陳 東，石軍偉，熊文德

(大連市中心醫(yī)院 神經外科，遼寧 大連 116033)

三叉神經鞘瘤是一種顱內少見的良性占位性病變，占顱內腫瘤的0.07%～0.33%，占顱內神經鞘瘤的0.8%～8%左右[1]。隨著神經影像診斷技術的進步、顯微外科技術和顱底手術入路的發(fā)展，三叉神經鞘瘤的手術療效得到明顯的改善。大連市中心醫(yī)院2005～2009年共收治三叉神經鞘瘤10例，其中5例中顱凹型均選擇顳下入路顯微手術切除，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例患者，男3例，女2例；年齡31～55歲，平均41歲；病程3月～8年,平均54月。首發(fā)癥狀：三叉神經分布區(qū)的麻木4例，三叉神經痛1例。

1.2 影像學資料

5例術前均行顱骨X線平片、CT及MRI檢查，CT檢查顯示腫瘤為卵圓形、等密度或低密度，邊界清晰，周圍水腫不明顯，其中1例顯示巖尖骨質破壞吸收。MRI檢查顯示腫瘤在T1像呈等信號或低信號，T2像呈高信號；4例呈均勻強化，1例呈不規(guī)則強化，其中1例腫瘤有囊變。腫瘤最大直徑2.0～4.0 cm，平均3.0 cm。根據影像學腫瘤位置，本組病例腫瘤均為位于中顱凹。

1.3 手術方法

均采取經額顳-顳下入路(斷或不斷顴弓)顯微鏡下行腫瘤切除術。切口起自顴弓上方耳屏前1cm，沿發(fā)跡內彎曲向上，向后至耳上，然后在上顳線下向前延伸至額部，額部切口根據暴露需要進行適當變化。切開顳肌筋膜，鈍性分離顳肌，第一個孔為關鍵孔，第二個孔位于顳骨鱗部，用銑刀開骨窗，術中骨窗向下擴大盡量靠近中顱凹底，必要時切斷顴弓以增加顯露，本組2例切斷顴弓。打開側裂池緩慢釋放腦脊液，緩解顱內壓，輕柔抬起顳葉，安裝顯微鏡，從硬膜內外分塊切除腫瘤。

2 結 果

術后病理檢查均為神經鞘瘤。本組5例其中4例腫瘤全切除，術后1～4年影像學復查，腫瘤無復發(fā)。1例大部切的病人，海綿竇內有殘留，術后行γ-刀治療，術后2年復查，至今腫瘤無增大表現(xiàn)。術后臨床癥狀均有不同程度的改善，1例出現(xiàn)一過性動眼神經麻痹，術后1月恢復，1例出現(xiàn)腦脊液漏，經抗炎治療和腰大池置管引流痊愈。本組無死亡病例。

3 討 論

三叉神經鞘瘤為起源于三叉神經根、半月神經節(jié)或三周圍支的腦外良性腫瘤[2]。關于三叉神經鞘瘤的分型文獻報道較多，如Jefferson[3]根據腫瘤位置將三叉神經鞘瘤分為三種類型：A型(顱中凹)、B型(顱后凹)、C型(騎跨中、后顱凹之間的啞鈴型)。Yoshida等[4]將其分為顱中凹型、顱后凹型、顱外型、中后顱凹型、中顱凹顱外型、中后顱凹顱外型等6型。目前多采用Jefferson分型。

三叉神經鞘瘤一經診斷，應盡早手術治療。三叉神經鞘瘤呈膨脹性生長，腫瘤包膜完整，即使為大型腫瘤，也僅推移其周圍的血管和神經結構，因此全切腫瘤是可行的，全切腫瘤可使本病得以治愈。

