焦巖，水旭娟，余彩茶，池秀玲，張麗珍

（溫州市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)超聲科，浙江 溫州 325000）

三維超聲在婦科超聲診斷中的優(yōu)越性已逐漸被國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)可[1]。它能提供子宮冠狀切面等有價(jià)值的信息，因此在子宮畸形的超聲診斷方面有突出的優(yōu)勢(shì)。有關(guān)子宮畸形三維超聲圖像特征的描述屢見(jiàn)報(bào)道[2]。本研究通過(guò)回顧性分析不同觀察者對(duì)單角子宮和殘角子宮的三維超聲診斷資料，以評(píng)價(jià)該方法的準(zhǔn)確性和一致性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年7月至2010年7月在本科行常規(guī)二維超聲檢查懷疑為單角子宮和殘角子宮患者41例，均為已婚，年齡25～48歲，平均（35.6±11.2）歲，均經(jīng)宮腔鏡和（或）手術(shù)證實(shí)。就診原因有原發(fā)不孕12例，反復(fù)自然流產(chǎn)5例，痛經(jīng)9例，經(jīng)期延長(zhǎng)6例，下腹隱痛6例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。均囑患者在月經(jīng)干凈后15～20 d進(jìn)行檢查。

1.2 儀器和方法 使用Philips IU22三維超聲診斷儀，經(jīng)陰容積探頭頻率為5～7.5 MHz。常規(guī)行二維超聲檢查，全面觀察子宮外形輪廓、宮腔形態(tài)和雙側(cè)卵巢，注意有無(wú)宮旁包塊，有宮旁包塊者注意觀察其回聲特點(diǎn)，與子宮的關(guān)系等，并做出二維超聲診斷結(jié)果。獲取滿意的二維圖像后囑患者屏住呼吸，啟動(dòng)三維功能，調(diào)節(jié)容積取樣框，大小至能夠包括宮頸及宮腔的全長(zhǎng)，將容積邊框靠近盡量與子宮內(nèi)膜相平行，啟動(dòng)自動(dòng)掃描，調(diào)整X、Y、Z軸使清晰顯示子宮及內(nèi)膜的三維圖像，待獲得滿意圖像后凍結(jié)存儲(chǔ)，并做出三維超聲診斷結(jié)果。3位超聲醫(yī)師分別對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行二維和三維超聲檢查并進(jìn)行診斷，互不告知診斷結(jié)果，采取雙盲法，由第4名醫(yī)師記錄診斷結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 單角子宮和殘角子宮診斷和分型依據(jù)1998年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)苗勒管發(fā)育異常的分型，單角子宮與殘角子宮被認(rèn)為I I型苗勒管異常。I IA型：?jiǎn)谓亲訉m一側(cè)為殘角子宮，又分為三種亞型，I IA-1a型：殘角子宮有宮腔無(wú)宮頸，與發(fā)育側(cè)單角子宮腔相通；I IA-lb型：殘角子宮有宮腔無(wú)宮頸，與發(fā)育側(cè)單角子宮腔不相通；I IA-1c型：殘角子宮為發(fā)育不良的實(shí)體始基子宮，無(wú)宮腔無(wú)宮頸，以纖維束與發(fā)育側(cè)單角子宮相連。I IB型：發(fā)育側(cè)為單角子宮，一側(cè)有輸卵管、卵巢與韌帶，另一側(cè)子宮完全未發(fā)育[3]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 將超聲診斷結(jié)果與宮腔鏡和（或）手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，根據(jù)所得數(shù)據(jù)資料分別計(jì)算三位超聲醫(yī)師的準(zhǔn)確性、特異性和Youden指數(shù)。將3位超聲醫(yī)師各自對(duì)每一病例的診斷結(jié)果匯總，計(jì)算k值以評(píng)價(jià)不同醫(yī)師之間診斷的一致性：k值＜0.4表示一致性差；0.4≤k值＜0.75表示一致性較高；0.75≤k值＜1表示一致性極高；k值＝1表示完全一致。

2 結(jié)果

2.1 不同醫(yī)師的診斷結(jié)果與宮腔鏡和（或）手術(shù)結(jié)果對(duì)照數(shù)據(jù) 見(jiàn)表1。三維超聲圖像可直觀地顯示宮腔內(nèi)兩側(cè)角部至宮頸的整體形態(tài)及延續(xù)、伸展情況（見(jiàn)圖1）。此外，利用透明成像最大回聲模式可直接顯示宮腔內(nèi)高回聲內(nèi)膜整體形態(tài)，更有效地對(duì)子宮畸形進(jìn)行診斷和鑒別診斷（見(jiàn)圖2-3）。

