宋 燕，卞 鷹（澳門(mén)大學(xué)中華醫(yī)藥研究院，澳門(mén)特別行政區(qū)999078）

1997－2007年間，我國(guó)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行了25次調(diào)價(jià)，出臺(tái)了很多價(jià)格舉措，而人均醫(yī)療費(fèi)用依然屢創(chuàng)新高[1]。2009年4月6日，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，啟動(dòng)了國(guó)家基本藥物制度，并在政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”銷售政策。所謂“零差率”銷售，是指一定范圍內(nèi)的藥品由政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，按藥品招標(biāo)價(jià)銷售，不再按以往慣例加價(jià)15%，藥品加價(jià)部分由政府全額補(bǔ)償。實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品“零差率”的目的在于緩解當(dāng)前“看病貴”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”等社會(huì)問(wèn)題，降低藥品費(fèi)用，讓百姓以較低的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)藥品，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售上的利益驅(qū)動(dòng)，減少“貴處方、大處方”等弊端，同時(shí)以低廉的藥品價(jià)格吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，減輕大醫(yī)院的就診壓力[2]。

國(guó)家基本藥物制度再一次觸碰到了藥品價(jià)格神經(jīng)，引起了醫(yī)藥行業(yè)的廣泛關(guān)注。截至2010年底，已有超過(guò)50%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，并實(shí)行“零差率”銷售。新一輪的限價(jià)措施是否達(dá)成了預(yù)期的目標(biāo)？本文就“零差率”政策對(duì)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格的效果進(jìn)行分析，以期為該政策的完善、推廣、普及和有效實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)提供循證依據(jù)。

1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中期綜合評(píng)估調(diào)查。基于我國(guó)地域、經(jīng)濟(jì)水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際開(kāi)展情況的考慮，該調(diào)查在發(fā)達(dá)地區(qū)和不發(fā)達(dá)地區(qū)各選擇了一個(gè)省份作為調(diào)查區(qū)域，分別為浙江省和安徽省。其中，安徽省選擇了合肥市和蚌埠市為評(píng)估城市，浙江省選擇了杭州市和紹興市為評(píng)估城市。然后在4個(gè)城市中分別各隨機(jī)抽選3個(gè)區(qū)縣作為樣本區(qū)域，共計(jì)12個(gè)區(qū)縣。樣本區(qū)域內(nèi)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入樣本調(diào)查。調(diào)查以2009年8月為基準(zhǔn)期，以2010年8月為報(bào)告期。最后剔除項(xiàng)目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤的調(diào)查報(bào)告，結(jié)果共得到162家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效數(shù)據(jù)。調(diào)查內(nèi)容主要包括“零差價(jià)”政策前、后《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009年版）（以下簡(jiǎn)稱《目錄》）內(nèi)藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格、銷售額等。為保證可比性，本研究在分析過(guò)程將剔除報(bào)告期內(nèi)消失的品種以及新出現(xiàn)的品種，且研究范圍僅限于《目錄》內(nèi)的藥品。

2 研究方法

本研究主要采用了2種研究方法探討“零差價(jià)”政策前、后國(guó)家基本藥物價(jià)格的變動(dòng)情況——算術(shù)平均價(jià)格變動(dòng)法和加權(quán)平均價(jià)格變動(dòng)法。

2.1 算術(shù)平均價(jià)格變動(dòng)法

通過(guò)計(jì)算“零差率”政策實(shí)施前、后藥品價(jià)格的算術(shù)平均值，比較前、后2個(gè)平均值的增減情況，判斷該政策對(duì)藥品價(jià)格變動(dòng)帶來(lái)的影響。計(jì)算公式如下：