入選本組病例均為A型(顱中凹型)，對以顱中凹為主的三叉神經鞘瘤，多發(fā)生于三叉神經的分支或源于三叉神經節(jié)，主要位于中顱凹的兩層硬膜之間，并向眶上裂、圓孔、卵圓孔、海綿竇侵犯，致使同側頸內動脈和Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經包繞、粘連，造成手術全切困難。對該型腫瘤以傳統(tǒng)手術的顳下硬膜內入路為主。自90年代以來，大多數術者采用中顱凹底硬膜外入路，認為該入路是從硬膜外進入硬膜間腔切除腫瘤，因此將其定義為硬膜外-硬膜間入路。與傳統(tǒng)的硬膜內入路相比，硬膜外入路對腦組織牽拉輕，腫瘤顯露好，手術不進入硬膜下腔，病人手術后反應輕。Samii等[5]主張采用額顳開顱經外側裂入路，強調通過解剖側裂池顯露腫瘤，通過顴弓切除，降低顳部開顱避免對腦組織的過度牽拉。

顳下入路是手術治療小腦幕中切跡病變應用最為廣泛的入路之一[6]。顳下入路應用于臨床已經多年，CANTON和PAUL利用顳下硬膜前部入路暴露視交叉部的病變。KURZE[7]首次報道顳下硬膜外經內聽道上壁入路，來探查內聽道及接近內耳的橋小腦區(qū)。后來在實際應用中不斷改進，發(fā)展為額顳耳前(斷或不斷顴弓)-顳下入路、經翼點-顴弓-顳下入路、經眶顳-顳下入路等術式。本組采用額顳-顳下入路，其中3例腫瘤采用中顱凹底硬膜內入路，1例采用中顱凹底硬膜外入路，1例腫瘤累及海綿竇內神經和頸內動脈，術中予以大部切除。根據腫瘤的大小有2例病人術中切斷顴弓。作者認為額顳-顳下入路具有以下技巧和特點：(1)問號式額顳瓣開顱，可保留顳淺、深動靜脈，顳肌的血供來自顳深前動脈、顳深后動脈、顳淺動脈發(fā)出的顳中動脈及它們之間的吻合。支配顳肌的神經是下頜神經前股發(fā)出的顳深前、中、后神經[8]。顳肌可完整剝離，損傷小，杜絕顳肌萎縮的可能。(2)如何最大限度地牽開顳肌而不損傷面神經額支與顴支，是手術中常面臨且影響切口設計的一個重要問題。面神經的顳支與顴支出腮腺后，于皮下越過顴弓中、前1/3，因此，顳部皮瓣切口應盡量靠近耳屏，以免損傷面神經而遺留術后不能皺額[9]。(3)盡可能咬除顳鱗骨質使骨窗的下緣平行于中顱窩底，增加對深部結構的顯露視角，減少對腦組織的牽拉。(4)如果需要斷顴弓，切口低于顴弓下緣耳屏前0.5 cm處，游離顴弓上下附著的顳肌及咬肌深筋膜，顯露顴弓額突和顴突并盡可能在顴弓最前端及最后端斜形鋸斷。(5)顳下入路的骨窗位于耳前，很少造成顳底回流靜脈尤其是Labbe靜脈的過度牽拉[10]，可以有效地避免術后失語和癲癇的發(fā)生。(6)視野寬闊，從眶上裂到中腦外側幕切跡，顯露腫瘤充分。對腫瘤絕大部分位于中顱凹，少部分位于后顱凹的啞鈴型腫瘤，必要時切開小腦幕借助腫瘤已經破壞掉的巖骨尖即可切除后顱凹部位腫瘤。

隨著顯微神經外科的發(fā)展，對三叉神經鞘瘤的根治性手術水平越來越高，對于少數不能手術切除的腫瘤或者未能全切的部分殘留腫瘤輔以放射治療，對三叉神經鞘瘤具有良好的中長期控制作用。隨著顱底更精細入路的發(fā)現(xiàn)和γ刀等放射治療的發(fā)展，對三叉神經鞘瘤進行綜合治療，其中、長期預后必將越來越好。

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