王 鍵，郜 巒，張德政，李鋒剛，趙曉春

(1.安徽中醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，安徽 合 肥 230038;2.北京科技大學信息工程學院，北京 100083;3.合肥工業(yè)大學管理學院，安徽 合 肥 230009)

肺與大腸相表里理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本輸》云“肺合大腸”，即“肺與大腸相表里”。在人體十二經(jīng)脈和臟腑的相互聯(lián)系中，肺與大腸一陰一陽、一表一里互相交合，聯(lián)系極為密切，這是中醫(yī)藏象學說的重要組成部分之一。近年來，人們對“肺與大腸相表里”的理論認識不斷加深，不僅運用現(xiàn)代手段對該理論的科學內(nèi)涵從不同角度進行研究，而且將其更廣泛地應用于臨床。為了更好地揭示該理論在臨床上的應用價值，本研究選取近30年公開發(fā)表的肺腸表里相關文獻為研究對象，分析其癥狀、證型及證候要素的分布規(guī)律，并對肺腸表里相關疾病的證候特征進行了整理、歸納和總結(jié)。

1 “肺與大腸相表里”理論

“肺與大腸相表里”理論首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本輸》曰:“肺合大腸”，但《內(nèi)經(jīng)》有論無方，后世張仲景在《傷寒論》中記載了陽明病實熱、燥屎結(jié)于胃腸，出現(xiàn)腹?jié)M而喘、喘冒不能臥等肺臟癥情，用承氣輩沉降之品，腑通氣利，肺熱隨之而瀉。厚樸大黃湯，亦為“肺與大腸相表里”之明證。隋唐時期，醫(yī)家將該理論用于指導臨床諸多疾病。如《諸病源候論》在論述痢疾的時候認識到痢疾和大腸與肺的關系。而《備急千金要方》有肺咳不已、客于大腸的描述。在宋金元時期，該理論又有了進一步的發(fā)展。宋·楊士瀛的《仁齋直指方》主張用桔梗枳殼湯加紫蘇莖葉治療肺氣不降之大便不通。劉完素治腸風痔病，常從太陰陽明辨證。朱丹溪認識到“肺氣不清，下遺大腸”，可致腹脹、泄瀉，“當治上焦”。明清時期，醫(yī)家的論述更多，很多醫(yī)家從病因病機角度加以闡發(fā)。如明·戴思恭《證治要訣》對于風秘的描述，認為“由風搏肺臟，傳于大腸”。清·陳修園論述泄瀉時，認為“肺中熱無可宣，急奔大腸……以至利瀉無度也。”因此，“宜以潤肺之藥兼潤其腸，則源流俱清，咳泄俱止矣?！笨芍^得治此證之要領。清·葉桂治療腸痹多用理肺之品，大有啟門逐寇之勢。此后又有不少醫(yī)家作了補充和發(fā)揮，使“肺與大腸相表里”理論及應用日臻完善。

現(xiàn)代研究中，王今達等[1]首次根據(jù)該理論開展了急腹癥肺損傷的臨床研究獲得成功，并推動了全國的研究活動。目前該理論在臨床、實驗中都有很多研究，當前的基礎研究[2]已經(jīng)從分子水平上提示肺與皮膚、大腸之間可能存在著內(nèi)在聯(lián)系。而臨床工作者根據(jù)“肺與大腸相表里”理論所制定的相應的治法，大體可歸納為肺病治腸、腸病治肺和肺腸同治。目前很多學者[3]認為，肺系疾病如哮喘、支氣管炎、肺炎、肺心病、肺氣腫、胸腔積液等可以通過通腑瀉下的方法治療。如喘證，中醫(yī)學認為其病機為肺氣上逆，失于宣降。在“肺與大腸相表里”理論指導下，運用通腑瀉下法治療急性期喘證，可以收到較好的臨床效果[4]。而腸病治肺的臨床研究主要集中在便秘、泄瀉、腸炎、肛腸病等疾病中，臨床工作者除了治腸以外，在方藥中依據(jù)病情加入補肺、肅肺、宣肺等藥物，往往收到很好效果。如便秘主要是由大腸的傳導功能失調(diào)所致，治療本病應以通腑開秘為主。但肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，肺氣的宣降正常與否是大腸傳導功能正常與否的關鍵環(huán)節(jié)。因此，便秘從肺論治，臨床采用宣肺理氣法常常收到較好療效[5]。此外臨床中對于一些難治性疾病，研究者往往肺腸同治，療效滿意。

2 資料與方法

2.1 資料

近30年公開發(fā)表的肺腸表里相關疾病臨床研究文獻。選擇與“肺與大腸相表里”理論相關的臨床研究文獻，包括臨床隨機對照試驗、臨床對照試驗、無對照的病例系列研究、專家經(jīng)驗、個案報告等。排除重復、理論探討、動物實驗、綜述等。

