武 建

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

腎功能檢查的目的是對(duì)疾病的早期診斷,了解病情,估計(jì)預(yù)后,制定治療方案及觀(guān)察療效。某些腎外因素如心功能不全、貧血、水腫、藥物、輸尿管梗阻等都可能影響腎功能試驗(yàn)結(jié)果。因此,在分析結(jié)果時(shí)應(yīng)該選用合適的組合檢測(cè)方法,同時(shí)結(jié)合臨床全部資料進(jìn)行綜合分析,才能作出正確的判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 308例標(biāo)本取自2007年1月～2008年12月前來(lái)本院就診的腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、泌尿科、綜合病科等住院病患者。其中204例分為腎病及相關(guān)疾病組(簡(jiǎn)稱(chēng)腎病組),包括急、慢性腎功能不全及腎功能衰竭34例,慢性腎炎11例,慢性腎小球腎炎22例,糖尿病性腎病26例,非胰島素依賴(lài)型糖尿病17例,急性腎盂腎炎8例,高血壓性腎病19例,腎動(dòng)脈硬化7例,其他腎病37例以及其他相關(guān)疾病23例。另外104例分為非腎病組。男160例,女 148 例,年齡 19～ 88歲 ,平均57 歲 。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 受檢者于清晨空腹抽取靜脈血 3mL,以3000r/min離心 15分鐘,留取上層血清,用日立7600—110型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清尿素氮(BUN)及肌酐(Scr),試劑為上海長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)文件進(jìn)行,同時(shí)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控測(cè)定。

1.2.2 受檢者空腹采血3mL,分離血清后用日立7600—110型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Cystatin C濃度,采用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定,試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化技術(shù)有限公司,嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.3 收取受檢者晨尿10mL,分別檢測(cè)尿mAIb、α1-MG、β2-MG和 TRF,采用免疫速率散射比濁法,試劑盒由美國(guó)BEKMAN公司提供,各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 χ2檢測(cè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)資料顯示腎病組:血清BUN陽(yáng)性參考值≥8.30mmol/L,Scr陽(yáng)性參考值≥106μ mol/L有72例陽(yáng)性,陽(yáng)性率35.3%;尿mAIb陽(yáng)性參考值≥19.00mg/L有175例陽(yáng)性,陽(yáng)性率85.8%;α1-MG陽(yáng)性參考值≥12.5 mg/L有130例陽(yáng)性,陽(yáng)性率63.7%;β2-MG陽(yáng)性參考值 ≥293μ g/L有 124例陽(yáng)性,陽(yáng)性率60.8%;TRF陽(yáng)性參考值≥2.00 mg/L有144例陽(yáng)性,陽(yáng)性率70,6%;Cystatin C陽(yáng)性參考值≥1.05mg/L有152例陽(yáng)性,陽(yáng)性率74.5%。非腎病組:BUN和Scr陽(yáng)性12例,陽(yáng)性率 11.5%;MALB陽(yáng)性25例,陽(yáng)性率24.0%;α1-MG陽(yáng)性 13例,陽(yáng)性率12.5%;β2-MG陽(yáng)性10例,陽(yáng)性率9.6%;TRF陽(yáng)性24例,陽(yáng)性率23.1%;Cystatin C陽(yáng)性3例,陽(yáng)性率2.9%。兩組檢測(cè)結(jié)果比較P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

腎病組各類(lèi)病種的各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 腎病組及非腎病組各項(xiàng)腎功能檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果比較(%)

表2 腎病及相關(guān)疾病組腎功能主要常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果比較

3 討 論

3.1 各種腎病初期多以微量蛋白尿(mAIb)為首發(fā)癥狀,病癥得不到及時(shí)治療和有效控制就會(huì)逐漸出現(xiàn)腎功能不全,尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)等有毒物質(zhì)難以排出體外。體內(nèi)數(shù)值增高,隨著腎功能的損傷,血清BUN及Scr數(shù)值不斷上升,最后發(fā)展到尿毒癥。Scr、BUN水平反映了腎臟衰竭病患者的腎功能狀況。Scr的升高是由于GFR(腎小球?yàn)V過(guò)率)下降或腎小管重吸收肌酐增多引起。只有當(dāng)GFR下降至50%以下,即腎功能失代償時(shí),Scr才會(huì)上升,因此Scr測(cè)定并非是腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo),只是對(duì)晚期腎病時(shí)臨床意義較大。血清BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物,同樣只有當(dāng)GFR下降到50%以下時(shí)血液中的BUN才會(huì)有明顯的升高。由于血清BUN值取決于蛋白質(zhì)代謝和腎臟分泌的復(fù)雜過(guò)程,因此其參考范圍很廣,鑒于此尿素氮的測(cè)定方法在評(píng)價(jià)腎小球功能異常的早期,既不是非常特異也不是敏感的指標(biāo)[1]。這些從表2中可以清楚地看到只有當(dāng)急、慢性腎功能不全及腎功能衰竭時(shí)BUN和Scr升高才較為明顯(陽(yáng)性率73.5%),其次對(duì)于象慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、高血壓性腎病升高多不明顯,陽(yáng)性檢出率低。有關(guān)資料報(bào)道BUN和Scr的檢測(cè)方法影響因素較多,以及受腎外因素的干擾存在一定的局限性[2]。因此認(rèn)為BUN和Scr不是反映早期腎功能損傷的敏感指標(biāo),而只是反映腎功能較粗糙的指標(biāo)。

