方 宇，吳超超，楊世民，姜明歡，閆抗抗，馮變玲，陳文娟，郭佳棟（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系藥事管理教研室，西安市 710061）

1999年，我國(guó)出臺(tái)了《處方藥與非處方藥分類(lèi)管理辦法》，正式推行藥品分類(lèi)管理制度。自2004年7月1日起，抗菌藥物在藥店必須憑處方銷(xiāo)售，這一措施對(duì)零售藥店的抗菌藥物規(guī)范化管理提出了更高的要求，也成為了遏制抗菌藥物濫用的有效手段之一。但是，當(dāng)前我國(guó)藥店不憑處方銷(xiāo)售抗菌藥物的情形依然十分普遍，據(jù)一項(xiàng)調(diào)查[1]顯示，在藥店的抗菌藥物銷(xiāo)售中，口服抗菌藥物的持方購(gòu)買(mǎi)率不足10%。藥店違規(guī)銷(xiāo)售抗菌藥物既有宏觀方面即法制、體制和機(jī)制的問(wèn)題，也有微觀方面如消費(fèi)者、藥店等因素的影響。宏觀而言，我國(guó)藥品分類(lèi)管理尚未上升到法規(guī)層面，現(xiàn)有規(guī)章強(qiáng)制約束力不夠，藥店違法成本過(guò)低；我國(guó)尚未推行“醫(yī)藥分家”，持方外購(gòu)并未形成常態(tài)，抗菌藥物違規(guī)銷(xiāo)售的深層次體制、機(jī)制矛盾有待破除，憑醫(yī)師處方購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物這一政策的貫徹力度仍顯不夠[2]；現(xiàn)有抗菌藥物銷(xiāo)售的監(jiān)管機(jī)制仍不夠完善，監(jiān)管不到位的問(wèn)題依然存在，對(duì)違規(guī)銷(xiāo)售抗菌藥物行為的即時(shí)查處難度大。微觀而言，消費(fèi)者不憑處方購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物的習(xí)慣尚難在短期內(nèi)得以糾正[3]，藥店經(jīng)營(yíng)者對(duì)于抗菌藥物銷(xiāo)售工作的認(rèn)識(shí)以及藥店工作人員的抗菌藥物銷(xiāo)售行為，在抗菌藥物銷(xiāo)售終端起著主導(dǎo)作用[4]。知信行（Knowledge，Attitudes，and Practices，KAP）調(diào)查是研究受訪者對(duì)于某種事物的知識(shí)、態(tài)度以及行為影響的一種調(diào)查方式[5]，是醫(yī)藥衛(wèi)生政策領(lǐng)域的一種常用研究方法。在以上眾多層面的因素中，本研究?jī)H選取藥店工作人員為研究對(duì)象，考察其抗菌藥物的知識(shí)、態(tài)度和行為與抗菌藥物銷(xiāo)售之間的關(guān)系，進(jìn)而針對(duì)藥店人員提出有針對(duì)性的干預(yù)策略，以促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范化銷(xiāo)售。

1 資料與方法

1.1 研究資料

以西安市9區(qū)4縣零售藥店中在崗的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及相關(guān)工作人員為研究對(duì)象，包括駐店藥師、執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師以及柜臺(tái)銷(xiāo)售人員或店員等。本研究為初探性研究（Pilot study），預(yù)訂樣本量為300份。2011年4－6月間開(kāi)展問(wèn)卷的發(fā)放和回收，一般采取當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、填寫(xiě)并回收的方式，部分問(wèn)卷由受訪者填答后約定時(shí)間隔日收回，如有缺項(xiàng)及時(shí)要求補(bǔ)填。共發(fā)出KAP調(diào)查問(wèn)卷300份。4名調(diào)查員均為在校藥學(xué)或制藥工程專(zhuān)業(yè)大四學(xué)生，都經(jīng)過(guò)集中培訓(xùn)。正式調(diào)查前，在西安市區(qū)內(nèi)10家藥店進(jìn)行預(yù)調(diào)查，共發(fā)出預(yù)試問(wèn)卷10份，根據(jù)預(yù)試結(jié)果調(diào)整問(wèn)卷個(gè)別題項(xiàng)的用語(yǔ)，并使調(diào)查員進(jìn)一步熟悉調(diào)查流程。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假設(shè) 藥店人員的抗菌藥物用藥行為與其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)狀況、抗菌藥物知識(shí)、使用抗菌藥物的態(tài)度之間具有相關(guān)性。

