李 宓，馬小鵬

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 434000)

李曦童

(貴陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，貴州 貴陽 550004)

董 虹

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院化驗室，湖北 荊州 434000)

改良膽道沖洗液對經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石的影響

李 宓，馬小鵬

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 434000)

李曦童

(貴陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，貴州 貴陽 550004)

董 虹

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院化驗室，湖北 荊州 434000)

目的：評價改良膽道沖洗液對經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡膽道取石的臨床影響。方法：收治的肝內(nèi)外膽道結(jié)石、膽總管探查T管引流術(shù)后膽道殘余結(jié)石患者80例，以隨機數(shù)表隨機分為傳統(tǒng)組30例及改良組50例，兩組均在拔出T管后經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡檢查并取出殘石；傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)沖洗液(生理鹽水)、改良組采用改良沖洗液(生理鹽水加慶大霉素、利多卡因、地塞米松)；比較兩組的取石效果、菌落計數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：80例病人取凈結(jié)石73例(91%)，其中傳統(tǒng)組殘石取凈率為83%(25/30)，改良組殘石取凈率為96%(48/50)；取石后菌血癥發(fā)生率、膽汁內(nèi)菌落計數(shù)以及發(fā)熱、術(shù)中和術(shù)后腹痛、腹瀉等發(fā)生率，改良組均低于傳統(tǒng)組。結(jié)論：膽道沖洗液的改進可以使沖洗液成為纖維膽道鏡取石的重要輔助手段，提高殘石取凈率，減少取石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

膽結(jié)石；纖維膽道鏡取石術(shù)；沖洗液

經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石是膽總管探查T管引流術(shù)后處理膽道殘余結(jié)石的重要手段。但膽道鏡下取石需借助一定的液體介質(zhì)來維持鏡下視野的清晰，沖洗液作為治療介質(zhì)直接進入膽道及腸道，其組成成分對取石后的效果有直接影響。臨床上常用生理鹽水沖洗膽管，自2004年6月以來，我科對沖洗液加以改良，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象選擇2006年6月至2009年12月收入我科治療的肝內(nèi)外膽道結(jié)石、膽總管探查T管引流術(shù)后膽道殘余結(jié)石患者80例，男性36例，女性54例。年齡28～71歲(平均51歲)。80例患者取石前造影示膽總管殘余結(jié)石3例、膽總管及肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石32例、肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石45例。

1.2方法80例患者以隨機數(shù)表分為傳統(tǒng)組30例及改良組50例。采用Olympus公司生產(chǎn)的T20與P20型纖維膽道鏡取石。A組采用傳統(tǒng)沖洗液(生理鹽水)；取石前30min肌注杜冷丁針50mg、阿托品針0.5mg；參照國內(nèi)學(xué)者介紹的取石法[1]，術(shù)中沖洗液灌注的速度為5～7ml/min。B組采用改良沖洗液，取石術(shù)前肌注阿托品針0.5mg，改良沖洗液配制如下：生理鹽水2000ml+慶大霉素16萬單位+利多卡因100mg+地塞米松10mg，改良沖洗液裝入無菌3L袋中，并加熱至37～40℃。

取石后均立即抽取靜脈血行血細菌培養(yǎng)，收集取石后30min引流出的膽汁進行菌落計數(shù)，記錄術(shù)后體溫情況、排便情況及患者的主觀癥狀。需要多次取石的患者只研究第一次的取石情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理取石前后沖洗液菌落計數(shù)比較采用組內(nèi)自身配對t檢驗, 取石后血細菌培養(yǎng)結(jié)果及發(fā)熱、術(shù)中和術(shù)后腹痛、腹瀉等并發(fā)癥情況兩組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組取石效果比較80例患者共行鏡檢取石97例次，最多取石次數(shù)為7次，按鏡檢所見和鏡檢后的B超、膽道造影結(jié)果作為結(jié)石是否取凈的標準，80例病人取凈結(jié)石73例(91%)。傳統(tǒng)組25例取凈結(jié)石，殘石取凈率為83%；改良組48例取凈結(jié)石，殘石取凈率為96%(Plt;0.05)。

表1 兩組患者取石前后沖洗液菌落計數(shù)比較 ×103個/ml

注：改良組取石前后比較、傳統(tǒng)組與改良組取石后比較，Plt;0.05。

2.2取石前后沖洗液菌落計數(shù)比較見表1。

2.3兩組取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 兩組取石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù) 例