3.2 微量蛋白尿(mAIb)是指尿液中白蛋白超過(guò)尿蛋白正常范圍上限而蛋白定性化學(xué)方法又不能檢測(cè)出來(lái)的階段。尿mAIb檢測(cè)主要用于早期腎損害的診斷,尤其是當(dāng)尿白蛋白的排泄率持續(xù)超過(guò)20μ g/min尿時(shí),常常作為糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病早期腎損害的敏感指標(biāo)。因此也可以這樣認(rèn)為尿mAIb是早期糖尿病性腎病的臨床主要征象。羅心靜等[3]報(bào)道2型糖尿病患者的尿mAIb檢測(cè)顯著優(yōu)于尿蛋白半定量,即使尿蛋白定性陰性的患者尿mAIb也有一定比例的陽(yáng)性檢出率。表2結(jié)果顯示除糖尿病性腎病陽(yáng)性率為96.1%以外,其他諸如急、慢性腎功能不全及腎衰的91.9%,慢性腎小球腎炎的90.9%和高血壓性腎病的100.0%陽(yáng)性檢出率都非常高。

3.3 尿液β2-MG測(cè)定可以作為腎小管性和腎小球性蛋白尿的鑒別,因?yàn)榻四I小管是β2-MG在體內(nèi)處理的唯一場(chǎng)所,當(dāng)近曲小管輕度受損傷時(shí),β2-MG排泄明顯增加,故測(cè)定尿液β2-MG是診斷腎近曲小管受損的靈敏指標(biāo)。尿液中β2-MG排出增高,說(shuō)明腎小管重吸收障礙,稱(chēng)為腎小管性蛋白尿,以區(qū)別于白蛋白為主的腎小球性蛋白尿[4-5]。尿α1-MG增高是反映和評(píng)價(jià)各種原因包括腎移植后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的特異敏感指標(biāo)。與β2-MG相比較,α1-MG不受惡性腫瘤的影響,酸性尿中不會(huì)出現(xiàn)假陰性,故結(jié)果更為可靠。在評(píng)價(jià)各種原因所致腎小球和近端腎小管早期功能損傷時(shí),β2-MG和α1-MG均是較理想的指標(biāo),但當(dāng)急、慢性腎功能不全及腎功能衰竭、慢性腎炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病等腎小管細(xì)胞損害時(shí),患者α1-MG陽(yáng)性檢出率較β2-MG均有不同程度地提高,見(jiàn)表2。

3.4 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)為單鏈糖蛋白,容易通過(guò)帶陰電荷的腎小球?yàn)V過(guò)膜,在糖尿病性腎損傷早期和高血壓性腎病時(shí)增高明顯,其次在急、慢性腎功能不全及腎功能衰竭、慢性腎炎、急性腎盂腎炎時(shí)陽(yáng)性檢出率多升高,甚至高于尿mAIb,見(jiàn)表2。多種原因?qū)е履I小球基底膜結(jié)構(gòu)改變,孔徑增大,使腎小球體積屏障嚴(yán)重受損,蛋白質(zhì)大量漏出,TRF作為早期腎小球損害的指標(biāo),在早期腎損害時(shí)其增加常較尿白蛋白出現(xiàn)更早,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。3.5 半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C)是一種非糖基化的堿性低分子蛋白質(zhì),在體內(nèi)由有核細(xì)胞產(chǎn)生,可自由透過(guò)腎小球基底膜,血中生成速度穩(wěn)定,不受炎性反應(yīng)、膽紅素、溶血和三酰甘油等影響,并與性別、年齡、肌肉量無(wú)關(guān)[7]。Cystatin C能較Scr更好地反映GFR的輕微變化,它比Scr、BUN、肌酐清除率等目前常用的腎功能檢測(cè)項(xiàng)目有更高的靈敏度和特異性。特別是輕度腎功能損害的患者,當(dāng)Scr仍在正常范圍內(nèi),而Cystatin C已開(kāi)始升高。Cystatin C對(duì)早期腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的診斷有極其重要的臨床意義。研究證明Cystatin C有可能代替Scr應(yīng)用于臨床[8]。

綜上所述,在臨床檢驗(yàn)工作中,選用哪些作為腎功能檢測(cè)項(xiàng)目或進(jìn)行組合,必須結(jié)合臨床需要。血清BUN和Scr只是一個(gè)反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo),它們的變化反映腎小球?yàn)V過(guò)功能,雖然Scr敏感性要好于BUN,但是兩者均非腎早期損傷的診斷指標(biāo)。由于受多種因素的影響和干擾,該兩種檢測(cè)方法都不夠靈敏,只是表現(xiàn)在晚期腎病疾病或腎有較嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才會(huì)有意義。尿mAIb、TRF、α1-MG和β2-MG以及Cystatin C等均可以作為早期腎損害的重要指標(biāo)。選用尿mAIb測(cè)定對(duì)于各類(lèi)腎病及相關(guān)疾病的陽(yáng)性檢出率可達(dá)85.8%,但對(duì)于某些糖尿病腎損傷早期、慢性腎炎或者急性腎盂腎炎時(shí)陽(yáng)性檢出率卻不如TRF。當(dāng)主要累及腎小球,亦可能累及近端腎小管的腎小球腎炎和腎病綜合征時(shí),可在血清 Scr、BUN 和尿 α1-MG 、β2-MG 等腎小球?yàn)V過(guò)功能和近端腎小管功能檢測(cè)項(xiàng)目中選擇。腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、全身性疾病和藥物(毒物)所致的腎小管病變時(shí)可考慮選用尿α1-MG和β2-MG。Cystatin C由于血中生成速度穩(wěn)定,所受外界影響因素少可較敏感地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能,它比血清Scr、BUN、肌酐清除率等檢測(cè)項(xiàng)目有更高的靈敏度和特異性,對(duì)早期腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的診斷有極其重要的臨床意義。

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