1.2.2 測(cè)量問(wèn)卷 采用KAP問(wèn)卷來(lái)測(cè)量，驗(yàn)證假設(shè)。測(cè)量問(wèn)卷包括5個(gè)部分。第1部分：受訪者基本信息（性別、年齡、受教育程度、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、工作年限以及所在藥店的類(lèi)型等）。第2部分：受訪者的抗菌藥物用藥行為，包括3個(gè)題項(xiàng)（P7：在過(guò)去1周內(nèi)，您為在藥店購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物的患者提供過(guò)用藥咨詢(xún)嗎？P8：在過(guò)去1周內(nèi)，您向無(wú)處方的患者銷(xiāo)售過(guò)抗菌藥物嗎？P9：在過(guò)去1周內(nèi)，您在藥店接待過(guò)持醫(yī)院處方購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物的患者嗎？）。第3部分：對(duì)受訪者抗菌藥物知識(shí)的調(diào)查，設(shè)置5個(gè)問(wèn)題（K11：抗菌藥物對(duì)治療什么感染起作用？K12：大多數(shù)的感冒、咳嗽和流感是由病毒還是由細(xì)菌引起的？K13：您知道使用抗菌藥物可能會(huì)給自己和他人帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)嗎？K14：您認(rèn)為使用抗菌藥物可能帶來(lái)什么風(fēng)險(xiǎn)？K15：您主要通過(guò)哪些途徑了解抗菌藥物的知識(shí)？）。第4部分：調(diào)查受訪者對(duì)使用抗菌藥物的態(tài)度，包括3個(gè)題項(xiàng)（A10：患感冒、咳嗽或者出現(xiàn)流感癥狀后，如果不使用抗菌藥物則會(huì)使病情持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。A16：患者無(wú)處方購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物時(shí)，藥師應(yīng)該拒絕調(diào)配。A17：患者無(wú)處方購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物時(shí)，您會(huì)怎么做？）。第5部分：開(kāi)放式問(wèn)題，即“您對(duì)于改善藥店抗菌藥物銷(xiāo)售和使用水平的意見(jiàn)和建議”。其中，A10、A16采用5點(diǎn)李克特量表賦值，“非常不同意”至“非常同意”分別賦值－2、－1、0、1、2；P7、P8、P9采用語(yǔ)義差異量表測(cè)量，分別設(shè)置選項(xiàng)“經(jīng)常有”、“偶爾有”和“沒(méi)有過(guò)”。其余題項(xiàng)則設(shè)置相應(yīng)選項(xiàng)供單選或多選。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)回收的問(wèn)卷逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，剔除缺失項(xiàng)大于4項(xiàng)的問(wèn)卷。對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行編碼，然后采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，缺失項(xiàng)選擇“忽略缺失項(xiàng)”選項(xiàng)。統(tǒng)計(jì)分析如下：①描述性統(tǒng)計(jì)。分別對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、抗菌藥物使用知識(shí)、態(tài)度和行為進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用頻數(shù)、百分率、均值、標(biāo)準(zhǔn)差等表述結(jié)果。對(duì)于問(wèn)卷的第5部分開(kāi)放式問(wèn)題，運(yùn)用內(nèi)容分析法（Content analysis）進(jìn)行分析，整理問(wèn)卷中受訪者提及3次以上的意見(jiàn)或建議。②Logistic回歸分析。開(kāi)展抗菌藥物銷(xiāo)售行為影響因素的研究，即以P7作為因變量，藥師的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、態(tài)度A10和A16以及知識(shí)K12、K13作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，分析各因子對(duì)受訪者抗菌藥物銷(xiāo)售行為的影響。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收問(wèn)卷238份，回收率為79.3%。回收問(wèn)卷中無(wú)缺項(xiàng)4項(xiàng)以上情形，不剔除問(wèn)卷，有效回收率仍為79.3%。受訪者及藥店的基本信息見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，受訪者大多為女性（81.5%），反映目前藥店一線工作人員多為女性。受訪者工作年限以10年以下者居首（71.8%）。受訪者中執(zhí)業(yè)藥師僅占8%，從業(yè)藥師為7.1%，高達(dá)84.9%的人員是店員或其他工作人員，反映出西安市藥店在職藥師比例偏低。藥店工作人員大多為中專(zhuān)、大專(zhuān)，學(xué)歷水平總體不高。