表1 4 1例患者的宮腔鏡和（或）手術(shù)結(jié)果與不同醫(yī)師的三維超聲診斷結(jié)果對(duì)照

圖1 正常子宮三維聲像圖，宮腔呈三角形

圖2 IIA-1b型，殘角子宮，宮腔呈柱狀，宮旁團(tuán)塊且內(nèi)見(jiàn)高回聲

圖3 IIB型，單角子宮，宮腔呈柱狀，宮旁無(wú)團(tuán)塊

2.2 不同醫(yī)師應(yīng)用二維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的準(zhǔn)確性及一致性 A的敏感性、特異性和Youden指數(shù)分別為68.8%、66.7%和0.36；B的敏感性、特異性和Youden指數(shù)分別為71.9%、66.7%和0.39；C的敏感性、特異性和Youden指數(shù)分別為65.6%、55.6%和0.21。A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.57（P<0.01）、0.48（P<0.01）和0.53（P<0.01）。不同醫(yī)師應(yīng)用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的準(zhǔn)確性及一致性：A的敏感性、特異性和Youden指數(shù)分別為93.8%、77.8%和0.72；B的敏感性、特異性和Youden指數(shù)分別為90.6%、77.8%和0.68；C的敏感性、特異性和Youden指數(shù)分別為87.5%、88.9%和0.76。A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.85（P<0.01）、0.78（P<0.01）和 0.81（P<0.01）。

3 討論

三維超聲成像技術(shù)在一定程度上彌補(bǔ)了二維超聲成像的不足，其任意切面成像功能可提供診斷所必需的子宮體和子宮頸冠狀切面圖像，為子宮畸形的明確診斷提供了可能性[4]。通過(guò)對(duì)上述資料的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，三位醫(yī)師應(yīng)用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的敏感性、特異性和Youden指數(shù)均高于二維超聲，這說(shuō)明應(yīng)用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的準(zhǔn)確性均高于二維超聲，與以往報(bào)道一致[5-6]。通過(guò)對(duì)三位超聲醫(yī)師診斷結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮，任意兩個(gè)醫(yī)師診斷結(jié)果間的k值均較高，A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.85（P<0.01）、0.78（P<0.01）和0.81（P<0.01）；而應(yīng)用二維超聲診斷單角子宮和殘角子宮，A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.57（P<0.01）、0.48（P<0.01）和0.53（P<0.01）。這說(shuō)明應(yīng)用三維超聲診斷殘角子宮在不同醫(yī)師之間的一致性好于二維超聲。

超聲對(duì)單角子宮和殘角子宮的診斷主要是依賴于特殊的子宮外形及對(duì)宮腔形態(tài)的觀察，三維超聲成像在常規(guī)二維超聲顯像的基礎(chǔ)上，還可以顯示二維無(wú)法看到子宮的冠狀面，經(jīng)三維重建后能清晰、直觀地顯示宮腔內(nèi)兩側(cè)角部至宮頸的整體形態(tài)及延續(xù)、伸展情況。另外利用透明成像最大回聲模式直接顯示宮腔內(nèi)高回聲內(nèi)膜整體形態(tài)，更有效地對(duì)子宮畸形進(jìn)行診斷和鑒別診斷。正是基于以上的優(yōu)勢(shì)，使三維超聲在單角子宮和殘角子宮診斷方面有很高的準(zhǔn)確性。另外，由于不同醫(yī)師的實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)不同，那么他們對(duì)子宮的立體解剖結(jié)構(gòu)及超聲圖像的理解和判斷都可能不同，所以在不能獲得較為全面且直觀的子宮解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系圖像的情況下，不同醫(yī)師很有可能對(duì)同一病變的診斷結(jié)果不同。恰恰三維超聲成像能夠提供更為全面的子宮解剖形態(tài)及毗鄰關(guān)系的圖像，不同醫(yī)師均可對(duì)直觀的圖像進(jìn)行觀察和準(zhǔn)確的判斷，增強(qiáng)診斷信心，從而減少不同醫(yī)師由于經(jīng)驗(yàn)不同等因素造成的診斷結(jié)果不同。所以，應(yīng)用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮在不同醫(yī)師之間的一致性較高。

對(duì)誤診病例分析發(fā)現(xiàn)，三位超聲醫(yī)師均存在將I IA-1c型殘角子宮誤診為子宮漿膜下肌瘤，或者將子宮漿膜下肌瘤誤診為I IA-1c型殘角子宮的情況，這可能主要是因?yàn)镮 IA-1c型殘角子宮為實(shí)體殘角子宮，無(wú)宮腔，僅以纖維帶與單角子宮相連，在超聲圖像上表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性的低回聲團(tuán)，缺乏宮腔這一特征性的解剖結(jié)構(gòu)，從而難以與漿膜下子宮肌瘤鑒別。

綜上所述，應(yīng)用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮不僅準(zhǔn)確性高，而且在不同醫(yī)師間的一致性較高。三維超聲是一種安全、方便經(jīng)濟(jì)的檢查方法，尤其在子宮畸形方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，適宜在臨床中推廣應(yīng)用。

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