（1）基準(zhǔn)期藥品平均價(jià)格：

其中，P1i為第i種藥品基期的零售價(jià)格，i＝1，2，3……n，n為藥品總數(shù)。

（2）報(bào)告期藥品平均價(jià)格：

其中，P2i為第i種藥品報(bào)告期的零售價(jià)格，i＝1，2，3……n，n為藥品總數(shù)。

（3）藥品價(jià)格變動(dòng)百分比：

2.2 加權(quán)平均價(jià)格變動(dòng)法

實(shí)行“零差率”后，單個(gè)藥品零售價(jià)可能會(huì)下降，醫(yī)院的收入短時(shí)間內(nèi)會(huì)受到影響，因此可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)師傾向于少開(kāi)或不開(kāi)降價(jià)幅度大的藥品，而考慮用《目錄》外藥品替代的情況。當(dāng)降幅較大的藥品的銷量足夠小，趨近于零時(shí)，就意味著該藥品已經(jīng)遁出市場(chǎng)，其單價(jià)對(duì)藥品總平均價(jià)格的計(jì)算在事實(shí)上并不能產(chǎn)生貢獻(xiàn)值，所以如果直接對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行算術(shù)平均，可能會(huì)隱藏這一市場(chǎng)缺陷。因此，在本研究中，筆者還將以單個(gè)藥品對(duì)銷售總額的貢獻(xiàn)率為價(jià)格調(diào)整系數(shù)，對(duì)基本藥物的平均價(jià)格進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，然后計(jì)算價(jià)格變動(dòng)百分比，以體現(xiàn)銷量對(duì)藥品價(jià)格變動(dòng)的影響，并將計(jì)算結(jié)果與算術(shù)平均價(jià)格變動(dòng)法的計(jì)算結(jié)果進(jìn)行比較。具體計(jì)算公式如下：

（1）基準(zhǔn)期調(diào)整藥品平均價(jià)格：

其中，P1i為第i種藥品基期的零售價(jià)格，S1i為第i種藥品基期的零售額，i＝1，2，3……n，n為藥品品種總數(shù)。

（2）報(bào)告期調(diào)整藥品平均價(jià)格：

其中，P2i為第i種藥品報(bào)告期的零售價(jià)格，S2i為第i種藥品報(bào)告期的零售額，i＝1，2，3……n，n為藥品品種總數(shù)。

（3）藥品調(diào)整價(jià)格變動(dòng)百分比：

3 結(jié)果

162家樣本機(jī)構(gòu)在2009年8月1－30日和2010年8月1－31日2個(gè)調(diào)查期中同時(shí)都有使用的《目錄》內(nèi)藥品累計(jì)品種數(shù)為6 828種（n＝6 828），詳見(jiàn)表1。

表1 “零差率”政策前后藥品價(jià)格變動(dòng)情況（n＝6 828）Tab 1 The changes of drug price before and after“Zero Profit”（n＝6 828）

由表1可見(jiàn)，“零差率”政策實(shí)施前、后，藥品銷售總額由 1 272.17萬(wàn)元（∑S1）減少到735.78萬(wàn)元（∑S2），降低了42%。藥品平均價(jià)格則由8.83元（P1），下降到5.74元（P2），降低了35.0%（ΔP1）。另外，以單個(gè)藥品銷售額占銷售總額的百分比為權(quán)重，使用加權(quán)平均算法衡量藥品價(jià)格的變動(dòng)，可得出：“零差率”政策實(shí)施之前藥品平均價(jià)格P1′為12.71元，實(shí)施之后藥品平均價(jià)格P2′降為9.56元，降低了24.55%（ΔP2）。

經(jīng)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，ΔP1＞ΔP2，基于算術(shù)平均計(jì)算的藥品價(jià)格變動(dòng)值要大于基于加權(quán)平均計(jì)算的藥品價(jià)格變動(dòng)值，這說(shuō)明藥品銷售情況對(duì)藥品平均價(jià)格的構(gòu)成產(chǎn)生了影響。因?yàn)槟承┧幤返匿N量減少，使降價(jià)效果被部分抵消。特別是降價(jià)幅度較大的藥品品種，銷量減少產(chǎn)生的價(jià)格抵消效應(yīng)更加明顯。因此，在一定程度上可以認(rèn)為，藥品價(jià)格的變動(dòng)改變了一些藥品的銷售格局，某些降價(jià)幅度大的藥品可能受到“排斥”，被《目錄》外藥品所替代。

4 討論

4.1 “零差率”政策對(duì)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格具有一定的效果

從本研究的結(jié)果來(lái)看，無(wú)論采用哪種研究方法，藥品平均價(jià)格在“零差率”政策實(shí)施后都有所降低，“零差率”政策對(duì)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格產(chǎn)生了一定的效果。在其他地區(qū)的研究中也有類似的結(jié)論。如，厲李等[3]對(duì)北京市東城區(qū)和海淀區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策的研究結(jié)果表明，政策實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格平均降低了42%。張瑋等[4]對(duì)重慶市龍門(mén)浩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品“零差率”政策的研究表明，政策實(shí)施后，藥品平均降價(jià)33.86%。