2.2 藥店人員KAP描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 藥店人員抗菌藥物知識(shí)統(tǒng)計(jì) 對(duì)于K11題項(xiàng)，70.2%的受訪者選擇“細(xì)菌感染”；對(duì)于K12題項(xiàng)，83.2%的受訪者回答“病毒”；在K13題項(xiàng)的選擇中，89.9%的受訪者認(rèn)為“知道使用抗菌藥物會(huì)給自己或他人帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)”。以上結(jié)果表明，大部分藥店工作人員對(duì)抗菌藥物所起的治療作用、感冒常識(shí)和抗菌藥物用藥風(fēng)險(xiǎn)均有較為正確的認(rèn)識(shí)。

進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)受訪者對(duì)抗菌藥物風(fēng)險(xiǎn)和知識(shí)來(lái)源的認(rèn)知情況，K14和K15題項(xiàng)填答結(jié)果詳見(jiàn)圖1、圖2。

對(duì)于抗菌藥物可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，選擇比例較高的為“導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)”（82.8%）和“造成細(xì)菌耐藥”（82.4%），而對(duì)“增加治療成本”的認(rèn)同度較低（48.3%）。受訪者抗菌藥物知識(shí)的最主要來(lái)源為專(zhuān)業(yè)報(bào)刊書(shū)籍（85.3%），其次為各類(lèi)宣傳材料（65.5%），網(wǎng)絡(luò)也是主要信息來(lái)源之一（61.3%）。雖然受訪者的知識(shí)來(lái)源渠道較為專(zhuān)業(yè)，但對(duì)于抗菌藥物濫用可能導(dǎo)致治療成本增加這一“隱性”風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，也間接說(shuō)明應(yīng)進(jìn)一步提升藥店人員對(duì)于抗菌藥物的全面、科學(xué)認(rèn)識(shí)。

表1 受訪者的基本信息（n＝238）Tab 1 General dataof the respondents（n＝238）

圖1 受訪者對(duì)抗菌藥物用藥風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知Fig 1 Respondents’perception of antibiotic use risk

圖2 受訪者抗菌藥物使用知識(shí)的來(lái)源途徑Fig 2 Respondents’knowledge sources of antibiotic use

2.2.2 藥店人員抗菌藥物銷(xiāo)售行為統(tǒng)計(jì) 對(duì)藥店人員的抗菌藥物銷(xiāo)售行為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，89.1%的工作人員曾在過(guò)去1周內(nèi)向患者提供過(guò)用藥咨詢(xún)；75.2%的受訪者在過(guò)去1周內(nèi)向無(wú)處方的患者銷(xiāo)售過(guò)抗菌藥物，95.4%的受訪者表示在過(guò)去1周內(nèi)接待過(guò)持醫(yī)院處方購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物的患者。表明大部分藥店人員提供過(guò)用藥咨詢(xún)，也接待過(guò)持方外購(gòu)的患者，但受訪藥店中無(wú)處方銷(xiāo)售抗菌藥物的情況較為普遍。

2.2.3 藥店人員抗菌藥物銷(xiāo)售態(tài)度統(tǒng)計(jì) 對(duì)受訪者抗菌藥物使用態(tài)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，A10和A16的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2；A17的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)圖3。

表2 受訪者對(duì)于使用抗菌藥物的態(tài)度Tab 2 Respondents’attitudes to antibiotic use

圖3 受訪者對(duì)無(wú)處方銷(xiāo)售抗菌藥物的態(tài)度Fig 3 Respondents’attitudes to selling of antibiotic without a prescription

