馮小鵬 陳興無(wú)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive-pressure ventilation,NIPPV)指通過面罩、鼻面罩或其他連接裝置進(jìn)行的正壓通氣。近年來(lái),NIPPV已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并呼吸衰竭(respiratory failure)療效確切,而且與有創(chuàng)通氣治療相比,在減少氣管插管率和減少患者住院日等方面顯示出很大優(yōu)勢(shì)[1-3]。目前,N IPPV已被國(guó)內(nèi)外推薦作為 COPD合并呼吸衰竭一項(xiàng)常規(guī)治療方法或一線治療手段[4]。急性加重期COPD病情危重,治療困難。我們采用NIPPV治療急性加重期 COPD患者 80例,療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、觀察對(duì)象

1．病例入選標(biāo)準(zhǔn)

2009年 1月至 2010年 6月我院收治的因慢性阻塞性肺疾病加重期(atute exacerbations of chronic obstructie pu lmonary disease,AECOPD)合并呼吸衰竭住院患者 80例,所有患者診斷明確,均有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和 /或喘息加重、痰量增多或呈膿性或黏液膿性、咳痰能力下降。全部病例均符合 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的 COPD的診治標(biāo)準(zhǔn)(2007年修訂版)[5]并為急性加重期患者。

2．病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①拒絕接受 NIPPV;②有氣胸或縱隔氣腫;③呼吸停止;④嚴(yán)重心律失常;⑤嚴(yán)重多臟器功能不全;⑥嚴(yán)重腹脹、上消化道出血、或近期行消化道手術(shù)者;⑦顏面部損傷或畸形者;⑧其他原因所致的昏迷。

二、觀察方法

1．分組及治療

根據(jù)入院后是否應(yīng)用NIPPV,將 80例患者分為兩組:標(biāo)準(zhǔn)治療組(N)和對(duì)照組(C),兩組均給予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、激素、糾正酸堿失衡及吸氧等治療。N組在接受常規(guī)藥物治療的同時(shí)給與 NIPPV,采用美國(guó)偉康公司經(jīng)鼻面罩雙水平氣道正壓呼吸機(jī)(BiPAP Synchrony TMS/T)進(jìn)行輔助通氣。C組接受常規(guī)藥物治療。上機(jī)前向患者家屬做好解釋工作,取得家屬的理解與配合。讓患者取半臥位,頭抬高 30°以上,戴上頭帶、鼻面罩,接上輸氧管(氧流量 5～8 L/m in),固定鼻面罩調(diào)節(jié)拉力帶,要求頭帶下可插 1個(gè)或 2個(gè)手指。均采用平臺(tái)型呼氣閥。呼吸機(jī)工作模式:壓力支持通氣 /壓力控制通氣(S/T)。備用呼吸頻率 16～18次/m in,吸氣時(shí)間 1．0～ 1．2 s,初始吸氣壓力(inspiratory positive air way pressure,IPAP)8～ 10 cmH2O,呼氣壓力(expiratory positive ai rway pressure,EPAP)為 4 cmH2O。5～20m in之內(nèi) IPAP逐漸增加至 16～20 cmH2O,EPAP為 4～6 cmH2O,維持 SaPO2＞90%;首次連續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣治療 2 h以上,間斷無(wú)創(chuàng)通氣 3 d以上。于治療前及治療后 1 h、6 h、24 h、48 h、72 h、5 d分別檢測(cè)血?dú)夥治觥R、RR、APACHE II等。

2．氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)

①p H＜7．20,在治療過程中 PaCO2進(jìn)行性升高,或低氧血癥難以糾正,充分治療后 PaO2仍低于 40mm Hg;②嚴(yán)重意識(shí)障礙,GCS＜ 6分;③呼吸心跳停止;④呼吸抑制(RR＜8次/m in)或嚴(yán)重呼吸困難(RR＞40次/m in)。

3．觀察指標(biāo)

