范群銘 湯明新 孫 菁 張鷺鷺 郭 強 孫金海

臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（以下簡稱重點學(xué)科）是醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科的杰出代表，承擔(dān)著繁重的醫(yī)療、科研及教學(xué)任務(wù)。在社會發(fā)展迅速、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，管理者、醫(yī)師對重點學(xué)科現(xiàn)狀的認(rèn)知如何，將對其自身行為和工作效果產(chǎn)生較大作用，進而對學(xué)科發(fā)展產(chǎn)生重要影響[1,2]。本研究開展橫斷面問卷調(diào)查，了解相關(guān)人員對臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)發(fā)展的看法，并與其它調(diào)查分析相互補充，進行深入研究和探討。

1 調(diào)查方法

1.1 調(diào)查對象

以5年數(shù)據(jù)調(diào)查的臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科為對象，分層隨機抽樣15所醫(yī)院(大醫(yī)院7個，中小醫(yī)院8個)各1個重點學(xué)科，對195名管理者、醫(yī)師分別進行問卷調(diào)查。其中，管理者65名，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)占32.73%，部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療管理者各占25.45%、34.55%；醫(yī)師130名，科室主任、副主任人員占28.44%，各級職稱大致平均分布。

1.2 資料來源

通過文獻回顧、專家咨詢，篩選擬定了各含65個問題的管理者、醫(yī)師兩類調(diào)查問卷，在預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上形成正式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括總體評價、文化氛圍、技術(shù)水平、人才隊伍、交流合作、技術(shù)培訓(xùn)、工作負(fù)荷與報酬、資源配置、醫(yī)患關(guān)系、工作環(huán)境、質(zhì)量管理、人才隊伍、管理環(huán)境等15個方面；以封閉式問題為主，各含1個開放式問題。共調(diào)查管理者65名，有效應(yīng)答問卷55份，有效應(yīng)答率84.62% ，cronbach’a系數(shù)0.843，12個因子累計貢獻率76.95%；調(diào)查醫(yī)師130名，有效應(yīng)答問卷109份，有效應(yīng)答率83.85%，cronbach’a系數(shù)0.912，11個因子累計貢獻率71.90%。

1.3 研究方法

采用epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)格核實、糾正數(shù)據(jù)，用SSPS11.0統(tǒng)計軟件進行分析。運用統(tǒng)計方法，對滿意度（非常滿意和滿意）≤85%的條目，進行兩類調(diào)查問卷滿意度對比分析、不同等級醫(yī)院（編制床位大醫(yī)院≥500張，中小醫(yī)院＜500張）比較分析及描述性選擇題目分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 管理者調(diào)查結(jié)果

針對管理人員特點，調(diào)查問卷包括40個問題，其中正向等級選題32題，描述性選題7題，開放式選題1題。

2.1.1 正向等級選題。管理者對重點學(xué)科的總體評價、文化氛圍、技術(shù)水平、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量管理、管理環(huán)境等方面滿意率較高。滿意度低下主要集中在醫(yī)務(wù)人員的社會地位、醫(yī)患關(guān)系、資源配置、交流合作、人才隊伍建設(shè)、工作環(huán)境、對基層醫(yī)療單位技術(shù)指導(dǎo)方面共11個問題。其中，對其社會地位、醫(yī)患關(guān)系、資源配置、與外部的交流合作滿意率＜75%（表1）；對醫(yī)務(wù)人員社會地位滿意度最低，為52.73%。

表1 管理者調(diào)查內(nèi)容總體滿意度排序（降序）

大醫(yī)院和中小醫(yī)院管理者對比，滿意度低下共同集中在醫(yī)務(wù)人員的社會地位、醫(yī)患關(guān)系、資源配置、院內(nèi)外技術(shù)交流合作、人才隊伍穩(wěn)定方面。大醫(yī)院管理者對重點學(xué)科工作環(huán)境、指導(dǎo)基層醫(yī)療單位和開展技術(shù)培訓(xùn)滿意度較低，在對基層醫(yī)療單位技術(shù)指導(dǎo)、與各大學(xué)、研究所等的技術(shù)合作、醫(yī)患關(guān)系、資源配置、社會地位上滿意率＜75%；中小醫(yī)院管理者對重點學(xué)科內(nèi)部技術(shù)交流合作、人才梯隊建設(shè)狀況、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及區(qū)域競爭優(yōu)勢滿意率低下，在人才梯隊建設(shè)、資源配置、內(nèi)部開展技術(shù)交流與合作、設(shè)備、社會地位上滿意率＜75%（表2, 表3）。