由表2可見(jiàn)，A16選項(xiàng)均值為3.28，大于3，表明受訪者對(duì)于無(wú)處方應(yīng)拒絕出售抗菌藥物的態(tài)度較為積極，但此態(tài)度與其出售抗菌藥物的行為相矛盾。出現(xiàn)這一矛盾的原因可能在于：藥店工作人員在主觀上對(duì)于抗菌藥物應(yīng)憑處方銷(xiāo)售持較為科學(xué)的態(tài)度，但在客觀上卻屈從于藥店經(jīng)營(yíng)者的意志，而藥店間激烈競(jìng)爭(zhēng)的外部壓力等，會(huì)進(jìn)一步促使藥師違背主觀意志轉(zhuǎn)而選擇違規(guī)銷(xiāo)售抗菌藥物。另外，受訪者對(duì)于抗菌藥物與感冒之間的關(guān)系認(rèn)識(shí)一般（均值2.89，小于3）。

由圖3可見(jiàn)，當(dāng)患者無(wú)處方要求購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物時(shí)，藥店人員拒絕銷(xiāo)售的比例只占39.9%，而不憑處方出售或變相出售的比例合計(jì)達(dá)60.1%。受訪者雖然較為認(rèn)同“無(wú)處方時(shí)藥師應(yīng)拒絕出售抗菌藥物”，但在遇到具體的無(wú)處方顧客時(shí)，大多數(shù)仍然會(huì)選擇出售或變相出售抗菌藥物。

2.3 藥店人員行為與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、知識(shí)和態(tài)度的多元Logistic回歸分析

藥店人員行為P8與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、知識(shí)（K12和K13）和態(tài)度（A10和A16）的多元Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 受訪者抗菌藥物銷(xiāo)售行為與其人口統(tǒng)計(jì)資料、知識(shí)和態(tài)度的Logistic回歸Tab 3 Logistic regression analysis of effect of demographics，knowledge，and attitudes on antibiotic selling behavior

由表3可見(jiàn)，工作年限是藥店工作人員不憑處方出售抗菌藥物的影響因子（P＝0.003），工作年限越短，越傾向于不憑處方出售抗菌藥物。一般而言，低年資的藥店工作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不夠豐富，尤其是欠缺足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于抗菌藥物銷(xiāo)售的認(rèn)識(shí)尚不全面，容易出現(xiàn)違規(guī)銷(xiāo)售行為。而藥店工作人員無(wú)處方銷(xiāo)售抗菌藥物的行為與性別（P＝0.761）、年齡（P＝0.493）、教育程度（P＝0.174）、執(zhí)業(yè)類(lèi)別（P＝0.511）、所在藥店類(lèi)型（P＝0.053）均無(wú)顯著性相關(guān)。

另外，態(tài)度A16、知識(shí)K12也是藥店工作人員不憑處方出售抗菌藥物的影響因子（P＝0.006或P＝0.028）。

2.4 定性資料分析匯總結(jié)果

采用內(nèi)容分析法概括238份問(wèn)卷中具有共性的意見(jiàn)或建議，結(jié)果為：1）藥店工作人員普遍反映獲取抗菌藥物知識(shí)的來(lái)源比較單一，且系統(tǒng)性不夠，建議加強(qiáng)對(duì)藥店人員抗菌藥物知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)；2）目前患者或顧客中有相當(dāng)一部分人仍然存在抗菌藥物使用的誤區(qū)，應(yīng)面向公眾開(kāi)展抗菌藥物用藥知識(shí)及其副作用的宣傳教育工作，這是提高抗菌藥物合理使用水平的簡(jiǎn)便快捷途徑之一；3）藥店藥師要更為主動(dòng)地向患者介紹抗菌藥物知識(shí)，這樣就能夠減少患者主動(dòng)要求購(gòu)買(mǎi)和使用抗菌藥物的頻率；4）藥店應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)自律，自覺(jué)嚴(yán)格執(zhí)行“抗菌藥物憑處方銷(xiāo)售”制度。

3 討論與建議

（1）本次調(diào)查問(wèn)卷中，對(duì)于“最近1周是否向無(wú)處方患者銷(xiāo)售過(guò)抗菌藥物”這一行為的調(diào)查較為敏感，被調(diào)查者可能會(huì)出于各種顧慮而選擇與實(shí)際情況有出入的答案。因此，在問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)，將備選項(xiàng)細(xì)化為“A.經(jīng)常有、B.偶爾有、C.沒(méi)有過(guò)”，最終數(shù)據(jù)處理時(shí)，將A、B合并視為“有過(guò)”。另外，如果是當(dāng)面填答回收問(wèn)卷，則當(dāng)受訪者填至此題項(xiàng)時(shí)，調(diào)查者特別強(qiáng)調(diào)此次調(diào)查的學(xué)術(shù)性，力求填答結(jié)果與真實(shí)行為相符。