注：兩組間比較，Plt;0.05。

3 討 論

盡管經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石后膽道殘余結(jié)石殘留率已大大降低，但仍有約1/3的患者鏡檢后有不同程度的發(fā)熱、腹痛和腹瀉[2]，甚至還可能發(fā)生膽道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥；一般認為這是因為術(shù)中膽道壓力過高及菌血癥等原因造成的。臨床上常用生理鹽水沖洗膽管以維持膽道鏡下視野的清晰，沖洗液作為治療介質(zhì)直接進入膽道及腸道，其組成成分對取石后的效果有直接影響。

大多數(shù)膽管結(jié)石病人的膽汁合并有細菌感染[3]，T 管引流術(shù)后1周即使無發(fā)熱等感染征象，其T管引流膽汁送需氧菌培養(yǎng)的細菌陽性率仍高達59.9%[4]；膽道感染的病原菌多源于腸道菌經(jīng)十二指腸逆行感染及腸肝循環(huán)感染，主要致病菌是大腸埃希菌[5]。大量較高壓力的沖洗液進入膽道和腸道，破壞肝竇及腸道粘膜的屏障作用，可造成菌血癥。在沖洗液中加甲硝唑及慶大霉素，有針對性的抑制膽道和腸道細菌，減少細菌經(jīng)肝竇入血及腸道菌群移位。另外，沖洗液中的抗生素為可能需要的剖腹手術(shù)做了良好的腸道準備。

地塞米松有明顯的抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克功能，能提高機體對膽道高壓等刺激的應(yīng)激能力，減輕膽管細胞的損傷和壺腹部的水腫，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少體內(nèi)致熱原的釋放，從而有效地減輕疼痛、寒顫、發(fā)熱等反應(yīng)。

利多卡因能有效地抑制膽管壁對高滲透壓的造影劑和膽道內(nèi)的高壓力產(chǎn)生的反應(yīng)，抑制膽心反射，減輕疼痛、心悸、大汗等反應(yīng)[6]，提高患者對取石術(shù)的耐受性，有利于配合醫(yī)師取出結(jié)石；同時，利多卡因的表面麻醉作用能緩解oddis括約肌痙攣以及膽管的痙攣狹窄，有利于細小結(jié)石碎片及膽管內(nèi)炎性絮狀物沖入十二指腸，在提高殘石取凈率的同時能減少膽汁向胰管的返流，從而降低術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險。另外，利多卡因作用于腸道粘膜還能緩解直腸刺激癥狀，從而減輕術(shù)后腹痛、腹瀉等癥狀[7]。

改良組不僅在取石后膽汁內(nèi)菌落顯著減少，而且取石后發(fā)生菌血癥及發(fā)熱、腹痛、腹瀉的概率也明顯降低；改良沖洗液不僅提高了患者對取石術(shù)的耐受性，而且還提高了殘石取凈率。

[1]王群偉，范文濤，李清龍，等. 經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石技巧新探[J]. 湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，27(3)：289-290.

[2] 蔣飛照，朱冠保，宋其同. 術(shù)后膽道鏡取石技巧及失敗成因分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，1999，5(2)：43-45.

[3] 黃忠，廖偉敏，鄒衛(wèi). 46例膽管結(jié)石病人膽汁細菌感染及藥敏分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(6)：885.

[4] 朱雷明，陳為歡，蔡端，等. T管膽汁細菌培養(yǎng)及對抗生素敏感性分析 [J]. 外科理論與實踐，2003，8(2)：124-132.

[5] 聶哲群，尹家俊. 膽汁中細菌培養(yǎng)及藥敏分析[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志，2004，16(3)：179.

[6] 李德桂，李德超，陳苓，等. 預(yù)防T管造影術(shù)后反應(yīng)的療效觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(2)：119.

[7] 田杰，田潤錄. 利福平加黃連素加利多卡因灌腸治療細菌性痢疾98例療效觀察 [J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2005，12(2)：37-38.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.007

2010-10-27

李宓(1962-)，男，湖北荊州人，主任醫(yī)師，從事普外科臨床與研究工作。

R657.4

A

1673-1409(2010)04-R018-02