表2 大醫(yī)院管理者調(diào)查滿意度排序（降序）

表3 中小醫(yī)院管理者調(diào)查滿意度排序（降序）

2.1.2 描述性選題。認(rèn)為當(dāng)前影響中心技術(shù)發(fā)展的首要因素是人力資源投入的占78.18%；在醫(yī)師隊伍最薄弱環(huán)節(jié)上選擇技術(shù)骨干的58.18%，選擇青年醫(yī)師的20%；感到醫(yī)生工作任務(wù)非常繁重和繁重的占94.54%；對重點學(xué)科醫(yī)生工作風(fēng)險、工作壓力選擇非常大和較大的占89.10%；覺得員工付出與報酬非常相符和的占63.63%；選擇醫(yī)務(wù)人員主要應(yīng)關(guān)注患者疾病診治的50.91%，應(yīng)關(guān)注患者整體健康的占3.64%；在醫(yī)患矛盾的主要原因上，選擇外部環(huán)境的占60%，其次為選擇醫(yī)生的占16.36%。認(rèn)為在醫(yī)療工作中應(yīng)該貫徹生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的占94.55%，生物模式的占3.64%，不確定的占1.82%。

2.1.3 開放式選題。在影響重點學(xué)科發(fā)展的最重要因素上，論述人才隊伍建設(shè)的占52.73%，管理方式的占23.64%，軍隊政策的占14.55%，市場環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備的各占5.45%和3.64%。

2.2 醫(yī)師調(diào)查情況分析

針對醫(yī)師特點，調(diào)查問卷包括50個問題，其中正向等級選題41題，描述性選題8題，開放式選題1題。

2.2.1 正向等級選題。 醫(yī)師對重點學(xué)科的總體評價、文化氛圍、技術(shù)水平、質(zhì)量管理等方面滿意率較高。滿意度低下集中在醫(yī)務(wù)人員的社會地位、醫(yī)患關(guān)系、工作負(fù)荷與報酬、資源配置、交流合作、管理環(huán)境、人才隊伍建設(shè)、工作環(huán)境方面共15個問題。其中，對其社會地位、醫(yī)患關(guān)系、工作負(fù)荷與報酬、資源配置、與外部的交流合作滿意率＜75%（表4）；對醫(yī)務(wù)人員社會地位的滿意度最差，為12.84%。大醫(yī)院和中小醫(yī)院醫(yī)師對比，滿意度較低的問題共同集中在醫(yī)務(wù)人員的社會地位、醫(yī)患關(guān)系、工作負(fù)荷與報酬、資源配置、交流合作、管理方式、人才隊伍建設(shè)方面。其中，對其社會地位、醫(yī)患關(guān)系、工作負(fù)荷與報酬、資源配置、與外部的交流合作、管理方式滿意率＜75%；對醫(yī)務(wù)人員社會地位的滿意度均為最低。大醫(yī)院醫(yī)師對醫(yī)患關(guān)系、工作負(fù)荷與報酬、資源配置、管理方式、工作環(huán)境滿意率更低；中小醫(yī)院醫(yī)師在對外交流合作、社會地位滿意率更低（表5, 表6）。

表4 醫(yī)務(wù)人員調(diào)查內(nèi)容總體滿意度排序（降序）

表5 大醫(yī)院醫(yī)師調(diào)查滿意度排序（降序）

表6 中小醫(yī)院醫(yī)師調(diào)查滿意度排序（降序）

2.2.2 描述性選題。認(rèn)為影響重點學(xué)科技術(shù)發(fā)展的最大問題在人力資源的占33.94%，其次為資金投入占26.61%，科研條件占19.27%；認(rèn)為醫(yī)師隊伍最薄弱環(huán)節(jié)為技術(shù)骨干、青年醫(yī)師各占35.78%；感受工作任務(wù)非常繁重、繁重的占88.99%；感受工作風(fēng)險、工作壓力非常大、很大的占89.91%；感到工作風(fēng)險、工作壓力最大因素為醫(yī)療工作占36.70%，其次為醫(yī)患關(guān)系31.19%，第三為科學(xué)研究24.77%；選擇醫(yī)務(wù)人員重點應(yīng)關(guān)注患者疾病診治的占50.46%，應(yīng)關(guān)注整體健康的占4.59%；醫(yī)患矛盾主要原因選擇外部環(huán)境的占67.89%，醫(yī)院管理的占13.76%；認(rèn)為在醫(yī)療工作中應(yīng)該貫徹生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的占84.40%，生物醫(yī)學(xué)模式占6.42%。