（2）結(jié)合以上調(diào)研結(jié)果，就改進(jìn)藥店工作人員抗菌藥物銷(xiāo)售知識(shí)、態(tài)度與行為提出如下干預(yù)策略：

第一，藥監(jiān)部門(mén)加大執(zhí)法力度，著力規(guī)范藥店抗菌藥物銷(xiāo)售和使用行為，并配以相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，切實(shí)保證政策的嚴(yán)肅性和威懾性。進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物零售市場(chǎng)，實(shí)行藥店抗菌藥物薄利銷(xiāo)售政策，扭轉(zhuǎn)部分藥店銷(xiāo)售抗菌藥物的逐利行為。

第二，加強(qiáng)藥店在崗工作人員的抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，尤其是針對(duì)工作年限較短的人員，通過(guò)參加繼續(xù)教育、知識(shí)講座、集中培訓(xùn)等多種形式，完善其抗菌藥物合理使用知識(shí)。在實(shí)際銷(xiāo)售過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行藥師處方審核把關(guān)制度，對(duì)相關(guān)人員抗菌藥物推薦和銷(xiāo)售行為進(jìn)行量化考核，對(duì)于違規(guī)銷(xiāo)售次數(shù)超過(guò)一定范圍的進(jìn)行預(yù)警和通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的取消其處方調(diào)配資格。

第三，加大對(duì)抗菌藥物用藥知識(shí)和副作用的宣傳力度，特別是利用受眾面廣泛的媒介進(jìn)行宣傳，如制作抗菌藥物合理使用的科教節(jié)目在電視、廣播的黃金時(shí)段播放，在大眾報(bào)紙上開(kāi)辟健康教育專(zhuān)欄等，力促抗菌藥物知識(shí)在公眾中的普及。

4 結(jié)論

大部分受訪藥店人員對(duì)抗菌藥物治療作用、感冒常識(shí)和抗菌藥物用藥風(fēng)險(xiǎn)均有較為正確的認(rèn)識(shí)，但對(duì)抗菌藥物濫用可能導(dǎo)致治療成本增加這一風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。藥店人員抗菌藥物知識(shí)的最主要來(lái)源為專(zhuān)業(yè)報(bào)刊書(shū)籍。大部分受訪者均在過(guò)去1周內(nèi)向無(wú)處方的患者銷(xiāo)售過(guò)抗菌藥物，他們雖然較為認(rèn)同抗菌藥物應(yīng)憑處方銷(xiāo)售，但在實(shí)際銷(xiāo)售過(guò)程中，大多數(shù)仍然會(huì)選擇出售或變相出售抗菌藥物。工作年限是藥店工作人員抗菌藥物銷(xiāo)售行為的影響因子，其對(duì)無(wú)處方應(yīng)該拒絕調(diào)配抗菌藥物的態(tài)度和對(duì)大多數(shù)感冒咳嗽是由病毒引起還是細(xì)菌引起的認(rèn)知也是抗菌藥物銷(xiāo)售行為的影響因子。

（致謝：衷心感謝陜西省食品藥品監(jiān)督管理局藥品認(rèn)證中心奚軍偉老師對(duì)課題現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研提供的大力協(xié)助，感謝西安市各受訪藥店對(duì)本次調(diào)查的積極配合?。?/p>

[1] 中國(guó)藥店編輯部.口服抗菌藥物：持方購(gòu)買(mǎi)率低于10%[J].中國(guó)藥店，2004，4（3）：8.

[2] 楊世民.對(duì)我國(guó)零售藥店憑處方銷(xiāo)售抗菌藥物的認(rèn)識(shí)與建議[J].中國(guó)藥房，2004，15（4）：196.

[3] 羅 佳，尹 桃，李湘平，等.藥店顧客抗菌藥自我藥療行為調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志，2010，19（4）：185.

[4] 中國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行編輯部.太原藥店普遍違規(guī)出售抗菌藥物[J].中國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行，2010，7：4.

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