趙 宇(河南夏邑縣人民醫(yī)院感染科,夏邑縣 476400)
慢性乙型肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積,肝內(nèi)膽汁淤積可進一步加重肝細(xì)胞死亡而加重肝臟損傷。及時使用消炎利膽藥,能阻止肝臟損傷的進一步加重。對于慢性乙型肝炎肝內(nèi)膽汁淤積的治療措施,除病因治療外,目前有眾多用于促進膽汁排泌、減輕膽汁淤積的藥物,如熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、羥甲煙胺等。臨床治療過程中曾有使用羥甲煙胺片代替熊去氧膽酸治療肝內(nèi)膽汁淤積的報道,卻鮮有上述藥物在肝內(nèi)膽汁淤積性慢性乙型肝炎的療效比較文獻報道。為此,筆者對比分析了熊去氧膽酸與羥甲煙胺治療慢性乙型肝炎肝內(nèi)膽汁淤積的療效。
選擇2009年6月-2011年3月在我科住院的慢性乙型肝炎肝內(nèi)膽汁淤積的患者96名,隨機分為熊去氧膽酸組與羥甲煙胺組。其中,熊去氧膽酸組56例,男性38例,女性18例,年齡26~62歲,平均(42.4±11.6)歲;羥甲煙胺組40例,男性26例,女性14例,年齡20~66歲,平均(43.4±14.2)歲。2組病例在性別、年齡、病程及肝功能、影像學(xué)檢查方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
本研究試驗方案征得本院倫理委員會審議同意;告知患者,并簽署知情同意書。
所有入組病例診斷依據(jù)2005版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]及2000版《病毒性肝炎防治方案》診斷要點[2],符合:(1)有乙型肝炎病史或乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽性史超過6個月;(2)自覺癥狀輕,伴有皮膚瘙癢,大便灰白;(3)實驗室檢查肝功能中度異常,且血清總膽紅素(TBIL)明顯升高,以直接膽紅素(DBIL)為主,凝血酶原活動度>60%,血清膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(ALP)、膽固醇水平可明顯升高,黃疸持續(xù)3周以上,并排除其他原因所致肝內(nèi)、外膽汁淤積性黃疸。
2組患者在使用核苷類似物抗病毒治療及甘草酸二銨護肝的基礎(chǔ)上,分別加服熊去氧膽酸(250 mg,bid)和羥甲煙胺(0.5 g,bid)利膽治療。2組療程均為4周。
(1)各項癥狀以消失和明顯好轉(zhuǎn)合稱為有效,其中鞏膜黃染消退及減輕合稱為有效,據(jù)此計算其癥狀和體征改善有效率。(2)觀察治療前、后肝功能:TBIL、DBIL、TBA、ALP、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等指標(biāo)下降幅度。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
與治療前比較,2組患者治療后肝功能各項指標(biāo)均有顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05),詳見表1。治療2周后,2組間肝功能各項指標(biāo)均有所下降,但2組下降幅度比較無顯著性差異(P>0.05);治療4周后,熊去氧膽酸組TBIL、DBIL、ALP、ALT、AST下降幅度均明顯大于羥甲煙胺組(P<0.05),詳見表2。
表1 2組治療前后肝功能觀察指標(biāo)比較(±s)Tab 1 Comparison of liver function indicators between 2 groups before and after treatmen(t±s)
表1 2組治療前后肝功能觀察指標(biāo)比較(±s)Tab 1 Comparison of liver function indicators between 2 groups before and after treatmen(t±s)
組別熊去氧膽酸組例數(shù)/n 56羥甲煙胺組40治療前治療2周治療4周治療前治療2周治療4周TBIL/μmol·L-1 60.42±2.92 47.38±3.27 15.74±2.52 61.11±2.44 47.45±2.12 25.80±8.08 ALP/U·L-1 181.73±44.53 117.78±18.45 62.63±17.01 187.88±36.73 129.97±19.36 89.94±24.42 DBIL/μmol·L-1 40.67±6.5 31.15±4.95 5.04±1.11 42.07±7.10 29.01±5.07 10.76±3.85 TBA/μmol·L-1 114.5±37.85 59.94±21.86 15.75±5.91 112.19±39.54 62.98±24.26 23.53±10.00 ALT/U·L-1 170.43±59.46 130.71±19.35 59.08±13.20 202.25±73.04 144.27±22.58 84.76±20.24 AST/U·L-1 150.86±21.93 95.89±21.31 60.73±14.19 159.47±29.44 106.97±23.08 91.48±19.36
