胰腺自身消化，降低觸發(fā)AP的閾值，從而導致胰腺炎反復發(fā)作。Shimosegawa等[9]則認為，盡管胰腺在乙醇代謝中所起作用只有肝臟的1%～2%，但長期大量攝入乙醇時胰腺腺泡內(nèi)可產(chǎn)生與肝細胞相同水平的乙醇，進而導致胰腺損害。此外，長期乙醇攝入可增強胰腺細胞色素P450 2E1(CYP2E1)活性，介導活性氧和自由基對胰腺造成損害。本組酗酒占AP病因的第2位，但與ARP是否有關(guān)仍需進一步研究證實。

高脂血癥是繼膽源性、酒精性之后AP的常見病因。高脂血癥與AP的并存率約為12%～38%，且常常在病程中發(fā)生或者加重[10-11]，降低血三酰甘油水平可預防AP的復發(fā)[12]。本組高酯血癥是導致AP反復發(fā)作的重要因素。因此，控制飲食、適當體育鍛煉、予以相應的降脂治療是預防和減少AP復發(fā)的重要環(huán)節(jié)，也可降低SAP的發(fā)生率，改善預后。

國內(nèi)外許多研究表明，在進行完善的檢查(實驗室及影像學)之后仍有約10%～30%的患者不能明確致病因素，這部分患者被稱為特發(fā)性胰腺炎(IRP)[13-15]。目前認為，相當一部分IRP是由Oddi括約肌功能障礙(SOD)引起的。本研究復發(fā)組67例IRP患者中男∶女=12∶24，36例已行膽囊摘除手術(shù)。因膽囊術(shù)后患者易出現(xiàn)SOD，且女性多見，故考慮為SOD。目前乳頭括約肌切開是治療SOD的有效方法之一。本組47例經(jīng)內(nèi)鏡介入治療，其中1例行括約肌肉毒素注射，術(shù)后2個月出現(xiàn)復發(fā)，效果欠佳外，剩余46例患者均行ERCP+EPT，部分患者為避免術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎放置5F 3 cm胰管支架，均在出院前拔除。46例患者中復發(fā)8例，總緩解率為80.9%，與國外報道一致，證明內(nèi)鏡介入治療對SOD效果較好。

其他一些較少見病因有胰腺分裂(PD)、先天性膽總管囊腫、IPMN、自身免疫性胰腺炎等。

本組ARP中6例存在PD。Lehman等[16]采用副乳頭切開，背側(cè)胰管支架引流治療PD引起的ARP，術(shù)后10～14 d取出支架，癥狀緩解率達76.5%。Ertan等[17]采用副乳頭氣囊擴張后放置胰管支架治療了25例PD合并ARP患者，支架拔出前23例癥狀緩解無復發(fā)，支架拔出后76%未再復發(fā)。Heyries等[18]報道背側(cè)胰管支架引流治療34例PD合并ARP患者，4年的胰腺炎復發(fā)率分別為100%、10%和11%。本組5例PD患者行ERCP治療，其中2例放置胰管支架后無復發(fā)；3例行胰管括約肌切開治療，未放置支架，其中1例于術(shù)后5個月復發(fā)，1例術(shù)后7個月復發(fā)，1例1年內(nèi)無復發(fā)?？偩徑饴蕿?0%，與國外報道接近。

膽總管囊腫是青少年ARP較為常見的誘因[19-20]。本組3例膽總管囊腫經(jīng)ERCP治療，效果欠佳。由于此種疾病有惡變風險，故在條件允許情況下應早期外科手術(shù)治療。

本組ARP患者經(jīng)檢查及外科手術(shù)證實胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)8例。同膽總管囊腫的治療一樣，內(nèi)鏡介入治療對IPMN的效果欠佳，仍需外科手術(shù)。另外，本組有2例自身免疫性胰腺炎，目前主要以內(nèi)科非手術(shù)治療為主。

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2009-12-28)

(本文編輯：屠振興)

Theetiologyandendoscopicmanagementofacuterecurrentpancreatitis

JIANGLi-li,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

Pancreatitis; Recurrence; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Treatment effectiveness

AbsractObjectiveTo investigate the etiology and the efficacy of endoscopic management of acute recurrent pancreatitis.MethodsPatients with acute pancreatitis (AP) who were admitted in Changhai Hospital from January 2002 to December 2008 were included in the study population. The medical records were reviewed; the ERCP procedures and other treatment options and complications were documented. After the follow-up the patients were divided into two groups:single attack group (SAG) and recurrent attack group (RAG). The etiology and the efficacy of endoscopic management were analyzed.Results804 patients were included, 512 patients(63.68%) had AP attacked once, 292(36.32%) had AP recurrent attack .The SAG had a mean age of 52 years old; the RAG had a mean age of 44 years old, the age difference between the two groups had statistical significance (Plt;0.01). In 201 patients with severe AP, 104(20.31%) patients had AP attacked once, 97(33.22%) had AP recurrently attacked , the difference between the two groups was statistically significant (Plt;0.01). There were 46 cases in SAG complicated with pancreatic pseudocysts, and 44 cases in RAG complicated with pancreatic pseudocysts, the incidence between the two groups was statistically significant (Plt;0.05). Biliary origin, hypertriglyceridemia were risk factors for recurrent AP. 139 patients with recurrent AP underwent ERCP, and 15 patients developed post-ERCP pancreatitis, 1 patient developed post-endoscopic sphincterotormy bleeding. Follow-up of 118 recurrent AP patients showed the overall remission rate of endoscopic treatment was 78.8%.ConclusionsThe patients in RAG were younger than those in SAG.The incidence of severe AP and pancreatic pseudocyst was higher in RAG. Cholelithiasis and hypertriglyceridemia were high risk factors of recurrent AP. Endoscopic management was an effective treatment for recurrent AP.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.001

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:zhsli@81890.net