2.2 方法

文獻檢索采用計算機檢索配合手工檢索，時間段從1979年1月到2009年12月。機檢數(shù)據(jù)庫選擇中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等。主題途徑、關鍵詞途徑，檢索詞為肺與大腸、肺與大腸相表里、肺病治腸、肺炎AND通腑、支氣管炎AND通腑、哮喘AND通腑、肺心病AND通腑、肺氣腫AND通腑、COPD AND通腑、咳嗽AND通腑、便秘AND肺、泄瀉AND肺、腸炎AND肺、腹瀉AND肺、提壺揭蓋、腸病治肺等。主題詞途徑，檢索詞為肺與大腸表里。

將檢索的采用EXCEL作為錄入數(shù)據(jù)和管理，由專業(yè)人員編寫程序，建立“肺與大腸相表里”臨床文獻數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)均按現(xiàn)行國家中醫(yī)臨床診療術語規(guī)范化、標準化，共有記錄373條。而后使用sql server 2005的數(shù)據(jù)導入導出功能，將其轉(zhuǎn)換成數(shù)據(jù)表，并編寫程序進行頻數(shù)和頻率的統(tǒng)計，對癥狀、證型和證候要素進行分析處理。

3 肺腸表里相關疾病證候特點

3.1 肺系和腸系疾病癥狀分布特點

表1顯示，通過對以上文獻的初步整理，經(jīng)過歸類后，對基于“肺與大腸相表里”理論的肺系和腸系疾病癥狀分布進行描述，統(tǒng)計每個癥狀出現(xiàn)的頻次以及百分比。分別選取出現(xiàn)頻次排名20位以內(nèi)。

從上表可以看出，肺系疾病在出現(xiàn)頻次20位以內(nèi)的癥狀中，并不僅僅是肺系的癥狀，也伴有腸系的癥狀。其中出現(xiàn)最多的肺系癥狀是咳嗽，出現(xiàn)最多的腸系癥狀是大便秘結(jié)。同樣，腸系疾病在出現(xiàn)頻次20位以內(nèi)的癥狀中，也并不僅僅是腸系的癥狀，還伴有肺系的癥狀，其中出現(xiàn)最多的腸系癥狀是大便秘結(jié)，出現(xiàn)最多的肺系癥狀是咳嗽。

3.2 肺系和腸系疾病證型分布特點

表2顯示，文獻研究表明，運用“肺與大腸相表里”的理論為指導的肺系疾病中，涉及證型30種，腸系疾病中涉及證型22種，分別選取出現(xiàn)頻次排名10位以內(nèi)的證型。

從上表可以看出，肺系疾病常見證型出現(xiàn)頻次在10次以上的有痰熱壅肺、痰瘀阻肺、風寒犯肺、肺熱移腸，其中最多見的是痰熱壅肺。而腸系疾病常見證型出現(xiàn)頻次在10次以上的有肺氣虧虛、腸道氣滯和肺熱移腸，其中最多見的證型是肺氣虧虛。

3.3 肺系和腸系疾病證候要素分布特點

對上述歸類后的證型進一步分解其證候組成要素，解析成病位要素和病性要素并統(tǒng)計頻次。

在病位證素中，發(fā)現(xiàn)在運用“肺與大腸相表里”理論的時候，涉及最多的臟腑均在于肺和腸。肺系疾病的病位分布，涉及臟腑依次為肺、腸、腎、胃、脾、心和心包，以肺腸最多。腸系疾病的病位分布，涉及臟腑依次為肺、腸、脾、胃、肝和腎，也是以肺腸為最多。

表3、4顯示，將上述證型按病性因素解析，根據(jù)中醫(yī)病因病機理論，邪正的消長盛衰不僅可以產(chǎn)生單純的或虛或?qū)嵉牟±碜兓以谀承╅L期、復雜的疾病中，往往多見虛實錯雜的病理反應。因此，將證素按虛實兩端歸類，有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律(頻次10次以下忽略不計)。

研究表明，在病性因素中，肺系疾病常見的虛證病理因素是氣虛和陰虛，實證病理因素是痰、熱、瘀、風、寒，病性以實證為主，最常見的是痰和熱。

表4 腸系疾病虛實要素出現(xiàn)頻度

上表可以看出，在病性因素中，腸系疾病常見的虛證病理因素是氣虛和陰虛，實證病理因素是熱、燥和氣滯。病性以虛證為主，最常見的因素是氣虛。

4 討論

證候是指在中醫(yī)理論的指導下，從治療的角度，對客體運動狀態(tài)和方式的概括和描述[6]。它以相應的癥、舌、脈、形、色、神表現(xiàn)出來，可以為辨證論治提供依據(jù)。中醫(yī)“辨證”是根據(jù)中醫(yī)學理論，通過對證候(癥狀、體征等病理信息)進行分析，而確定其病位和病性等本質(zhì)——證素，并由證素組合成證名的思維熟悉過程[7]。而“證素”即辨證的基本要素，是通過對癥狀、體征等證候的辨識，對病變當前的位置與性質(zhì)所作的判定[8]。因此本研究在分析肺腸表里相關疾病的證候特征時，對其癥狀、證型以及證素分別進行了分析和描述，以期能充分揭示肺腸表里相關疾病的證候特征，從而有助于我們了解肺或腸在何種證型下會影響到互為表里的臟腑，進而探討肺與大腸相互影響的內(nèi)在機制，為進一步應用“肺與大腸相表里”理論指導臨床施治提供理論支持和借鑒。