2.2.3 開放式選題。在影響重點學(xué)科發(fā)展的重要因素上，論述人才隊伍、醫(yī)療設(shè)備、管理方式、軍隊政策、市場環(huán)境的分別占30.28%，15.60%，11.93%，23.85%，18.35%。

2.3 比較分析

2.3.1 總體情況。管理者與醫(yī)師均對重點學(xué)科的總體評價、文化氛圍、技術(shù)水平、質(zhì)量管理等方面滿意率較高；均對醫(yī)務(wù)人員的社會地位、醫(yī)患關(guān)系、資源配置、交流合作、人才隊伍建設(shè)、工作環(huán)境方面滿意率較低。兩類調(diào)查均在其社會地位、醫(yī)患關(guān)系、資源配置、與外部交流合作的滿意率＜75%；對醫(yī)務(wù)人員社會地位的滿意度都是最低，但程度有明顯差異。管理者在重點學(xué)科對基層醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)上滿意率低；醫(yī)師在工作負(fù)荷與報酬、管理環(huán)境上滿意率低。顯示重點學(xué)科管理者與醫(yī)師對重點學(xué)科各方面的評價既有相同的認(rèn)識，又有不同的看法，且在一些方面認(rèn)識差距較大。

2.3.2 大醫(yī)院情況。大醫(yī)院管理者與醫(yī)師均對醫(yī)務(wù)人員社會地位、醫(yī)患關(guān)系、資源配置、交流合作、工作環(huán)境、設(shè)備先進性的滿意率低，其中醫(yī)師對社會地位、醫(yī)患關(guān)系、設(shè)備先進性滿意率明顯低于管理者。管理者對重點學(xué)科的隊伍穩(wěn)定、對基層醫(yī)院開展的技術(shù)培訓(xùn)、對基層醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)滿意率低；醫(yī)師對工作負(fù)荷與報酬、管理方式、重點學(xué)科內(nèi)部技術(shù)交流與合作、人才梯隊建設(shè)、技術(shù)培訓(xùn)滿意率低。顯示大醫(yī)院重點學(xué)科管理者與醫(yī)師對重點學(xué)科的認(rèn)識差距較為明顯，一致性較差。

2.3.3 中小醫(yī)院情況。中小醫(yī)院管理者與醫(yī)師均對醫(yī)務(wù)人員社會地位、設(shè)備先進性、內(nèi)外部的交流合作、資源配置、人才梯隊建設(shè)、醫(yī)患關(guān)系滿意率低，其中醫(yī)師對社會地位滿意率明顯低于管理者。管理者另外對重點學(xué)科的隊伍穩(wěn)定、人員技術(shù)培訓(xùn)、在本地區(qū)具有優(yōu)勢滿意率低；醫(yī)師另外對工作負(fù)荷與報酬、管理方式、對重點學(xué)科重視程度滿意率低。結(jié)果顯示：中小醫(yī)院重點學(xué)科管理者與醫(yī)師在滿意率不高的項目上比較集中，滿意率接近，認(rèn)識較為一致；但對醫(yī)師社會地位、工作負(fù)荷與報酬、管理方式、領(lǐng)導(dǎo)對重點學(xué)科重視程度的滿意率較低。

