張弢 張治軍 蔣夢穗 張珺珺

任克水腫(Reinke’s edema)在嗓音疾病中較為常見，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的聲嘶，發(fā)音低沉而單調(diào)。嚴(yán)重任克水腫的治療采用手術(shù)方法，包括微瓣吸引及壓榨[1]、激光[2]、切割器[3]等等，但治療效果并不十分理想。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科于2006年以來在上述方法基礎(chǔ)上，采用聲帶黏膜上皮顯微縫合，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 61例聲帶任克水腫病例為我科住院患者，均為男性，且都有長期吸煙史。其中，縫合組31例，年齡36～67歲，平均54歲，病程2個(gè)月～10年，均為雙側(cè)聲帶發(fā)病，Yonekawa分級[4]：II級(雙側(cè)聲帶前2/3接觸)10例，III級(雙側(cè)聲帶全長接觸)21例，無I級(雙側(cè)聲帶前1/3接觸)病例。未縫合組30例，年齡42～69歲，平均58歲，病程3個(gè)月～12年，雙側(cè)聲帶發(fā)病，Yonekawa分級：II級17例，III級13例，無I級病例。

1.2手術(shù)方法 患者仰臥，麻醉成功后，在顯微鏡下探查任克水腫的邊界，切口與前聯(lián)合至聲帶突的連線相平行，以估計(jì)的正常聲帶邊緣偏外側(cè)的聲帶表面做縱行黏膜切口，長度與任克水腫的前后界等長。用喉息肉鉗夾持黃豆大小的腎上腺素棉球，從聲帶下方自下而上對任克水腫組織進(jìn)行推擠，顯微鏡下可以看到有液體組織從切口溢出，用吸引器從切口盡量吸出液體組織。復(fù)位黏膜上皮，估測并修剪多余上皮組織。注意盡量減少任克間隙的擾動并避免聲帶纖維層及肌層的損傷。

縫合組在上述手術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)行聲帶黏膜上皮縫合：①用喉有齒鉗(杭州好克公司生產(chǎn))夾持5-0合成吸收性縫合線(POLYSORB 5—0，Braided LACTOMER 9-1，Syneture)的針體前1/3部位，針體平面大致為水平位，針頭以合適的角度朝向術(shù)側(cè)聲帶；②沿支撐喉鏡鏡體緩慢進(jìn)入喉腔，線頭尾端露出在鏡體外，以利打結(jié)；③縫合聲帶上皮層切口；④鏡體外打結(jié)后用喉鉗推送至喉腔，適度力量拉緊縫線。根據(jù)情況可縫合1～2針?？p合后可見聲帶黏膜上皮對位良好，聲帶游離緣保持光整(圖1)。其中4例較為嚴(yán)重的雙側(cè)聲帶任克氏水腫患者(Yonekawa分級均為III級)進(jìn)行了雙側(cè)縫合。未縫合組不做縫合。

圖1 術(shù)后第2周喉鏡圖像 (右側(cè)聲帶中部黑色部分為縫線)

術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫治療，嚴(yán)格禁聲2周。術(shù)后1周予以慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg超聲霧化吸入，一日2次。

手術(shù)后第1、2、3、4、8周作間接喉鏡檢查，第12周作動態(tài)喉鏡檢查。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1間接喉鏡檢查 治愈：聲音恢復(fù)正常，發(fā)高、低音均正常，雙側(cè)聲帶表面光滑、珠白色、活動好、閉合佳；顯效：說話聲音恢復(fù)正常，發(fā)高音時(shí)有嘶啞，聲帶表面光滑、色微紅、活動好、閉合佳。有效：聲音略嘶啞，雙側(cè)聲帶表面基本光滑、稍充血腫脹、活動好、閉合時(shí)有小梭形間隙；無效：聲嘶癥狀同術(shù)前，喉鏡下示聲帶仍充血、腫脹[5]。

1.3.2動態(tài)喉鏡檢查 動態(tài)喉鏡下根據(jù)頻閃光不同將聲帶黏膜波分為靜相與慢動相。慢動相波形明顯，較易觀察。根據(jù)慢動相中黏膜波運(yùn)動的快慢分為正常和減弱。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組比較采用卡方檢驗(yàn)，使用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

術(shù)后間接喉鏡下，縫合組總有效率100.00%，高于未縫合組(90.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.445，P<0.05)(表1)。動態(tài)喉鏡下，縫合組慢動相29例(93.55%)正常，2例(6.45%)減弱；而未縫合組22例(73.33%)正常，8例(26.67%)減弱，兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.546，P<0.05)。

表1 間接喉鏡下兩組療效比較(例，%)

注：χ2=9.445，P=0.024(P<0.05)