上述研究表明，在臨床實際中，在肺腸表里相關的肺系疾病中，常是肺系癥狀與腸系癥狀并見。如肺系癥狀主要包括咳嗽、氣喘、發(fā)熱、短氣、咳痰、喉中痰鳴、胸悶、哮鳴、口干渴、痰黃稠。同時出現(xiàn)腸系癥狀，如大便秘結(jié)、腹?jié)M、食欲不振、大便干燥等。此外，還有舌紅、苔黃、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱之象。同樣，腸系疾病在出現(xiàn)頻次20位以內(nèi)的癥狀中，也并不僅僅是腸系癥狀，并伴有肺系的癥狀。腸系癥狀主要包括大便秘結(jié)、大便艱難、食欲不振、腹?jié)M、腹瀉、腹痛、里急后重、大便干燥等，此外出現(xiàn)肺系癥狀如咳嗽、胸悶，同時伴有舌淡白、疲乏、苔薄白、脈沉細等氣虛的癥狀。

當然，在實際的應用中絕不能只講究癥狀的診斷，中醫(yī)的精髓還在于辨證論治。研究表明，在肺系疾病中，運用“肺與大腸相表里”的理論為指導，常見證型最多的是痰熱壅肺。也許疾病初期是由于風寒犯肺或者風熱犯肺，但是隨著時間推移，外邪入里，影響肺氣宣降，津液代謝失常，聚而為痰，氣機郁滯，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰，或素有宿痰，內(nèi)蘊日久化熱，痰與熱結(jié)，壅阻于肺。人體新陳代謝是通過臟腑的氣化來實現(xiàn)的。肺氣肅降則腸腑之氣得通，傳化糟粕，實現(xiàn)“大腸傳道之官，變化出焉”的功能。大腸以通為用，肺氣以降為和，二者的“通”和“降”是互相依存、互相因果的。若痰熱壅肺，阻塞氣機，肺失肅降，腑氣不通，則大腸變化失職，可引起大便秘結(jié)。如果單純用治肺的方法可能無法收效，此時若加上治腸通腑的方法，行瀉下通里，逐出大腸之邪，排便、排氣，使腸道內(nèi)氣壓下降，不但對腸道組織和功能恢復有利，并可減輕肺部排泄氣體的負擔，間接地改善肺循環(huán)和肺功能[9]。同樣，在腸系疾病中，運用“肺與大腸相表里”的理論為指導，最為多見的證型是肺氣虧虛。說明在腸系病變中，當肺氣虧虛，無力推動大腸傳導之時，可以加上治肺的方法。大腸屬腑，當以通降為主，大腸的主要生理功能是傳化糟粕。肺與大腸二者以經(jīng)絡相連，以氣相通。肺氣通過呼吸，其氣下降，行氣于大腸，有節(jié)奏地推動糟粕沿大腸管道向下傳導。正如唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》道:“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導?！?/p>

而在證候要素方面，在病位因素中，在運用“肺與大腸相表里”理論的時候，涉及最多的臟腑當然還是肺和腸。從虛實來看，在運用“肺與大腸相表里”理論指導的肺系疾病中，以實證為多見，多為痰和熱，虛證主要涉及到氣虛、陰虛。說明在肺系疾病中，需要用到“肺與大腸相表里”理論，運用治腸的方法時，多以實證為主，若有虛證可能也是痰熱日久、傷及氣陰，應標本同治。而腸系疾病中以虛證為主，主要是氣虛，實證多涉及熱和燥。表明在腸系疾病中需要用到“肺與大腸相表里”理論，運用治肺的方法時多以虛證為主，即便是內(nèi)有熱邪熾盛需要清熱，也要考慮到肺氣虧虛無力推導的因素，施用補肺之法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體觀。

5 結(jié)束語

通過對近30年的文獻分析發(fā)現(xiàn)，肺腸表里相關疾病在癥狀上往往是肺系與腸系癥狀并見，在證型上肺系疾病以痰熱壅肺最為多見，腸系疾病以肺氣虧虛為多見。肺系疾病以實證為多，尤其是痰與熱，而腸系疾病以虛證為多，尤其是氣虛。可以說，肺腸表里相關疾病其證候特征在一定程度上有共同之處。肺與大腸的關系實質(zhì)就是表和里、臟和腑的關系，肺病治腸、腸病治肺、肺腸同治，是其在治療上相互為用的具體體現(xiàn)。

中醫(yī)非常重視“證”的準確性，因為證決定治法，治法決定方藥，方藥決定療效，所以辨證論治的水平關系到臨床療效[10]。今后在研究中，應當開展基于臨床流行病學方法的肺與大腸常見病表里證候的特征分析，進一步揭示肺與大腸生理和病理相關性的科學實質(zhì)，揭示肺病及腸和腸病及肺的證候特征與肺病治腸和腸病治肺的效應規(guī)律，從而闡釋肺與大腸相互影響的內(nèi)在協(xié)調(diào)機制。

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