表2 2組治療前后肝功能指標(biāo)下降幅度比較(±s)Tab 2 Comparison of the decreased of liver function indicators between 2 groups before and after treatmen(t±s)
表2 2組治療前后肝功能指標(biāo)下降幅度比較(±s)Tab 2 Comparison of the decreased of liver function indicators between 2 groups before and after treatmen(t±s)
與羥甲煙胺組比較:*P<0.05vs.hydroxymethylnicotinamide group:*P<0.05
組別熊去氧膽酸組例數(shù)/n 56羥甲煙胺組40治療2周治療4周治療2周治療4周TBIL/μmol·L-1 13.03±3.76 44.67±3.77*13.66±3.13 35.31±8.56 DBIL/μmol·L-1 9.51±8.72 35.62±6.63*13.05±7.39 31.30±7.49 TBA/μmol·L-1 54.55±45.85 98.75±38.53 49.21±48.71 97.94±41.29 ALP/U·L-1 63.95±48.90 119.09±47.79*57.90±41.68 80.70±54.56 ALT/U·L-1 39.71±56.93 111.35±59.04*21.19±58.76 67.98±35.08 AST/U·L-1 54.96±31.09 90.12±29.36*52.49±37.51 88.66±40.80
治療后,2組臨床療效比較,熊去氧膽酸組顯著優(yōu)于羥甲煙胺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.236,P<0.05),詳見表3。
表3 2組治療前后總體有效率比較(n)Tab 3 Comparison of total effective rates between 2 groups before and after treatment(n)
肝內(nèi)膽汁淤積是由多種原因引起,導(dǎo)致膽汁生成和(或)分泌障礙,使正常情況下經(jīng)膽汁排泌的物質(zhì)積存于肝臟和血液內(nèi),而出現(xiàn)以皮膚鞏膜黃疸、瘙癢、白陶土樣便以及TBIL、DBIL、ALP等升高為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[3]。慢性乙型肝炎肝內(nèi)膽汁淤積可促進肝細(xì)胞死亡而加重肝損傷。熊去氧膽酸是三級膽酸,在治療肝內(nèi)膽汁淤積性疾病中,是通過熊去氧膽酸的親水性、細(xì)胞保護作用來替代疏水性的毒性膽汁酸,促進肝臟細(xì)胞分泌和免疫調(diào)節(jié)作用,從而起到促進膽汁分泌及抗膽汁酸誘導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡[4]。羥甲煙胺進入體內(nèi)可分解為煙酰胺和甲醛,煙酰胺有保護肝臟作用,甲醛有抗菌作用。
本研究隨機入組病例在積極病因及護肝治療的過程中,分別觀察熊去氧膽酸及羥甲煙胺的療效,結(jié)果提示,2組患者治療后與治療前比較,均有顯著效果,其表現(xiàn)為肝功能TBIL、DBIL、TBA、ALP水平的顯著下降。進一步分析2組患者各肝功能觀察指標(biāo)下降幅度時可見,熊去氧膽酸組效果優(yōu)于羥甲煙胺組,其降低TBIL和ALP水平的療效更顯著(P<0.05),且熊去氧膽酸組治療有效率顯著優(yōu)于羥甲煙胺組(P<0.05),這可能與熊去氧膽酸通過激活表皮生長因子受體,阻止線粒體功能失調(diào),抑制凋亡,阻斷膽汁酸調(diào)節(jié)的細(xì)胞毒性及提高還原型谷胱甘肽水平的作用有關(guān)[5]。
綜上所述,熊去氧膽酸治療慢性乙型肝炎肝內(nèi)膽汁淤積有效率顯著高于羥甲煙胺組,但納入樣本較少,期待臨床大樣本試驗進一步研究。
[1] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志,2005,23(6):421.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會,肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2000,19(1):324.
[3] 膽汁淤積性肝病臨床診斷治療專家委員會.膽汁淤積性肝病臨床診斷治療專家共識[J].中國肝臟病雜志(電子版),2009,1(2):474.
[4] Paumgartner,Beuers G.Mechanisms of action and therapeutic efficacy of ursodeoxycholic acid in cholestatic liver disease[J].Clin Liver Dis,2004,8(1):67.
[5] Qiao L,YacoubA,Studer E,et al.Inhibition of the MAPK and PI3K pathways enhances UDCA-induced apoptosis in primary rodent hepatocytes[J].Hepatology,2002,35(4):779.