4.2 “零差率”政策在一定程度上改變了藥品銷售格局

本研究中，ΔP1＞ΔP2，在一定程度上說(shuō)明了降價(jià)幅度較大的藥品的相對(duì)銷量也在減少，降價(jià)效果被部分抵消。從樣本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的銷售情況也確實(shí)可以看出，“零差率”政策實(shí)施前、后藥品銷售總額減少了，降幅達(dá)42.0%。因?yàn)椤傲悴盥省痹谇袛噌t(yī)師過(guò)度處方和用藥的同時(shí)，也降低了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)購(gòu)及使用這些“零差率”藥品的積極性。此外，政府統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、統(tǒng)一配送進(jìn)一步壓低了藥品的出廠價(jià)格，也打消了部分企業(yè)的積極性，如在某些試點(diǎn)城市出現(xiàn)了企業(yè)退標(biāo)的現(xiàn)象[5]。

4.3 “零差率”政策需要有持續(xù)性的政府補(bǔ)償政策作后盾

從本研究看，“零差率”政策實(shí)施后樣本地區(qū)162家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“零差率”藥品的使用金額約為735.78萬(wàn)元，按照15%的加成率計(jì)算，由于實(shí)行“零差率”而減少的收入為110.37萬(wàn)元。事實(shí)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“零差率”政策之前藥品的差價(jià)率遠(yuǎn)不止15%。高廣穎等[6]在對(duì)北京“零差率”政策效果的研究就發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的加價(jià)率平均為38.86%。如果補(bǔ)償不到位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將面臨嚴(yán)重的生存問(wèn)題，很可能會(huì)規(guī)避《目錄》內(nèi)藥品的使用或采用其他方法，誘發(fā)變相的“藥品加成”現(xiàn)象，從而影響政策效果。

5 建議

綜合以上討論，筆者認(rèn)為在今后的“醫(yī)改”進(jìn)程中應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：

5.1 加強(qiáng)各級(jí)政府的財(cái)政投入

過(guò)去藥品差價(jià)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源，現(xiàn)在由于實(shí)施“零差率”政策，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入減少了一大部分，必須依靠各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的目的是使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不必?fù)?dān)心機(jī)構(gòu)的收入情況，從而不去想另外的辦法從藥品中獲得不正當(dāng)收入，使醫(yī)師的利益關(guān)注點(diǎn)從藥物轉(zhuǎn)向?qū)颊咧委煹目傮w效果。

5.2 積極落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線管理

藥品“零差率”政策的實(shí)施應(yīng)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線為前提?！笆罩蓷l線管理”是指將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的開(kāi)支由政府預(yù)算下?lián)?，收入全部上繳財(cái)政，衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績(jī)效考核，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)完成政府規(guī)定的服務(wù)工作而從政府獲得適宜的報(bào)酬。其核心思想是取消機(jī)構(gòu)和人員收入與業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入之間的關(guān)聯(lián)，逐漸減少和消除藥品收入的經(jīng)濟(jì)刺激，徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式[7]。這對(duì)保證醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，削弱醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)師對(duì)藥物過(guò)度使用、不合理使用的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，促進(jìn)藥品“零差率”政策的實(shí)現(xiàn)具有良好的效果。

5.3 建立健全監(jiān)督配套機(jī)制

應(yīng)建立國(guó)家基本藥物應(yīng)用信息庫(kù)，以了解各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的應(yīng)用狀況，監(jiān)督基本藥物制度的執(zhí)行。另外，可針對(duì)不同級(jí)別、規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)制訂基本藥物的強(qiáng)制使用比例/標(biāo)準(zhǔn)，以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院處方的監(jiān)督管理[8]。

[1] 肇 暉.基本藥物降價(jià)再引業(yè)界討論熱潮[J].上海醫(yī)藥，2010，（10）：4.

[2] 趙 陽(yáng)，宋渝丹，何振仿，等.我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)藥房，2010，21（40）：3 371.

[3] 厲 李，劉國(guó)恩，陳 瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”政策的效果評(píng)價(jià)與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（4）：41.

[4] 王榮芳.藥品零差價(jià)政策對(duì)北下關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品處方的影響[J].中國(guó)藥事，2009，23（8）：783.

[5] 金 浪.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（6）：59.

[6] 高廣穎，韓優(yōu)莉，朱兆方，等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價(jià)實(shí)施效果研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，13（7）：21.

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[8] 楊 帥，常 剛，劉志遠(yuǎn).實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的難點(diǎn)問(wèn)題思考[J].中國(guó)藥房，2010，21（12）：1 073.