3 建議

3.1 重視認(rèn)識差距，加強交流溝通，增強發(fā)展合力

調(diào)查顯示，由于工作性質(zhì)、看問題的角度等差異，重點學(xué)科管理者與醫(yī)師在一些問題上認(rèn)識不同；而不同規(guī)模醫(yī)院的重點學(xué)科管理者之間、醫(yī)師之間，對一些問題上的認(rèn)識也有差異。這種現(xiàn)象有一定的必然性，但一些問題如果長期存在，將造成管理者與醫(yī)務(wù)人員的矛盾，影響重點學(xué)科長遠(yuǎn)發(fā)展和醫(yī)院的整體建設(shè)。作為醫(yī)院管理者，一是要加強與醫(yī)務(wù)人員的交流與溝通，了解醫(yī)務(wù)人員的思想動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，努力消除管理者與被管理者的認(rèn)識差距，才能增強醫(yī)院發(fā)展的合力。二是在宏觀管理上，要針對不同層次重點學(xué)科的特點，在制定和實施政策上有所側(cè)重，或提供一定的靈活性，使重點學(xué)科的管理者能夠結(jié)合實際開展管理，將對推動重點學(xué)科的發(fā)展產(chǎn)生更積極的作用。三是順應(yīng)需求開展管理改革，管理者總計有96.37%表達了重點學(xué)科管理改革的愿望，而大醫(yī)院管理者則為100%，反映出重點學(xué)科的管理迫切需要修改、完善。因此，各級管理機構(gòu)，尤其是大醫(yī)院管理者應(yīng)分析原因，進行有針對性的改革，以進一步提高管理效能。

3.2 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改善宏觀環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系

無論是管理者還是醫(yī)師，對醫(yī)務(wù)人員社會地位和醫(yī)患關(guān)系的滿意率極低。這種狀況如果長期存在，必將影響醫(yī)師隊伍的長遠(yuǎn)建設(shè)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展，對社會和諧發(fā)展和人群健康造成不利影響。在醫(yī)患矛盾的原因中，管理者與醫(yī)師選擇外部社會環(huán)境的均達60%以上，均占第1位。同時，醫(yī)師選擇醫(yī)療工作應(yīng)該貫徹生物醫(yī)學(xué)模式的還占6.42%，認(rèn)為在服務(wù)中尤其應(yīng)關(guān)注患者健康的僅占4.59%；說明還有部分醫(yī)務(wù)人員沒有掌握和運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。對此，一是要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步明確醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的定位，理順功能、職責(zé)及經(jīng)濟運行機制，扭轉(zhuǎn)體制和管理中存在的弊端，構(gòu)建符合社會發(fā)展需求的醫(yī)院管理機制；二是要營造良好的社會環(huán)境，要正確宣傳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的復(fù)雜性、風(fēng)險性，正確認(rèn)識醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，促進醫(yī)患溝通交流，和諧醫(yī)患關(guān)系。三是醫(yī)務(wù)人員要學(xué)習(xí)和貫徹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，以患者整體健康為目標(biāo)，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，積極與患者進行溝通交流，主動改善醫(yī)患關(guān)系[3]。

3.3 營造文化氛圍，加強交流合作，提升發(fā)展?jié)摿?/h3>

管理者與醫(yī)師在技術(shù)交流與合作的三個方面（中心內(nèi)部、中心與院內(nèi)其他科室、中心與院外科研院所）滿意度均較低，體現(xiàn)了對拓展內(nèi)部、外部交流合作的愿望。重點學(xué)科要鞏固其領(lǐng)先地位，關(guān)鍵要提高其自身的核心競爭力。而核心競爭力是一種相對競爭優(yōu)勢，即其掌握的關(guān)鍵技術(shù)和能力與競爭對手所掌握的技術(shù)和能力的差異性。這種差異性越大，相對競爭優(yōu)勢就越明顯，學(xué)科發(fā)展的空間也就越大，而差異性只能是通過不斷的技術(shù)創(chuàng)新來獲得。醫(yī)院要增強重點學(xué)科的創(chuàng)新能力，必須營造信任、學(xué)習(xí)、交流、共享的適應(yīng)知識管理要求。臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科能夠把專業(yè)化程度更高的人員集中，進行充分的交流與共享，能夠提高作業(yè)效率，促進技術(shù)創(chuàng)新；同時，學(xué)科發(fā)展必須有其他專業(yè)或輔助科室的協(xié)同配合，科室間的交流與溝通，能夠彼此加深了解，促進合作，提高效率。而與院外科研院所的交流合作則可以迅速改善科研條件、提升創(chuàng)新能力，尤其是重點學(xué)科的臨床技術(shù)優(yōu)勢與科研院所的科研條件結(jié)合，更能產(chǎn)生明顯的技術(shù)效應(yīng)。因此，醫(yī)學(xué)中心的管理者，必須努力創(chuàng)造條件，積極倡導(dǎo)重點學(xué)科開展醫(yī)院內(nèi)部、外部的交流與合作，從戰(zhàn)略高度謀求可持續(xù)發(fā)展空間[4-6]。