用 S1500型監(jiān)護(hù)儀(美國(guó) Spacelab,s公司)記錄心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率(RR);監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?統(tǒng)計(jì)患者氣管插管率、住院病死率、平均住院日及平均住院費(fèi)用,觀察患者對(duì) NIPPV的耐受情況,每例患者應(yīng)用NIPPV天數(shù)及每日 NIPPV累計(jì)時(shí)間,NIPPV的不良反應(yīng),如局部皮膚壓傷、明顯腹脹、誤吸等。觀察兩組患者入選時(shí)的一般情況。記錄兩組患者入選后 0 h、2h、24 h、48 h和 72 h的 RR、HR、SpO2、APACHE II及血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)指標(biāo)。B組患者在自主呼吸情況下,如果 RR＞40次 /m in、p H＜7．20,血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或病情進(jìn)行性惡化則行有創(chuàng)通氣。

4．臨床痊愈、好轉(zhuǎn)及出院標(biāo)準(zhǔn)

患者臨床癥狀穩(wěn)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?p H正常,PaO2、PaCO2恢復(fù)至穩(wěn)定水平;肺部感染完全控制,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者治療前基本情況比較

兩組患者共有 80例入選。N組 40例中有男性 30例,女性 10例;平均年齡(71．35±8．37)歲。C組 40例,其中男性 32例,女性 8例;平均年齡 (68．2±10．42)歲。兩組患者的患 COPD時(shí)間、吸煙指數(shù)、HR、RR、APACHE II、p H、PaO2、PaCO2等均無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。兩組患者治療前基本情況的比較,見表1,具有可比性。

二、NIPPV的不良反應(yīng)

N組初期不適感主訴發(fā)生率為 57．8%,經(jīng)心理疏導(dǎo),調(diào)整鼻面罩位置、松緊度及呼吸機(jī)參數(shù)等措施,患者多可耐受,且治療時(shí)間愈長(zhǎng),人機(jī)配合愈好。局部皮膚壓迫后充血糜爛 1例,予局部處理,保持局部干燥后,均痊愈。12例腹脹,16例有緊張、恐懼感,經(jīng)宣傳、解釋,癥狀均減輕或消失。C組無(wú)特殊不適。

三、兩組治療前和治療后臨床指標(biāo)

治療組40例均采用經(jīng)鼻面罩雙水平正壓通氣(B-i level positive ai rway pressure,BiPAP)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療,其中 34例耐受較好,完成全程治療,3例耐受差,試用 2d后停用,2例因病情變化而行氣管插管上有創(chuàng)呼吸機(jī)治療,1例死亡。無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣耐受較好的患者,治療1 h后 p H和PaCO2較治療前明顯改善(P＜0．05);與對(duì)照組相比,平均住院天數(shù)[8．6±4．2(N)16．7 ±2．5(C)]縮短 (P＜ 0．05),6 h、24 h、48 h、72 h、5 d pH和PaCO2兩組無(wú)明顯差別。具體數(shù)值見表2,表3。

表1 兩組患者治療前基本情況的比較Table 1 The comparison ofbasic situation before trea tment in the two groups

表2 兩組治療前和治療 1 h后臨床指標(biāo)Table 2 The clinical inclicators of the two groups before and after trea tment for 1 h

表3 兩組治療前和治療后臨床指標(biāo)Table 3 The clinical indicators of the two groups before and after trea tment