3 討論

聲帶任克水腫病變位于聲帶上皮下間隙，表現(xiàn)為聲帶魚腹樣腫脹，表面光滑，半透明，顏色與聲帶相同或相近，因重力作用聲帶有時(shí)會出現(xiàn)松弛下垂，閉合無力。Kambic等[6]認(rèn)為任克間隙的界限并不是一成不變，其范圍向前可達(dá)前聯(lián)合處，向后至聲帶突，向上達(dá)喉室底部，向下達(dá)弓形下線。Volic等[7]發(fā)現(xiàn)任克間隙水腫后，其內(nèi)不僅會出現(xiàn)大量不成熟的彈性纖維，而且上皮和間質(zhì)細(xì)胞會呈現(xiàn)較高的代謝活性狀態(tài)，滲出過量的細(xì)胞外基質(zhì)。

Sommer等[8]對術(shù)后一年的聲帶任克水腫患者進(jìn)行語音質(zhì)量評價(jià)，發(fā)現(xiàn)19%的患者語音質(zhì)量未見改善，認(rèn)為應(yīng)對任克水腫手術(shù)治療持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。Dursun等[2]使用CO2激光和冷儀器結(jié)合手術(shù)治療聲帶任克水腫，并認(rèn)為切除多余的聲帶黏膜能降低任克水腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，并能提供更好的語音質(zhì)量，因此可作為包括專業(yè)用嗓患者的一個(gè)手術(shù)選擇。本研究發(fā)現(xiàn)部分腫脹范圍較廣較嚴(yán)重的病例，術(shù)中上皮層切開行微瓣吸引及壓榨后，復(fù)位的黏膜上皮皮瓣殘余較多，而修剪后切緣吻合滿意度會較差，有可能出現(xiàn)下列情況：①上皮層切緣不光整，對合度欠佳；②上皮層修剪過度造成黏膜上皮缺損，纖維層直接暴露；③術(shù)后拔管、咳嗽、發(fā)聲等導(dǎo)致黏膜上皮皮瓣移位。這些都可能導(dǎo)致聲帶黏膜上皮化受阻，上皮修復(fù)期延長，容易出現(xiàn)瘢痕。本研究采用的聲帶黏膜上皮縫合方法，陳文文等[9]在喉裂開手術(shù)中已有所應(yīng)用，在任克水腫手術(shù)中進(jìn)行聲帶黏膜上皮縫合，有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以使聲帶黏膜上皮完全對位吻合；②即使出現(xiàn)上皮缺損，通過縫合可得以彌補(bǔ)；③避免了術(shù)后黏膜上皮皮瓣的移位。這樣能夠使切口盡早愈合，減少瘢痕產(chǎn)生幾率，有利于恢復(fù)良好的發(fā)聲，從而提高手術(shù)的療效。

本研究采用5-0縫合線縫合聲帶黏膜上皮，主要是考慮到5-0縫合線針線一體，針頭大小、弧度適合進(jìn)出喉腔。通過本研究體會到：①縫合時(shí)聲門開放度至關(guān)重要，如果聲門狹窄，可能造成針頭無法進(jìn)入聲門區(qū)而致縫合失?。虎趹?yīng)力求保持術(shù)野清晰，用腎上腺素棉球適時(shí)止血，可使聲帶解剖層次顯露清晰；③顯微鏡下聲帶結(jié)構(gòu)更為清晰，術(shù)者能更清楚地辨識病變及手術(shù)范圍；④操作時(shí)動作需輕柔、精細(xì)，特別是縫合上皮層時(shí)，進(jìn)針、出針時(shí)須按針體弧度逐步旋轉(zhuǎn)拉出，打結(jié)時(shí)忌用力過度等，否則容易造成聲帶黏膜上皮撕裂。

縫合組縫線的及時(shí)脫落有利于減少縫線對黏膜上皮的炎癥、增生反應(yīng)及對對側(cè)聲帶的摩擦刺激。本組病例術(shù)后觀察也發(fā)現(xiàn)縫線對聲帶的影響微乎其微，未出現(xiàn)聲帶瘢痕、肉芽，聲帶黏膜波活動也大致正常。另外，4例雙側(cè)聲帶縫合手術(shù)患者，術(shù)后均未出現(xiàn)聲帶粘連，考慮可能是縫合后創(chuàng)面消失而降低了粘連的風(fēng)險(xiǎn)，但仍建議盡量避開前聯(lián)合部位。

本研究結(jié)果表明：顯微支撐喉鏡下采用聲帶黏膜上皮縫合的方法，能提高聲帶任克水腫手術(shù)效果，其總有效率明顯高于未縫合組，并可減少并發(fā)癥，值得推廣。

4 參考文獻(xiàn)

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3 Honda K, Haji T, Maruyama H.Functional results of Reinke's edema surgery using a microdebrider[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2010,119:32.

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5 謝朝峰,鄭則欽,紀(jì)欽泉,等.喉顯微手術(shù)治療任克水腫48例臨床觀察[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,2:21.

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8 Sommer C,Schultz-Coulon HJ.Long-term results after microlaryngoscopic removal of Reinke’s edema[J].HNO,2007,55:365.

9 陳文文,鄧亞新,童軍,等. 顯微聲帶撕皮和黏膜縫合治療早期喉癌[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2005,19:200.