3.4 轉(zhuǎn)變利用方式，更新管理觀念，優(yōu)化資源配置

被調(diào)查者對重點學(xué)科的資源配置，特別是設(shè)備配置的滿意率不高。目前，重點學(xué)科主要依據(jù)展開床位數(shù)量固定配置資源、獨立管理利用，使資源配置與醫(yī)療需求脫節(jié)，容易滋生本位主義思想，阻礙了資源共享；由于分配上的平均主義而抑制了工作人員的積極性和創(chuàng)造性；學(xué)術(shù)霸權(quán)、技術(shù)壟斷、隔代培養(yǎng)等問題，影響學(xué)科可持續(xù)發(fā)展。因此，學(xué)科資源配置與利用要推行“激勵—共享”模式，以技術(shù)資源與醫(yī)療需求匹配為切入點，以技術(shù)骨干力量為支撐，運用激勵競爭機制，帶動學(xué)科醫(yī)療人力資源優(yōu)化重組，促動學(xué)科知識資源整合，形成充滿競爭和活力的資源配置模式；其它資源以床位資源整合為牽引，通過實行床位統(tǒng)一調(diào)配使用等制度，傷病員相對集中收治，實現(xiàn)床位優(yōu)化共享，提高臨床學(xué)科資源整體利用效率，創(chuàng)造了更大的效益[7]。

3.5 強化骨干隊伍，完善工作條件，減輕工作負(fù)擔(dān)

管理者和醫(yī)師對重點學(xué)科的人才梯隊建設(shè)滿意率不高；認(rèn)為影響中心發(fā)展最大問題是人才建設(shè)，認(rèn)為人才建設(shè)最薄弱的環(huán)節(jié)是技術(shù)骨干。人才建設(shè)是重點學(xué)科發(fā)展的重中之重，而技術(shù)骨干則是重點學(xué)科持續(xù)發(fā)展的決定性力量。重點學(xué)科的管理者，必須把技術(shù)骨干的引進、培養(yǎng)、使用作為保障中心發(fā)展的核心和關(guān)鍵任務(wù)，創(chuàng)造栓心留人的事業(yè)平臺，營造積極向上、公平競爭的文化氛圍，不斷強化和穩(wěn)定技術(shù)骨干隊伍[8]。管理者、醫(yī)師均對重點學(xué)科的工作環(huán)境滿意率不高，均認(rèn)為醫(yī)師的工作任務(wù)非常繁重；同時，管理者、醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員工作付出與報酬相符的滿意率僅為63.63%、56.88%。長期繁重、超負(fù)荷的臨床工作，加之對工作風(fēng)險和報酬不滿意，必將對醫(yī)師的身體、精神造成傷害，影響醫(yī)務(wù)人員的科研創(chuàng)新能力，進而影響重點學(xué)科的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，管理者應(yīng)調(diào)整思路，改善工作環(huán)境，構(gòu)建科學(xué)的發(fā)展機制，使醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷與報酬匹配、臨床與科研協(xié)調(diào)發(fā)展，謀求持續(xù)、和諧、穩(wěn)定的發(fā)展局面[9,10]。

3.6 發(fā)揮輻射作用，開展技術(shù)幫帶，提高整體水平

管理者在重點學(xué)科對基層醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)上滿意率不高；大醫(yī)院管理者對開展基層醫(yī)院技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)上滿意率不高。這一方面因為大醫(yī)院與基層醫(yī)療單位距離較遠(yuǎn)、環(huán)節(jié)多，開展技術(shù)幫帶和指導(dǎo)有一定難度；另一方面，也說明大醫(yī)院重點學(xué)科的技術(shù)輻射作用發(fā)揮不夠，幫帶基層醫(yī)療單位的主動性不強。重點學(xué)科一般在等級高、技術(shù)服務(wù)層次較高的醫(yī)院，開展的醫(yī)療項目具有高、精、新的特點，是一定區(qū)域內(nèi)該學(xué)科的技術(shù)中心和創(chuàng)新中心，負(fù)有傳播先進技術(shù)、促進區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平提高的職責(zé)?；鶎俞t(yī)療單位雖然以多發(fā)病、常見病為主，也需要高水平專家的指導(dǎo)和支持。作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分，大醫(yī)院的管理者應(yīng)建立相應(yīng)的管理機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員幫帶和指導(dǎo)基層醫(yī)療單位的積極性；重點學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強積極性和主動性，幫助基層醫(yī)療單位培訓(xùn)技術(shù)人員，促進醫(yī)療技術(shù)水平的整體進步[11]。

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