討 論

COPD患者由于反復(fù)感染、缺氧和/或合并營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素缺乏、電解質(zhì)紊亂及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等諸多因素,易造成呼吸肌肌肉萎縮、肌肉初長(zhǎng)度和形狀改變、能量供應(yīng)不足及負(fù)荷過重,從而導(dǎo)致呼吸肌疲勞的發(fā)生。COPD患者急性發(fā)作期氣道阻力增高,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng),呼吸肌疲勞。老年患者呼吸肌疲勞更易并發(fā)呼吸衰竭,故迅速有效地緩解呼吸肌疲勞對(duì) COPD急性加重期患者的治療起積極作用[6]。呼吸肌疲勞是產(chǎn)生呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié),緩解呼吸肌疲勞的最直接可靠的方法之一就是讓呼吸肌充分休息。常規(guī)藥物治療能通過解除氣道痙攣、水腫、痰液阻塞和控制肺部感染等達(dá)到減輕呼吸肌負(fù)荷、改善呼吸肌肌力的作用,但起效緩慢,部分患者效果不理想,而在藥物治療的同時(shí)應(yīng)用 NIPPV,患者的呼吸肌疲勞可迅速緩解。無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的作用主要是輔助通氣泵功能,BiPAP呼吸機(jī)分別對(duì)吸氣相和呼氣相提供不同水平的輔助正壓,防止氣道軟組織塌陷,緩解內(nèi)生壓(iPEEP)對(duì)于氣道的關(guān)閉作用。吸氣相壓力能適當(dāng)增加潮氣量,減少呼吸功耗和氧耗用,呼氣末正壓能防止氣道閉陷改善氣體分布和通氣血流比,提高動(dòng)脈血氧分壓,降低二氧化碳分壓,糾正呼吸衰竭。通氣功能進(jìn)一步降低,出現(xiàn)低氧及嚴(yán)重的 CO2潴留,在早期應(yīng)用 BiPAP通氣能迅速改善氣體交換,緩解呼吸肌疲勞而改善預(yù)后[7,8]。NIPPV在臨床應(yīng)用己近 20年,己有較多多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)有力地證明了NIPPV對(duì) COPD急性加重致呼吸衰竭患者有效,患者得以避免插管、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率[7-9]。Brochard等[10]研究表明,急性高碳酸性呼吸衰竭患者早期應(yīng)用NIPAP可以降低病死率和插管率。我國(guó)于 2002年發(fā)表的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”[11]將 NIPPV作為COPD急性加重期患者應(yīng)用機(jī)械通氣的首選方法。英國(guó)胸科協(xié) BTS(2002)[12]建議:對(duì)于 COPD重癥性加重期的患者首選NIPAP。故 COPD急性加重期應(yīng)及早使用 BiPAP。Bardi等在2002年 9月召開的第 12屆歐洲呼吸年會(huì)上總結(jié)了 5年內(nèi) 157例 COPD急性加重期患者應(yīng)用 NIPPV的情況,其有效率達(dá) 87．9%。Kramer和他的工作組[1]將 31例各種病因所致的急性呼吸衰竭的患者 (其中 21例COPD)隨機(jī)分成兩組,分別接NIPPV加上常規(guī)治療和單獨(dú)接受常規(guī)治療對(duì)照。研究中發(fā)現(xiàn)接受NIPPV治療的 COPD患者在接受治療的第 1 h內(nèi)呼吸頻率 (RR)、PaCO2都較對(duì)照組下降要快,并且插管率減少到 9% 和對(duì)照組的 67%形成鮮明對(duì)比[2]。H ilbert等觀察了 4例行 NIPPV的 COPD急性加重期患者時(shí)也發(fā)現(xiàn),NIPPV 45m in后,患者 RR和 PaCO2明顯下降,pH和 PaO2顯著升高與本研究基本相似。

NIPPV采用雙水平正壓的工作方式,有良好的同步性能和漏氣補(bǔ)償功能,使患者有舒適感,增加了依從性,且價(jià)格低廉,體積小,使用方便,無(wú)創(chuàng)傷性,易被患者接受。因此,對(duì) AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的患者,在密切觀察護(hù)理?xiàng)l件下可考慮應(yīng)用 BiPAP,以提高搶救成功率。但應(yīng)密切觀察,治療 2 h無(wú)效則應(yīng)及時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣,以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)于不具備氣管插管機(jī)械通氣條件的醫(yī)院或拒絕插管的患者,BiPAP無(wú)疑是最好的選擇。無(wú)創(chuàng)通氣安全方便、療效肯定,特別在非重癥監(jiān)護(hù)病房治療 AECOPD呼吸衰竭合中具有重要的地位,可作為一線治療方法。

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